PDCA循环管理对规范Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的效果分析Δ

洪晓冰，余泽林，周燕琼，张耀峰，符红波

(汕头大学医学院第二附属医院药学部，广东 汕头 515041)

PDCA循环管理对规范Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的效果分析Δ

洪晓冰*，余泽林，周燕琼，张耀峰，符红波

(汕头大学医学院第二附属医院药学部，广东 汕头 515041)

目的：探讨策划-实施-检查-改进(plan-do-check action cycle，PDCA)循环管理在规范汕头大学医学院第二附属医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物中的作用。方法：将1 200份病历按PDCA循环管理实施时间分为干预前(2015年1—6月)和干预后(2016年1—6月)各600份。其中，干预前预防性应用抗菌药物病历221份，干预后为154份，分析PDCA循环管理对规范Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的效果。结果：干预前，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率为36.83%(221/600)、预防性应用抗菌药物品种选择适宜率为29.86%(66/221)、预防性联合用药率为7.24%(16/221)、预防性给药时间合理率为40.27%(89/221)、24 h停药率为11.31%(25/221)，干预后分别为25.67%(154/600)、59.09%(91/154)、3.25%(5/154)、73.38%(113/154)、38.31%(59/154)，干预前后的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：实施PDCA循环管理后，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性明显提高，但仍存在不合理现象，需进一步干预。

策划-实施-检查-改进； Ⅰ类切口手术； 预防性用药； 抗菌药物

抗菌药物被广泛用于外科手术中，且常为预防性用药，应用不合理则可能导致患者体内菌群失调及细菌耐药[1]。自2011年全国开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，汕头大学医学院第二附属医院(以下简称“我院”)持续开展了针对Ⅰ类切口手术(重点针对乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝手术和心脏介入术4类，约占我院Ⅰ类切口手术的50%)抗菌药物合理应用的专项点评，取得了一定成效，但仍存在一定问题[2-3]。现探讨策划-实施-检查-改进(plan-do-check action cycle， PDCA)循环管理在规范Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物中的作用，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源

按系统抽样法随机抽取医院信息系统中的Ⅰ类切口手术出院病历1 200份，按PDCA循环管理法实施的时间分为干预前(2015年1—6月)和干预后(2016年1—6月)各600份。干预前，男性患者324例，女性患者272例，平均年龄35.82岁；骨科手术132例、甲状腺手术85例、乳腺手术66例、腹股沟疝手术141例、肿物切除手术79例、其他手术97例。干预后，男性患者345例，女性患者255例，平均年龄39.82岁；骨科手术158例、甲状腺手术60例、乳腺手术56例、腹股沟疝手术140例、肿物切除手术86例、其他手术100例。干预前后患者的一般资料相似，具有可比性。其中，干预前围术期预防性应用抗菌药物病历221份，干预后154份。

1.2方法

PDCA循环管理：(1)P，对病历内容如患者年龄、过敏史、主要诊断、手术名称、手术持续时间、给药时间、抗菌药物名称及剂型、给药途径、用法与用量、用药起止时间等进行点评与分析，点评标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版，以下简称《指导原则》)[4]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5]《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[6]等，见表1；依照《医院处方点评管理规范(试行)》将不合理类型分为选用药物品种不当、给药时间不当、预防性用药疗程过长、无指征联合用药等，再对不合理类型进行细分，寻找主要原因，见图1；根据《指导原则》的相关规定制订计划和目标。(2)D，根据国家相关规定，结合医院情况制订我院《围术期预防性使用抗菌药物管理规定》《抗菌药物临床应用奖惩规定(试行)》，督促各临床科室认真学习并遵照执行。由临床药师根据评定标准，制订Ⅰ类切口手术预防用药专项点评工作表，每月随机抽取100份出院病历进行点评。由药学部组织全院医务人员学习《围术期预防性使用抗菌药物管理规定》《指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》等；将监控重点放在预防性应用抗菌药物情况较多的科室，如骨科、神经外科等，临床药师不定期到重点科室，采用口头交流沟通、专题讲课、病例讨论等形式对抗菌药物新知识、药效学、药动学、细菌耐药机制等进行培训，组织考核，解除医师顾虑、提高其合理用药意识；针对用药不合理病历，由临床药师发放反馈单至临床医师并与之沟通、分析；将不合理病历进行院内网公示、通报，与奖惩措施挂钩；对屡次出现或严重不合理使用抗菌药物的医师，提出警告，并按医院规定由相关部门进行诫勉谈话。(3)C，临床药师每月检查分析病历，确保执行到位，总结存在的主要问题，以1个月为1个周期，持续跟踪检查；医院处方点评专家组对经医院处方点评工作小组初评的疑难或有争议的病历进行评议和讨论；通过6个月的跟踪监测，持续改进，计算合理率，检查是否达到计划的目标值(预防用药比例≤30%)。(4)A，统计不合理病历，反馈评价结果至科室，在巩固成效的同时，将未解决的问题纳入下一个PDCA循环，继续有针对性地整改；进行6个月、1年的情况总结，达到持续性改进的目的。Ⅰ类切口手术给药时间合理率=Ⅰ类切口手术前0.5～1.0 h内给药病历数/同期Ⅰ类切口手术预防性用药总病历数×100%；Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种选择适宜率=Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种选择符合指南的病历数/同期Ⅰ类切口手术预防性用药总病历数×100%。

表1 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的点评标准Tab 1 Criteria of comments on prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

1.3统计学方法

2 结果

2.1干预前后预防性应用抗菌药物情况

干预前，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为36.83%(221/600)，干预后为25.67%(154/600)，差异有统计学意义(χ2=17.41，P<0.05)。表明应用PDCA循环管理降低了我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率。腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺手术和经血管途径介入诊断手术患者基本不预防性应用抗菌药物。

2.2干预前后预防性应用抗菌药物的品种分布

干预前，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物品种选择适宜率为29.86%，干预后为59.09%，差异有统计学意义(χ2=31.85，P<0.05)，使用头孢替安、头孢曲松、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、哌拉西林钠/美洛西林钠舒巴坦钠的病历明显减少，抗菌药物品种的选择趋于合理，见表2。

2.3干预前后预防性联合用药情况

干预前，预防性联合用药率为7.24%(16/221)，干预后降为3.25%(5/154)，干预前后的差异有统计学意义(χ2=2.74，P<0.05)。表明抗菌药物的应用趋于合理，但仍未达到标准。

2.4干预前后预防性给药时间分布

干预前，Ⅰ类切口手术预防性给药时间合理率为40.27%，干预后升至73.38%，干预前后的差异有统计学意义(χ2=40.03，P<0.05)，见表3。

2.5干预前后预防性用药疗程分布

图1 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的主要不合理原因分布图Fig 1 Distribution of main reasons for irrational prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

表2 干预前后我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种分布[例次数(%)]Tab 2 Distribution of categories of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations [cases (%)]

表3 干预前后我院 Ⅰ 类切口手术预防性给药时间分布[份(%)]Tab 3 Distribution of administration time for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[cases (%)]

干预前，24 h停药率为11.31%，干预后升至38.31%，干预前后的差异有统计学意义(χ2=24.92，P<0.05)，见表4。

表4 干预前后我院 Ⅰ 类切口手术预防性用药疗程分布[份(%)]Tab 4 Distribution of treatment course of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[(cases(%)]

3 讨论

PDCA循环管理作为有效的管理方法，已被广泛用于医院管理的各个方面。卫生部在2011年三级综合医院评审标准实施细则中引入了PDCA循环管理，要求通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，对各项医疗质量和安全管理进行持续改进[7]。调查结果显示，该管理方法在控制医院Ⅰ类切口手术抗菌药物的品种选择、用法与用量、给药途径及抗菌药物超时限、超剂量、超范围使用等方面成效显著[8-9]。

3.1预防性应用抗菌药物的品种选择

Ⅰ类切口手术通常不预防性应用抗菌药物，但当患者有用药指征时则需根据致病菌选择合适的药物。Ⅰ类切口手术切口感染的最常见致病菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，故应选择对革兰阳性球菌有较强抗菌作用的第1、2代头孢菌素，有循证医学证据的药品为头孢唑林及头孢呋辛。本调结果显示，干预前，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的种类较多，部分医师未从病原学及药物抗菌谱角度分析，用药随意性较大，部分病历中甚至应用了广谱抗菌药物β-内酰胺酶抑制剂；7份病历应用了头孢曲松，其原因可能为当时最新的《指导原则》尚未出台，而《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5]中推荐颅脑手术、人工植入物的骨科手术等Ⅰ类切口手术可预防性应用头孢曲松。由表1、4可见，干预后，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率明显降低，且每个月预防性用药合理率均明显高于干预前各月。表明PDCA循环管理可提高Ⅰ类切口手术预防性用药的合理率，也提示开展PDCA循环管理后，临床医师通过参与学习和培训，掌握了关于抗菌药物的相关知识及最新动态，故抗菌药物不合理应用情况明显减少。

3.2预防性给药时间的选择

调查结果显示，与术前<0.5 h及术前1～2 h给药相比，术前0.5～1.0 h预防性给予抗菌药物预防感染的效果更显著[10]。术前0.5～2.0 h或麻醉诱导前预防性应用抗菌药物，可使手术切口暴露时局部组织中达到有效血药浓度[8]。本调查中，干预前，我院Ⅰ类切口手术预防性给药时间合理率仅40.27%，虽然干预后升至73.38%，但仍达未达到卫计委要求的100%。可能原因：(1)医师在术前1 d开具抗菌药物，但未注明给药时间；(2)部分医师无法预估手术时长，故在术后追加用药。术后应用抗菌药物的目的为将手术部位残留的、已经定植的致病菌灭活，防止其繁殖和扩散。但研究结果显示，术后长期使用抗菌药物并不能降低术后伤口感染发生率，反而会增加细菌耐药，造成医疗资源的浪费[11-13]。

3.3预防性用药疗程的选择

Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌物的时间不应>24 h。但本调查中，干预前，部分Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的时间>72 h，干预后，此类情况明显减少，但预防性用药疗程为24～<48 h的病历反而增加。分析其原因为：骨外科、神经外科为我院重点科室，骨科手术及神经外科手术多涉及重要脏器、异物植入及手术时间较长，术后切口感染为常见并发症之一，也是导致手术失败的重要因素，故普遍存在预防性用药疗程延长的情况[14]。2011年卫生部出台了相关规范，明确规定膝关节骨关节炎、胫骨平台骨折等涉及内植入物手术的临床路径，术后可预防性应用抗菌药物至第3—4日。但以上规范在术后用药疗程方面与《指导原则》存在分歧，给临床用药和点评工作带来了一定影响。因此，临床应避免“一刀切”，建议依据相关指南，结合临床实际情况(如手术部位是否涉及重要脏器、是否有内植入物、术后复查白细胞计数及中性粒细胞百分比是否升高等)，判断是否应预防性应用抗菌药物，以降低高风险手术切口感染率，减少细菌耐药[15]。

总之，实施PDCA循环管理后，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物趋于合理。但仍存在一定问题，建议继续巩固成效，将未解决的问题进入下一个PDCA循环，达到持续改进目的，促进临床合理用药。

[1]王飞，张秀月，万书，等.Ⅰ类切口手术部位感染与围术期预防性抗菌药物应用研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24(10)：2411-2413.

[2]林孟娴，蚁爱莲，符红波，等.临床药师参与干预经皮冠状动脉介入术围手术期合理应用抗菌药物成效分析[J].中国药物与临床，2015，15(8)：1074-1076.

[3]林孟娴，周燕琼，蔡聪艺，等.临床药师干预抗菌药物不合理应用分析[J].中国药师，2013，16(1)：118-120.

[4]国家卫生计生委，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-08-27.

[5]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[6]国家卫生计生委，国家中医药管理局.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医发〔2015〕42号.2015-07-24.

[7]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].卫医管发〔2011〕148号.2011-11-25.

[8]黄琪，王建军，刘海玲，等.PDCA循环在规范 Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，12(5)：356-359.

[9]边原,肖洪涛,杨勇,等.PDCA循环干预Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物成效初探[J].实用药物与临床,2014，17(11)：1409-1413.

[10] 张萃鳌，任雪松，王亚新，等.PDCA循环管理联合根本原因分析法在Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用中的应用[J].中国药房，2015，26(17)：2420-2422.

[11] Weber WP，Marti WR，Zwahlen M，et al.The timing of surgical antimicrobial prophylaxis[J].Ann Surg，2008，247(6)：918-926.

[12] Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections： should it be prolonged or just perioperative and efficac-ious?[J].Minerva Anestesiologica，2010，76(6)：389-391.

[13] 吴慈景，陈声荣，南爱珍，等.围术期Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用干预研究[J].中国药物与临床，2014，14(2)：188-191.

[14] 叶秀娜.围术期抗菌药物应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(22)：20-22.

[15] 王玉，薛苏冬，张茜，等.干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物对比分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(2)：178-181.

AnalysisonEffectofPDCACycleManagementintheStandardizationofProphylacticApplicationofAntibioticsinPerioperativePeriodofTypeⅠIncisionOperationsΔ

HONG Xiaobing, YU Zelin, ZHOU Yanqiong, ZHANG Yaofeng, FU Hongbo

(Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of plan-do-check-action (PDCA) cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College (hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 1200 pieces of medical history were divided into before intervention (Jan.-Jun. 2015) and after intervention(Jan.-Jun. 2016) according to the implementary time of PDCA cycle management, with 600 pieces in each. Of the each 600 cases, there were 221 pieces of prophylactic application of antibiotics before intervention, and 154 pieces after intervention, the effect of PDCA cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations was analyzed. RESULTS: Before intervention, the rate of prophylactic application of antibiotics in type Ⅰ incision operations was 36.83% (221/600), the rational rate of categories selection of prophylactic application of antibiotics was 29.86% (66/221), the drug combination rate was 7.24% (16/221), the rational rate of drug administration time was 40.27% (89/221) and the 24 h withdraw rate was 11.31% (25/221), and the data after intervention were respectively 25.67% (154/600), 59.09% (91/154), 3.25% (5/154), 73.38% (113/154) and 38.31% (59/154), the differences were statistically significant (P<0.05). CONCLUSIONS: After the implementation of PDCA cycle management, the rationality of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in our hospital has been improved significantly, however, there are still irrational drug application needs further intervention.

Plan-do-check-action cycle; Type Ⅰ incision; Prophylactic drug application; Antibiotics

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1271-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.042

广东省汕头市医疗科技计划项目(No.汕府科〔2015〕123号)

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：xiaobinghong@126.com

2017-04-07)