ERAS对青中年胃癌手术治疗近远期疗效的影响分析

叶 松

ERAS对青中年胃癌手术治疗近远期疗效的影响分析

叶 松

目的探讨加速康复外科(ERAS)理念对青中年胃癌手术治疗近远期疗效的影响。方法将85例青中年胃癌患者按入院时间不同随机分为2组，对照组为38例，实验组为47例。对照组接受传统概念下的围手术期处理，而实验组则接受加速康复外科理念下的围手术期处理。记录并观察2组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间及费用以对比分析不同围手术期处理方式的近期疗效；通过电话、门诊复诊、上门回访等方法进行随访，了解2组患者的生存状态及生活质量，采用生活质量核心问卷(QLQ-C30)进行评估，以对比分析不同围手术期处理方式的远期疗效。结果与对照组比较，实验组手术时间及住院时间相对缩短，术中出血量相对减少，住院费用相对降低，术后并发症发生率也相对降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组的3年生存率是47.37%，实验组的3年生存率是68.09%，但差异无统计学意义(χ2=3.383，P=0.066)。与对照组比较，实验组整体健康及生活质量量表评分和功能量表评分相对升高，而症状量表评分和单项测量项目评分相对减低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论加速康复外科的围手术处理不仅可以优化手术过程、减少术后并发症、加快恢复进程，还可提升远期生活质量及生存率，有一定的应用价值。

加速康复外科；青中年胃癌；术后并发症；生活质量；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1511～1514)

我国胃癌的发病率及死亡率呈加速上升趋势，2009年数据统计显示：发病率排名第2，死亡率排名第3，且日趋年轻化[1]。随着医学的不断发展，胃癌的治疗方式也不断刷新，包括腹腔热灌注化疗、同步放化疗、分子靶向治疗和介入治疗等，但手术治疗仍是其主要治疗方式[2]。尽管如此，围手术期处理方式不同，其疗效差异显著。为优化围手术期的处理以提高手术疗效，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)应势而出。本研究拟探讨加速康复外科在围手术期对近远期疗效的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

纳入标准：①临床资料、术前评估及术后病理诊断确诊为胃癌的患者；②属于中青年患者，即年龄在20～60岁范围内；③首次发现胃癌术前未接受任何治疗且接受手术治疗的患者；④依从性良好的患者；⑤家属及患者均签署知情同意书。排除标准：①手术绝对禁忌证者；②已发生远处转移或腹腔转移者；③具有精神病史或家族史者。

1.2 研究对象

选择2012年1月至2014年2月于我院进行诊治的85例青中年胃癌患者作为研究对象，按入院时间不同随机分为2组，对照组为38例，实验组为47例。对照组中男性26例，女性12例；平均年龄(43.23±12.33)岁；肿瘤直径大小(4.12±0.93)cm；病理类型：管状腺癌15例、乳头状腺癌8例、黏液腺癌5例、其他10例；分化程度：低分化 13例，中-高分化25例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)28例、(Ⅲ+Ⅳ)10例。实验组中男性32例，女性15例；平均年龄(45.21±14.26)岁；肿瘤直径大小(3.97±1.03)cm；病理类型：管状腺癌 19例、乳头状腺癌10例、黏液腺癌7例、其他11例；低分化 18例，中-高分化29例；TNM分期：(Ⅰ+Ⅱ)35例、(Ⅲ+Ⅳ)12例。2组患者在性别分布、平均年龄、肿瘤直径大小、病理分型分布、分化程度分布及TNM分期分布等临床资料上差异不明显(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

对照组接受传统概念下的围手术期处理，而实验组则接受加速康复外科理念下的围手术期处理。

传统概念下的围手术期处理：(1)术前：①给予常规术前检查及术前风险评估；②术前禁饮食情况：术前12 h禁食、术前8 h禁水；③胃肠减压：手术当天立即放置鼻胃管；④以腹腔镜手术为主，必要时行开腹手术；⑤术前常规服用口服泻药或灌肠备肠；⑥常规麻醉。(2)术中：①常规进行心电监控；②常规给予输液，未给予特殊控制，以20 ml/(kg×h)开始，2 h后维持在10～12 ml/(kg×h)至手术结束；③常规放置腹腔引流及尿道引流。(3)术后：①术后常规巡视、换药，未给予系统的疼痛处理方式；②饮食控制：常规静脉营养3～5天至肛门排气，拔除鼻胃管逐步给予流质饮食、半流质饮食适量，未给予系统饮食指导；③术后48 h后可考虑拔除导尿管；④术后24～48 h后方可下床活动；⑤无明确的出院标准。

在以上基础上的加速康复外科理念下的围手术期处理：(1)术前：①仔细进行术前评估，制备详细且具备个体化特色的手术方案，以提高术后患者生活质量及远期生存率，同时增加术前宣教内容，重点介绍手术方案及其它治疗方案以便患者更好地配合治疗以促进康复；②对于术前饮食情况，术前12 h禁止自行饮食，但可在术前12 h给予患者800 ml碳水化合物饮品(12.5%)，在术前2～4 h给予患者400 ml同样饮品；③为患者制备合适的麻醉方案及应急方案，中胸段硬膜外阻滞是一种合适的麻醉方式，以抑制应激反应、减少肠麻痹，能更快地苏醒，且肠功能恢复更快；④取消术前常规备肠。(2)术中：①增加对体温的监控，嘱医护人员每隔半个小时感触患者体温，避免低体温对凝血机制和神经内分泌的影响；②有详细的手术警备方案；③控制术中液体及钠盐的输入量，减少围手术期液体过负荷和心肺过负荷，以减少术后并发症。(3)术后：①制备完善的术后镇痛方案，是加速外科康复的核心内容。充分的术后镇痛可减少应激反应，从而减少术后并发症。加速外科康复提倡采用多模式镇痛方案，以NSAIDs类抗炎镇痛药为基础，尽量减少阿片类药物的应用，以避免其所导致的肠麻痹等，从而促进患者早期康复；②系统规范术后营养支持。无证据表明术后禁食是有益的，加速康复外科鼓励胃癌患者术后早期进食，术后 4 h拔除鼻胃管开始补充流质饮食，并逐步变为半流质及固体饮食，回家后仍需注意营养的补充；③估计患者比传统方案更早期活动，麻醉清醒后可立即在床上进行适当活动，于术后8～12 h开始下床活动；④早期拔除导尿管；⑤制定详细出院标准：等术后1周后饮食、肠胃等功能基本恢复正常，且无明显并发症，或并发症等已被控制后可请求出院。

1.4 随访

从患者出院开始，通过电话、门诊复诊、上门回访等方法进行随访，共计3年。第1年每隔3月随访1次，第2年每隔半年随访1次，此后每隔1年随访1次。

1.5 观察指标

记录并观察2组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间及费用以对比分析不同围手术期处理方式的近期疗效；随访了解2组患者的生存状态及生活质量[采用生活质量核心问卷(QLQ-C30)]以对比分析不同围手术期处理方式的远期疗效。

1.6 评判标准

生活质量核心问卷(QLQ-C30)[3]是由欧洲癌症研究和治疗组织(european organizafion for research and treatment of cancer,EORTC)专门为癌症制定的问卷。该问卷共30个条目，包括1个整体健康和生活质量量表、5个功能量表(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能)、3个症状量表(疲乏、疼痛、恶心呕吐)和6个单项测量项目(呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济影响)。整体健康、生活质量量表及功能量表得分越高，说明患者功能状态越好；而症状量表和单项测量项目得分越高，则提示症状越重。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者的近期疗效比较

与对照组比较，实验组手术时间及住院时间相对缩短，术中出血量相对减少，住院费用相对降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、住院时间及费用的比较

2.2 2组术后并发症比较

对照组并发症总发生率为57.89%(22/38)，实验组为25.53%(12/47)，2组差异有统计学意义(χ2=9.169，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症的比较(例，%)

2.3 2组患者远期疗效比较

对照组的3年生存率是47.37%，实验组的3年生存率是68.09%，与对照组比较，实验组生存情况相对更好，但差异无统计学意义(χ2=3.383，P=0.066)。与对照组比较，实验组整体健康及生活质量量表评分和功能量表评分相对升高，而症状量表评分和单项测量项目评分相对减低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后生活质量的比较

3 讨论

任何外科手术方式，即使是微创手术，对患者来说，也是一个较大的外来刺激，会激活患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使患者在术前、术中及术后均产生一系列应激反应，影响患者的康复[4]。而加速康复外科是建立在外科医生、麻醉医生和医护人员等多学科共同合作的基础上，旨在最低限度地降低患者围手术期的应激反应，以促进患者康复[5]。与传统理念比较，加速康复外科的争议主要在以下几个方面：①术前是否常规清洁肠道；②术前禁饮食的具体情况；③术前是否常规放置鼻胃管；④是否关注麻醉，以制定个体化麻醉方案；⑤术中是否有限制液体输入及患者体温关注；⑥术后早期饮食、活动的具体情况等[6-7]。本研究则采用前瞻性随机对照研究，拟对以上情况的具体实施效果进行探讨。

本研究发现与传统围手术期处理比较，加速康复外科处理取得了不错的疗效：与对照组比较，实验组手术时间及住院时间相对缩短，术中出血量相对减少，住院费用相对降低，术后并发症发生率也相对降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。这说明加速康复外科在促进患者康复上效果显著，且并未给患者带来不利健康的事件，而是降低了其术后并发症的出现，这与王公平[8]和Bruna Esteban M等[9]的研究结果高度一致，再次证实了加速康复外科的安全性及有效性。远期疗效：实验组的3年生存率是68.09%略高于对照组(47.37%)，但差异无统计学意义(χ2=3.383，P=0.066)，这可能是因为样本量不足或者存在地域差异，但加速康复外科在改善患者预后方面的潜力已体现出来，可加大样本量进行研究。此外，与对照组比较，实验组术后生活质量大大改善：整体健康及生活质量量表评分和功能量表评分相对升高，而症状量表评分和单项测量项目评分相对减低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。这与王东升等[10]的结果部分一致。总的来说，加速康复外科的远期疗效研究不多，待各位学者继续探索。

综上，加速康复外科的围手术处理不仅可以优化手术过程、减少术后并发症、加快恢复进程，还可提升远期生活质量及生存率，有一定的应用价值。

[1] 季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾〔J〕.中国肿瘤临床,2013,40(22):1345-1351.

[2] 吕潇童.进展期胃癌的治疗进展〔J〕.医学综述,2013,19(19):3513-3515.

[3] 李 琴,雷 勇,曹晓明,等.深部热疗联合腹腔热灌注化疗治疗卵巢上皮癌腹腔转移的疗效及对生活质量的影响〔J〕.实用癌症杂志,2016,31(5):814-816.

[4] 季加孚,布召德.胃肠肿瘤的微创外科与快速康复外科〔J〕.外科理论与实践,2007,12(6):519-521.

[5] 廖信芳,李 柱,杨清水,等.快速康复外科对腹腔镜辅助远端胃癌根治术的应激影响〔J〕.南昌大学学报(医学版),2016,56(2):49-52.

[6] Ljungqvist O.ERAS--enhanced recovery after surgery:moving evidence-based perioperative care to practice〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(5):559-566.

[7] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)〔J〕.中华消化外科杂志,2016,15(6):527-533.

[8] 王公平,杨言通,周 博,等.快速康复外科理念应用于胃癌患者围手术期的前瞻性随机对照研究〔J〕.中华胃肠外科杂志,2014,17(5):489-491.

[9] Bruna Esteban M,Vorwald P,Ortega Lucea S,et al.Enhanced recovery after surgery in gastric resections〔J〕.Cir Esp,2017,95(2):73-82.

[10] 王东升,周岩冰,孔 营,等.加速康复外科对胃癌患者免疫功能及临床结局的影响〔J〕.中华普通外科杂志,2009,24(7):554-557.

(编辑：甘艳)

EffectofERASonShort-termandLong-termEfficacyofSurgicalTreatmentforYoungandMiddle-agedPatientswithGastricCancer

YESong.

ShuyangPeople'sHospital,Shuyang,223600

ObjectiveTo explore the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS)on short-term and long-term efficacy of surgical treatment for young and middle-aged patients with gastric cancer.Methods85 young and middle-aged patients with gastric cancer were randomly divided into 2 groups according to the time of admission,the control group was 38,and the experimental group was 47.The control group

the traditional perioperative management,while the experimental group received accelerated rehabilitation surgery in the perioperative management.Operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,length of stay and cost of the 2 groups were recorded and compared;all patients were followed up by telephone,outpatient visits,home visits and other methods to understand and compare the survival and quality of life(QLQ-C30) in the 2 groups.ResultsCompared with the control group,the operation time,hospitalization time,the intraoperative blood,the hospitalization expenses and the incidence of postoperative complications in the experimental group were lower,the differences were statistically significant (P<0.05).3-year survival rate of the control group was 47.37%,but the survival rate of the experimental group was 68.09%,it was obvious that the survival rate of the experimental group was higher than that of the control group,but the difference was not statistically significant (χ2=3.383,P=0.066).Compared with the control group,the overall health and quality of life score and function score were more increased in the experimental group,and the symptom scale and single measurement score were more decreased,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionERAS can optimize the operation process,reduce postoperative complications,speed up the recovery process, and can improve the quality of life and survival rate.

Enhanced recovery after surgery(ERAS);Young and middle-aged gastric cancer;Postoperative complications;Quality life;Survival rate

223600 江苏省沭阳人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.034

R735.2

A

1001-5930(2017)09-1511-04

2017-04-07

2017-05-23)