3种邻位皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损的疗效分析

曲昌锋，汪 崇，杨 建，李德新，王有为

(大连市中心医院 口腔颌面外科，辽宁 大连 116033)

曲昌锋(1979-)，男，副主任医师。E-mail: lingfeng887463@sina.com

论著

10.11724/jdmu.2017.05.09

3种邻位皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损的疗效分析

曲昌锋，汪 崇，杨 建，李德新，王有为

(大连市中心医院 口腔颌面外科，辽宁 大连 116033)

目的比较评价3种邻位皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损的临床应用效果。方法收集35例头面部肿瘤切除术后皮肤缺损患者，分别采用菱形皮瓣(15例)、双侧推进皮瓣(8例)和A-T皮瓣(12例)进行修复，并比较评价其临床效果。结果术后所有皮瓣均成活，无感染坏死，创口一期愈合。术后随访1～2年，所有病例均未发现颈部转移和局部复发。2例患者术后出现抬头纹消失面瘫体征，菱形皮瓣中有2例患者术后眼部略有牵拉变形。菱形皮瓣在瘢痕平整度方面要明显优于双侧推进皮瓣和A-T皮瓣，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论邻位皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损，患者功能和外形恢复较好，是头面部缺损修复重建的理想选择。3种皮瓣各有优缺点，术中需根据实际情况灵活选用。

邻位皮瓣；修复；皮肤缺损；肿瘤

头面部肿瘤的治疗一方面需要考虑手术切除的彻底性，另一方面，还应对患者面部修复后容貌问题进行充分考虑。对于头面部较大的皮肤缺损，如果强行拉拢缝合可能会导致面部重要器官如眼、鼻或口腔移位而严重影响美观。本研究应用邻位皮瓣修复头面部肿瘤术后皮肤缺损35例，术后随访1～2年，外形和功能满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年7月至2016年12月大连市中心医院口腔颌面外科收治头面部肿瘤患者35例。其中男19例，女16例；年龄38～64岁，平均53岁。脂溢性角化病11例，角化棘皮瘤2例，基底细胞癌12例，鳞状细胞癌9例，隆突型纤维肉瘤1例。病变部位：额部8例，颞部7例，面颊部6例，颧部8例，唇部6例。皮损直径1.5～4.5 cm，平均3 cm。其中应用双侧推进皮瓣修复8例，菱形皮瓣15例，A-T皮瓣12例。具体修复方法及缺损部位临床资料见表1。

表1 颌面部缺损部位及修复方法临床资料

1.2 手术方法

根据患者具体情况采取全身麻醉或局部麻醉。良性肿瘤切除范围距肿瘤边缘0.5～1 cm，恶性肿瘤切除范围距肿瘤边缘1～2 cm。切除深度一般切至浅筋膜层，应超越肿瘤侵犯的层次至正常组织。术中均进行快速冰冻切片检查，判断肿瘤切除是否彻底。根据切除后形成的皮肤缺损大小和部位设计皮瓣，其中双侧推进皮瓣修复额部及唇部缺损，菱形皮瓣修复额部、面颊部和颧部缺损，A-T皮瓣修复颞部、面颊部和唇部。

1.3 评价指标及标准

评价术后有无复发及转移、有无皮瓣坏死、有无面瘫体征以及有无组织器官牵拉变形。关于瘢痕的评价采用国际推荐的OSAS瘢痕评价量表[1]，由两位观察者对3种皮瓣术后1年的瘢痕情况进行评估，分别从瘢痕颜色、平整度、弹性程度及瘢痕宽度四个方面对瘢痕的整体情况进行评估打分。0分代表瘢痕颜色淡、平坦、质地软、接近周围正常皮肤，瘢痕为成熟稳定瘢痕；1分代表瘢痕颜色粉红、略凸出或凹陷、质地略硬、与周围皮肤有差别，瘢痕为轻度增生；2分代表瘢痕颜色发红、凸出皮肤表面、质地硬、与周围皮肤有明显差别，瘢痕为增生性瘢痕。瘢痕的宽度用实际测量值(mm)进行表示。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计分析软件，应用t检验比较3组之间的得分情况，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

术中冰冻切缘均为阴性。术后所有皮瓣均成活，无感染坏死，创口一期愈合。2例患者术后出现抬头纹消失面瘫体征，分别为双侧推进皮瓣修复额部缺损1例，A-T皮瓣修复颞部缺损1例，术中冰冻及术后病理均为鳞状细胞癌，随访半年以上仍未恢复。2例患者术后眼部略有牵拉变形，与健侧相比，患侧眼部向外下方移位1～2 mm，均为菱形皮瓣修复颧部缺损，随访半年以上，眼部牵拉变形逐渐减轻，双侧基本对称，患者对外形满意。术后随访1～2年，所有病例均未发现颈部转移和局部复发。3种皮瓣术后瘢痕在颜色、弹性和宽度方面无明显统计学差异(P>0.05)，但菱形皮瓣在瘢痕平整度方面要明显优于双侧推进皮瓣和A-T皮瓣，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。3种修复方法见图1～6。

表2 瘢痕评估量表结果

1)与应用双侧推进皮瓣和A-T皮瓣组比较，P<0.05

图1 双侧推进皮瓣修复额部皮肤缺损(术前) Fig 1 Reconstruction of skin defect in the frontal part by H flap (pre-operation)

图2 双侧推进皮瓣修复额部皮肤缺损(术中)Fig 2 Reconstruction of skin defect in the frontal part by H flap (during operation)

图3 A-T皮瓣修复颞部皮肤缺损(术前)Fig 3 Reconstruction of skin defect in the tempus by A-T flap (pre-operation)

图4 A-T皮瓣修复颞部皮肤缺损(术中)Fig 4 Reconstruction of skin defect in the tempus by A-T flap (during operation)

图5 菱形皮瓣修复颊部皮肤缺损(术前)Fig 5 Reconstruction of facial skin defect by the rhomboid flap (pre-operation)

图6 菱形皮瓣修复颊部皮肤缺损(术中)Fig 6 Reconstruction of facial skin defect by the rhomboid flap (during operation)

3 讨 论

头面部长期暴露在外，易受诸多不良因素的刺激，是皮肤肿瘤的好发部位，且随年龄的增大发病率逐渐增高[2]。手术应保证肿瘤完全切除为第1位，特别是恶性肿瘤应有足够的安全缘和深度，切除范围距肿瘤边缘一般为1～2 cm，切除深度应超越肿瘤侵犯的层次至正常组织。术中快速冰冻是必须的，以确保切缘阴性[3]。

因头面部组织器官集中，轻微的牵拉就会引起组织器官移位、变形，带来不同程度的美学问题。面部手术医患共同的目的是皮损彻底切除修复后，不引起面部容貌的改变。位于重要器官附近的皮肤缺损如强行拉拢缝合可能会导致组织器官变形。本组病例肿瘤切除后，缺损皮肤均采用邻位皮瓣修复，皮瓣选择根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位原则采用不同方法。

邻位皮瓣因色泽、厚度和柔软度与需要修复的受区相似，最适用于头面部暴露部位。在应用时应充分考虑以下特点：面部血供丰富，长宽比例有时可达3∶1，并无血运障碍发生；皮瓣尽量按血管走行方向设计，蒂部位于血管的近心端；皮瓣一般应比创面大15%～20%，防止皮瓣转移后因张力过大而影响血运[4]。

双侧推进皮瓣是在缺损的两侧各做一个推进皮瓣，由于缝合后切口线呈H形，也称之为H形皮瓣。此皮瓣适用于额部、上唇、颈后部等处的皮肤缺损，由于皮瓣牵拉缝合后可能会导致器官变形，因此不适用于邻近眼、鼻、口角等部位的缺损。皮瓣的长轴应尽量设计在面部自然皱褶，如鼻唇沟、颞部发际线、鬓角线及抬头纹线等处，这样可以使切口瘢痕尽量隐蔽。但在皮瓣三点汇合处仍会形成较明显手术瘢痕，另外此皮瓣辅助切口多，剥离范围大，因此在使用之前应当考虑是否有其他皮瓣可以代替[4]。

A-T皮瓣也是一种双侧推进皮瓣，常用于修复三角形的皮肤缺损。特别适用于发际、鼻唇沟和唇红缘等处的缺损，因为可以把T的底边设计在这些交界线处，形成瘢痕不明显，取得很好的美容效果。其缺点是遗留T字形瘢痕，两个相互垂直的瘢痕很难做到都与皮纹一致，不易隐藏，皮瓣中央的三点汇合处也易形成明显瘢痕[5]。

菱形皮瓣利用缺损邻近处的皮肤，采用旋转和推进相结合的方式直接覆盖缺损区，属于一种易位皮瓣，可用于身体各部位，常用于面部外侧缘，前额部、颏部和颏下区等处缺损的修复，有时用于鼻侧部也有很好的效果。菱形皮瓣缝合时应先关闭继发缺损，这样有利于皮瓣向原发缺损处移动。菱形皮瓣较上述另外两种皮瓣术后瘢痕更不明显，但皮瓣在转移缝合过程中可能也会对重要组织器官产生牵拉移位[6]。本组病例中有2例患者术后眼部略有牵拉变形，向外下方移位。但随着时间的延长，组织存在一定程度的弹性恢复，牵拉变形有一定程度的减轻或消失。

本研究证明，3种皮瓣各有优缺点。菱形皮瓣较另外两种皮瓣术后瘢痕更不明显，主要体现在瘢痕平整度方面更有优势，菱形皮瓣瘢痕更为平整，而A-T皮瓣和双侧推进皮瓣在三点汇合处和与皮纹不一致处会形成较为明显的瘢痕。但菱形皮瓣更易对重要组织器官产生牵拉移位。另外本组病例中有2例术后出现抬头纹消失面瘫体征，术后病理及术中冰冻均证实为鳞状细胞癌，为保留肿瘤切除彻底性，神经损伤在所难免。

综上所述，在彻底切除头面部良恶性肿瘤的同时，应用邻位皮瓣通过旋转推进修复切除后的皮肤缺损，术后美容效果较好，患者容易接受。但3种皮瓣各有优缺点，术中需根据实际情况灵活选用。

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Efficacyanalysisofthreeadjacentskinflapsinrepairingpostoperativeskindefectafterheadandfacialtumorresection

QU Changfeng, WANG Chong, YANG Jian, LI Dexin, WANG Youwei

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,DalianCentralHospital,Dalian116033,China)

ObjectiveTo compare and evaluate the clinical effect of three adjacent skin flaps in repairing postoperative skin defect caused after head and facial tumor resection.MethodsA consecutive series of 35 patients, in whom the rhomboid flap(n=15), H flap(n=8) and A-T flap(n=12) reconstruction were performed, was reviewed retrospectively, and the results were studied.ResultsIn most patients, the results were satisfactory with excellent cosmetics and function. There were no complications such as infection and necrosis and no recurrence and metastasis in all cases. Two patients had the injury of frontal branch of facial nerve and two had the eye deformation. The scar in the rhomboid flap group had smoother surface as compared with the H flap and A-T flap groups and the statistical difference was significant (P<0.05).ConclusionThe adjacent skin flap has the characteristics of excellent cosmetics and function, making it an excellent choice of reconstruction of head and facial skin defect. There are different distinguishing features in the above-mentioned flaps and we should apply according to the actual situation.

adjacent skin flap; reconstruction; skin defect; tumor

R782.2

A

1671-7295(2017)05-0457-04

曲昌锋，汪崇，杨建，等.3种邻位皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损的疗效分析[J].大连医科大学学报，2017,39(5)：457-460.

2017-05-02；

2017-09-14)