改良津下缝合法结合术后早期功能锻炼治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤

程杰，王鸿彬，温树正

（1.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微Ⅱ科，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古乌海市人民医院内分泌科，内蒙古 乌海 016000）

改良津下缝合法结合术后早期功能锻炼治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤

程杰1，王鸿彬2，温树正1

（1.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微Ⅱ科，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古乌海市人民医院内分泌科，内蒙古 乌海 016000）

目的 探讨改良津下缝合法结合术后弹性固定治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤的效果。方法 自2015年1月～2017年1月共收治58例74指Ⅱ区指屈肌腱断裂患者，给予改良津下缝合法修复屈肌腱，术后给予Kleinert弹性橡皮筋牵引装置固定，从术后第2天开始主动伸直、被动屈曲，每天二个循环，术后4周去除牵引装置，开始进行主动屈伸练习。结果 术后随访时间为3～6个月，其中63例在术后3月内恢复正常活动度。最后随访按Miller功能评定标准进行评定，优良率为90.5%；按TAM系统评估肌腱的恢复，优良率为93.2%。结论 改良津下缝合法结合Kleinert弹性橡皮筋牵引技术是治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤的有效方法。

肌腱损伤；肌腱粘连；支具

随着患者的要求增高和医学技术的进步，肌腱损伤后的功能越来越被重视。屈肌腱Ⅱ区因其特别的解剖结构，损伤修复后最易发生粘连[1]，减少肌腱损伤术后粘连最有效的方法是早期功能锻炼，这就要求肌腱缝合要能提供较大的抗张强度。津下缝合法因其利用套圈结构可提供较可靠的固定，但最后的打结处为单线结构易发生断裂，改良津下缝合法针对此缺点进行改良。自2015年1月～2017年1月，我们对74指Ⅱ区指屈肌腱断裂患者采用改良津下缝合法结合术后早期功能锻炼，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例74指，男41例，女33例；年龄18～52岁，平均34.7岁。致伤原因：电锯锯伤16指、刀砍伤31指、玻璃割伤27指。伤指指别：示指25指，中指22指，环指18指，小指9指。全部肌腱均给予一期急诊修复。

1.2 手术方法 患肢给予臂丛神经麻醉，打止血带。清创后根据伤口情况适当延长伤口，充分显露肌腱断端，在探查肌腱时尽量少夹捏肌腱断端，用针头固定断端，在轻微张力存在的情况下，用改良津下缝合法缝合断端，缝合后被动伸直患指，使缝线受力均匀并检查肌腱断端有无裂隙形成，不修复腱鞘。

改良津下(Tsuge)缝合法的操作步骤(见图1)：用5-0非吸收套圈缝合线，于距断端1cm处横行进针约2 mm即出针，在此侧断端的缝合方法同津下(Tsuge)缝合法，从断面穿出后穿入另一侧断端，在距肌腱断端0.8 cm处穿出，在附近横行进针约2 mm即出针，再将针由从肌腱断端0.8 cm处穿出的缝线下面绕过形成“+”字形状，在“+”字中心附近进针，在距肌腱断端1 cm处穿出并抽紧打结。另一根缝线的缝合步骤同前。

1.3 术后处理 将肌腱断端缝合及充分止血后，缝合伤口并包扎。术后给予Kleinert弹性橡皮筋牵引装置固定[2]（见图2）。将1-0尼龙线一端穿过甲缘并打结固定，用前臂到指端的背侧石膏固定腕关节屈曲于35°位，掌指关节屈曲于60°～70°位，指节关节于完全伸直位。1-0尼龙线的另一端通过橡皮条固定于腕部绷带上。术后第1日开始指导患者主动伸直及依靠橡皮条被动屈曲功能锻炼，每天缓慢但动作幅度充分锻炼二次，每次锻炼5～10个伸屈周期，2周后每次增加3个伸屈周期至第四周，第四周拆除石膏，开始主动屈曲功能锻炼并逐渐加大锻炼强度[3]。若拆除固定后患者掌指关节或指间关节僵硬可给予他人扶助屈伸关节，使各关节柔软且被动屈伸活动度无受限。

图1 改良津下(Tsuge)缝合法的操作步骤

图2 Kleinert弹性橡皮筋牵引装置

2 结果

术后所有患者都给予随访，时间为3～6个月，平均5个月，创面均Ⅰ期愈合，其中63例在术后3个月内恢复正常的活动度，随访过程中嘱患者多按摩创面瘢痕。随访中患者无肌腱断裂现象发生，最后随访时按Miller系统及TAM系统评价伤指运动功能。

2.1 按Miller系统评价伤指运动功能[4]评定结果为：优45指，良22指，可7指，优良率为90.5%。

2.2 按TAM系统评价伤指运动功能[5]TAM（Total Active Movement，TAM）值为各关节屈曲度之和与各关节伸直受限之和的差，TAM=（MCP+PIP+DIP）-(MCP+PIP+DIP）。评定结果为：优48指，良21指，可5指，优良率为93.2%。

3 讨论

Ⅱ区指屈肌腱位于鞘管内，此区损伤修复效果差，修复后最大的难题是术后粘连，减轻术后粘连的发生要促进肌腱的内源性愈合和抑制外源性愈合[6]，其主要的措施是肌腱断端用能提供较大抗张强度的缝合方法吻合，缝合方法的抗张强度与穿过肌腱断端的缝线数有关，而穿过肌腱断端的缝线数较多，对肌腱损伤就越大，从而不利于肌腱的愈合。套圈缝线穿过肌腱断端一次有二根缝线穿过断面，在穿过断面相同的缝线数的情况下对肌腱的损伤明显减少，从而广泛的应用于临床。

缝线固定肌腱的形式有握式和锁式二种，以津下缝合法为代表的锁式缝合法能提供较大的抗张力，而津下缝合法，因在最后的打结处为单线，使得其抗张强度大打折扣，为此设计出改良津下缝合法，在缝线的打结前给予“+”字加固，从而解决津下缝合法的弊端。

在用改良津下缝合法缝合肌腱时应注意以下几点：①在缝合时尽量将断端清创及减少对断端的二次损伤，肌腱在短缩1 cm以内的缝合对屈伸活动无影响[7]；②缝线打结时肌腱断端的张力要均衡，二根缝线打结时要保持张力一致，以免拉力集中在一根缝线上使得抗张力明显下降；③在缝合创面前应松开止血带充分止血，因手指软组织较少，对血肿吸收较慢，血肿可增加肌腱断端肌腱粘连的机率；④对于腱鞘，不给予缝合但也不给予切除，若缝合腱鞘有加重粘连的可能[8]。

功能锻炼时必须遵医嘱进行，防止依从性差的患者进行不规律的功能锻炼，在缝合术后因肌腱断端的吸收，在术后10天左右肌腱的抗张强度有明显的丢失，恢复较慢[9]，易引起肌腱的断裂。由于每个患者损伤及对疼痛的耐受情况不同,术后功能锻炼在不违背治疗原则的情况下灵活运用。

肌腱缝合术后的石膏固定必须至至前臂中段，以避免腕部的活动增加肌腱断裂的概率，单纯肌腱损伤时的腕关节制动4周，不会引起腕关节的功能障碍[10]。

本研究的不足之处是没有与其他方法作对照性研究，不过结合以往的临床经验和报告，我们认为改良津下缝合法结合术后早期功能锻炼治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤满足屈肌腱在早期功能锻炼的需要，有利于防止肌腱粘连。

[1] 杜传林,李朋,杨广友,等.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及康复治疗的临床观察[J].解放军医学杂志,2014,39(12):1008-1009.

[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2003:182．

[3] 刘长涛,张双月.屈指肌腱损伤术后弹性固定疗效分析[J].创作外科杂志,2016,18（1）:54-55.

[4] Neuhaus V,Wong G,Russo KE,et a1.Dynamic splinting with early motion following zoneⅣ/V and TI to TⅢ extensortendonrepairs[J].JHandSurgAm,2012,37(5):933-937.

[5] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,1(3):130-135.

[6] 韩秀兰,许轶,林科宇,等.手指屈肌腱损伤患者改良Kleinert支具后对手功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(10):783-785.

[7] 潘张军,许云飞,潘磊.Tang法肌腱缝合技术修复指屈肌腱的临床应用[J].中华手外科杂志,2016,32(1):30-31.

[8] 杜冬,庄永青,傅小宽,等.手部屈肌腱损伤的早期显微外科修复[J].中华手外科杂志,2003,19(1):51.

[9] 王振海,程国良,洪焕玉.单线Kessler并连续周边缝合法修复趾深屈肌腱的实验研究[J].中华手外科杂志,2006,22(6):367-369．

[10]周建东,许亚军,糜菁熠,等.Silfversköld缝合法结合术后早期动态伸直治疗Ⅲ、Ⅳ区指伸肌腱损伤.中华手外科杂志,2016,32(1):28-30.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.043