拉莫三嗪治疗癫痫的有效性、安全性及HPLC法对拉莫三嗪药代动力学、血药水平的分析

，， ，，

拉莫三嗪治疗癫痫的有效性、安全性及HPLC法对拉莫三嗪药代动力学、血药水平的分析

陈雪峰，杨志远，范燕，林建锋，易仕青

目的分析拉莫三嗪(LTG)治疗癫痫病人的有效性、安全性及高效液相色谱法(HPLC)法对LTG药代动力学、血药水平的分析。方法收集2015年6月—2016年6月来我院就诊且符合纳入标准的癫痫病人70例，分析LTG的临床疗效、安全性及其血药水平与药代动力学关系。结果LTG与内标物质的出峰时间分别为6.91 min和5.70 min，显示样品分离度良好，表明空白血浆中杂质对苯巴比妥与内标物质的定量检测无影响。通过其计算的药代动力学参数，可看到LTG血药水平在tmax=(2.01±0.42) h左右达到ρmax =(12.59±1.58) μg/mL。病人每日服用LTG剂量越大，其对应高血药水平范围例数就越多，表明体内LTG血药水平与剂量间存在较大相关性(F=72.24，P=0.000 0)。同时服用LTG剂量60 mg/d～200 mg/d，LTG有效血药水平例数较多(86.04%)。LTG对4种类型癫痫病人控制率与有效率均较高，总体应答数为64例，应答率为91.43%(χ2=5.395 3，P=0.249 1)。LTG血药水平在<1 μg/mL，1 μg/mL～10 μg/mL及>10 μg/mL区域，全面性与部分性发作癫痫病人有效率分别为80.00 %，91.48 %与 84.62 %(χ2=2.213 1，P=0.330 7)，表明LTG血药水平在1 μg/mL～10 μg/mL治疗癫痫临床疗效突出。在服药8周内70例病人出现不良反应有8例，但症状较轻微，总不良反应发生率为11.42 %。结论采用LTG治疗癫痫病人疗效突出，合理的给药剂量可降低不良反应与毒副作用。HPLC法检测LTG血药水平具有高灵敏、简便经济的特点，通过准确观察其药代动力学变化，为病人提高个性化治疗方案，可提高疗效、安全性。

癫痫；拉莫三嗪； HPLC法；药代动力学；血药水平

癫痫是临床常见的慢性神经系统疾病，严重影响病人的生活质量。据WHO调查，我国约有900万癫痫病人，且每年约70万新增病人，终身患病率为7%。目前，主要依靠长期使用药物来治疗和控制发作。拉莫三嗪(lamotrigine，LTG)作为新型抗癫痫药物，其给药量小、安全性高且副作用少而被用于癫痫治疗，特别对全面性癫痫发作效果更为显著[1]。但LTG体内药物行为及药代动力学机制较为复杂，个体差异大，甚至同一个体在不同阶段用药后，其血药水平也可能存在较大差异，故在临床中应加强监测LTG血药水平，以期以小剂量用药达到最佳疗效并保证安全性，实现为病人量身定制的治疗方案，彻底解除其因癫痫带来的痛苦[2-3]。自我国引入LTG，有研究者提出HPLC-质谱(MS)联合法用于特异性检测LTG代谢物，该方法在代谢研究中较为适用[4]。也有研究者提出HPLC-MS联合固相萃取法高效检测LTG血药水平，但因仪器价格昂贵、对检测环境及人员技术要求高等因素而难以在临床广泛应用[5]。而相关文献报道采用高效液相色谱(HPLC)法监测LTG血药水平较常见。HPLC法具有专属性强，能够准确地测定药物水平及代谢产物，在临床药物水平监测、分析应用较普遍[6]。目前，由于药物水平监测方法存在一定的差异导致测定结果差异较大，较多不确定性已经极大地影响着临床治疗评价标准，故本研究观察LTG治疗癫痫的疗效，采用HPLC法测定癫痫病人血浆中LTG药物水平及药代动力变化，分析其与病人病情改善的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月—2016年6月来我院就诊的癫痫病人70例，以上病人均保存完整的资料及血液样本，并知情自愿的情况下参加此次研究分析，且医院伦理委员会同意批准本次研究。其中男43例，女27例；年龄(25.47±5.73)岁；病程(3.96±1.25)岁；体重指数(22.41±1.79)kg/m2。入选标准：①符合国际抗癫痫联盟(ILAE)的标准的癫痫诊断确切者；②年龄>14岁；③LTG单一治疗者；④无恶性肿瘤或神经疾病者；⑤体重指数在18.0 kg/m2～25.00 kg/m2的健康标准者；⑥无严重心、肝、肾等主要脏器疾病者[7]。排除标准：①近4个月用过抗癫痫药物；②孕妇或哺乳期妇女；③近期发作频率过高者；④近期有过非痫性发作者。

1.2 主要仪器 1525型高效液相色谱仪及色谱化学工作站(美国Waters公司)，超纯水仪与高速离心机(Heal Force公司)，氮吹仪(美国Organomation公司)，分析天平(瑞士Sartourius公司)，涡旋振荡器(Qilinbeier公司)。

1.3 药品与试剂 英国葛兰素史克公司购买的LTG片(生产批号：J20130026，纯度99 %)，中国生物制品研究提供的替硝唑作为内标物质(批号：T162647，纯度99 %)和LTG标准品(批号：L129555，纯度99 %)。超纯水为自制的，甲醇、乙腈为色谱纯，其余均为分析纯试剂。

1.4 标准液的制备 LTG溶液与内标液制备：取LTG标准品8 mg于100 mL烧杯中，充分溶解后转移到100 mL容量瓶中，将烧瓶清洗3次并将液体转移到容量瓶中，定容后摇匀并贴好标签，将该对照储备液置于4 ℃冰箱中以备后期稀释为不同浓度LTG液。取20 mg替硝唑于烧杯中，少量液体溶解后转移至100 mL容量瓶中，洗涤烧杯3次并将洗液转移至容量瓶中，定容后摇匀即制得200 μg/mL溶液，贴好标签后取适量稀释为20 μg/L作为内标液，也保存于4 ℃冰箱中备用。

1.5 给药方法与采血时间 所有病人均接受LTG单药治疗，分LTG单药治疗组和LTG替换治疗组，从小剂量开始给药，根据病人病情情况来适当调整，逐渐缓慢地增大给药剂量，以不出现不良反应为前提以达到疗效最优用药为有效剂量，最大可达200 mg/d且分两次服用，达目标给药剂量后连续15 d服用，取清晨空腹静脉血5 mL，6 000 r/min离心5 min，将血清制样置于-80 ℃环境下待后续分析。在治疗过程中，及时观察病人是否出现异常及严重副反应，视情况及时给予停止和相关紧急措施。

1.6 疗效与安全性分析 在接受治疗前的4个月内详细观察并记录病人的癫痫发作频率，将该数据作为本次研究的对照标准；在LTG给药量达有效目标剂量后对病人病情发作频率、LTG服用剂量等进行详细记录，对LTG血药水平与时间、剂量的关系及不良反应和生活质量进行及时观察，评价其有效性、安全性及疗效。其中，根据测得LTG血药水平差异分为低浓度<1 μg/mL，中浓度1 μg/mL～10 μg/mL为有效血药水平，高浓度>10 μg/mL，会表现毒性反应。根据4个月后发作频率和脑电图联合评价LTG治疗癫痫的效果。发作频率：控制为未发生癫痫发作；有效为未完全控制，且发作频率下降≥50%；无效为发作频率下降<50%。所有病人每隔2个月均接受血常规、尿常规、肾功能、肝功能及免疫相关指标常规检查，对每次检查结果进行比较分析；记录病人在接受治疗期间出现的任何不良事件，如皮疹、头痛、恶心等，排除其他疾病或偶然因素引起。

2 结 果

2.1 高效液相色谱图结果比较 取不添加内标液的健康空白血浆100 μL 经处理后得到色谱(见图1A)，同理分别得到不添加内标液的空白血浆100 μL+LTG标准品100 μL(浓度0.5 μg/mL)的色谱(见图1B)，空白血浆+内标物质的色谱(见图1C)，病人血浆的色谱(见图1D)。如图1所示，LTG与内标物质的出峰时间分别为6.91 min和5.70 min，显示样品分离度良好，表明空白血浆中杂质对LTG与内标物质的定量检测无影响。

注：A代表空白血浆；B代表空白血浆+LTG标准品；C代表空白血浆+内标物质；D代表病人血浆；1代表LTG，2代表替硝唑内标物质。

图1高效液相色谱图

2.2 LTG血药水平-时间曲线的关系 表1为LTG血药水平随时间变化的数据，而图2为其对应的曲线图。通过其可计算有关药代动力学参数，LTG血药水平在tmax=(2.01±0.42) h左右达到ρmax =(12.59±1.58) μg/mL。这将有利于指导治疗给药，提高疗效。详见表2。

表1 LTG血药水平随时间变化情况(±s) mg/L

图2 病人服药后血药水平-时间变化曲线

2.3 LTG在病人中血药水平与剂量分布分析 70例病人，每日服用LTG剂量越大，其对应高血药水平范围例数就越多，表明体内LTG血药水平与剂量间存在较大相关性(F=72.24，P=0.000 0)。同时服用LTG剂量60 mg/d～200 mg/d，LTG有效血药水平例数较多(86.04%)，且占总例数的61.43%，而服用LTG剂量200 mg/d～350 mg/d占病人总数17.14%。此外，LTG有效血药水平病人为57例，有效率为81.42%。详见表3。

表3 LTG在病人中血药水平与剂量分布分析

2.4 LTG治疗不同类型癫痫病的临床疗效比较 LTG对4种类型癫痫病人控制率与有效率均较高，总体应答数为64例，应答率为91.43%(χ2=5.395 3，P=0.249 1)，表明LTG治疗癫痫临床疗效突出。详见表4。

表4 LTG治疗不同类型癫痫病的临床疗效比较 例(%)

2.5 不同LTG血药水平与不同类型癫痫病人疗效的关系 LTG血药水平<1 μg/mL，对全面性与部分性发作癫痫病人有效率为80.00%，LTG血药水平在1 μg/mL～10 μg/mL，对全面性与部分性发作癫痫病人有效率为91.48%，LTG血药水平在>10 μg/mL，对全面性与部分性发作癫痫病人有效率为84.62%(χ2=2.213 1，P=0.330 7)，表明LTG血药水平在1 μg/mL～10 μg/mL治疗癫痫临床疗效突出。详见表5。

表5 不同LTG血药水平对不同类型癫痫病人的疗效比较 例(%)

2.6 LTG对癫痫病人安全性分析比较 在服药8周内70例病人出现不良反应有8例，但症状较轻微，其中4例(5.71%)出现丘疹，2例(2.86%)出现恶心，1例(1.43%)出现共济失调，1例(1.43%)出现头晕，总不良反应发生率为11.42%。不良反应者LTG血药水平>10.0 μg/mL，表明LTG血药水平过高容易产生不良反应，但与病人个体和疾病等因素有关，故合理控制血药水平，降低不良反应，提高安全性。

3 讨 论

癫痫是神经系统较为常见的疾病，在我国其患病率逐年上升。由于其病因十分复杂，发作症状表现为多样型。据文献资料报道，我国现有癫痫病人多达600万，且每年新增病人高达70万，其中约25%病人病情难以控制[8]。癫痫病人多表现为发作性、重复性等特征，严重影响心身健康与生活质量。找到安全有效的治疗方法是世界各国医疗工作者亟待解决的难题，目前多采用长期服用抗癫痫药物治疗，虽许多新型药物被临床采用，但仍存在较多病人病情不能有效控制，这给病人家庭带来较大负担。抗癫痫药主要有苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠和LTG等经典抗癫痫药[9]。近年来，在临床治疗癫痫采用及时监测病人血浆中抗癫痫药物的血药水平协助临床指导用药取得较大进展，但仍存在一些抗癫痫新药的有效血药水平范围没有明确。

LTG血药水平与年龄、体重、服药剂量及合并用药等因素相关，因此不同个体服药剂量差异较大，临床中经常会出现部分病人服用30 mg/d LTG即可控制癫痫发作，但部分病人服用300 mg/d LTG也无法控制病情，这受血药水平和个体疾病差异的影响[10]。为了探究LTG血药水平与剂量的相关性，本研究选取体重均在国际标准范围内的成年人作为研究对象，且无合成用药以排除年龄、体重及合并用药诸多因素的干扰。另外，经查阅资料发现性别对LTG药代动力学不构成影响，所以在本次探究中并未进行男女分组[11]。经Pearson相关性分析LTG服用剂量与血药浓度关系并通过散点图直观表明二者呈正相关。其中61.43%的病人服药剂量为60 mg～200 mg，并未出现严重不良反应。故我们认为LTG剂量在60 mg～200 mg内既可有效控制发作，又使毒副作用降到最低，为安全有效剂量而值得临床使用。LTG在儿童、老人、孕妇人群中等个体表现差异大，即使服用一样剂量其血药水平差异也较大，LTG药代动力学特点各不相同，影响因素较多。本研究在保证研究对象基本差异较小的前提下，研究了病人的血药水平随时间的变化，发现LTG血药水平在tmax=(2.01±0.42) h左右达到ρmax =(12.59±1.58) μg/mL，为临床LTG血药水平监测最佳观察时间点及给药提供理论支撑，而对复杂研究对象个体有待今后进一步研究。

LTG具有专属性强，对正常细胞无影响且可改善病人认知功能的优点，但不同个体或同一个体不同阶段服用LTG后，其血药水平均可能会存在差异，进而有效性、安全性亦有差异[12-13]。因此准确找到可有效控制癫痫发作又具有无毒副作用的LTG血药水平非常重要。经查阅国内外诸多文献发现不同研究者所提出的LTG临床有效浓度尚有争论，国内外报道各异[14]。部分国外研究者认为LTG有效血药水平为1 μg/mL～4 μg/mL，我国研究者曾提出1 μg/mL～8 μg/mL为LTG有效血药水平[15]。HPLC法因具有准确、操作简便、易重现及成本低等优点而选择为本次研究中检测LTG血药水平的方法。本次研究发现LTG血药水平在<1 μg/mL，1 μg/mL～10 μg/mL及>10 μg/mL区域，全面性与部分性发作癫痫病人有效率分别为80.00%，91.48 %与 84.62 %，这一结果表明LTG血药水平在1 μg/mL～10 μg/mL治疗癫痫临床疗效突出。其中8例病人在服药期间出现轻微不良反应，未停药且最后不良症状自行缓解，可能随着血药水平的增高不良反应发生率也随之增加，因此在临床应用中因根据病人病情及个体情况逐渐缓慢增加给药量以期在不出现不良反应下达到最佳疗效。

在服药8周内70例病人出现不良反应有8例，但症状较轻微，其中4例(5.71%)出现丘疹，这与国内外文献报道保持一致[16]。使用HPLC法测定不良反应病人血药浓度发现均>10 μg/mL，这与文献中曾报道的LTG不良反应与其血药水平相关相符合。认为高浓度血药水平可能会增大不良反应发生的概率。另外，基于本次研究样本数目较少，不良反应的发生还可能受到病人个体体质及耐药性等因素的影响。

综上所述，采用LTG治疗癫痫病人疗效突出，合理的给药剂量可降低不良反应与毒副作用。HPLC法检测LTG血药水平具有高灵敏、简便经济的特点，通过准确观察其药代动力学变化，以期为病人提高个性化治疗方案，可提高疗效、安全性。

[1] 何娜，民福利，石奕武，等.卡马西平和拉莫三嗪所致皮疹的临床特征及危险因素分析[J].实用医学杂志，2016，32(22)：3760-3764.

[2] 赵明明，孙亚欣，邱枫，等.高效液相色谱法、荧光偏振免疫分析法和质谱法监测丙戊酸血药浓度的比较[J].中国临床药理学杂志，2015，31(5)：370-374.

[3] 刘沙，金梅，傅川，等.丙戊酸钠血药浓度与抗癫痫疗效及影响因素分析[J].重庆医学，2016，45(27)：3805-3807.

[4] 宋宁，李颖寰.拉莫三嗪纳米脂质体的制备及脑靶向作用的研究[J].首都医科大学学报，2017，38(1)：116-121.

[5] Barros LSR，Carro DB，Queiroz RHC，et al.A three phase hollow fiber liquid‐phase microextraction for quantification of lamotrigine in plasma of epileptic patients by capillary electrophoresis[J].Electrophoresis，2016，37(20)：2678-2684.

[6] 陈亚南，张媞，徐善森，等.丙戊酸钠联用新型抗癫痫药对癫痫患儿血氨的影响[J].中国临床药理学杂志，2016，32(15)：1378-1380.

[7] Ventura S，Rodrigues M，Pousinho S，et al.Determination of lamotrigine in human plasma and saliva using microextraction by packed sorbent and high performance liquid chromatography-diode array detection：an innovative bioanalytical tool for therapeutic drug monitoring[J].Microchemical Journal，2017，130：221-228.

[8] 韦迪岱，陈晋，郑文明.拉莫三嗪与丙戊酸钠对改善颅脑损伤后晚期癫痫疗效的比较[J].重庆医学，2015，44(22)：3125-3126.

[9] 刘琛，闫素英，唐静.丙戊酸钠对比地西泮治疗成人癫痫持续状态有效性和安全性的Meta分析[J].中国药房，2015，26(24)：3368-3370.

[10] Inoue K，Yamamoto Y，Suzuki E，et al.Factors that influence the pharmacokinetics of lamotrigine in Japanese patients with epilepsy[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2016，72(5)：555-562.

[11] 胡勇平.丙戊酸钠缓释片治疗不同年龄段癫痫患者血药浓度监测分析[J].中国医院药学杂志，2017，37(6)：545-548.

[12] Baldelli S，Castoldi S，Charbe N，et al.Comparison of the QMS Analyzer With HPLC-UV for the Quantification of Lamotrigine Concentrations in Human Plasma Samples[J].Therapeutic Drug Monitoring，2015，37(5)：689-694.

[13] 李龙宽，谢娟，吴斯，等.丙戊酸钠代谢产物2-ene-VPA RP-HPLC分析方法的建立[J].中国医院药学杂志，2015，35(18)：1654-1658.

[14] 陈亚南，邱枫，徐善森，等.用非线性混合效应模型法建立癫痫儿童拉莫三嗪的群体药代动力学模型[J].中国临床药理学杂志，2016，32(17)：1610-1613.

[15] Ferreira A，Rodrigues M，Falcão A，et al.A Rapid and Sensitive HPLC-DAD Assay to Quantify Lamotrigine，Phenytoin and Its Main Metabolite in Samples of Cultured HepaRG Cells[J].Journal of Chromatographic Science，2016，54(8)：1352-1358.

[16] 张玲敏，谢娟，李龙宽，等.RP-HPLC法同时测定人血浆中丙戊酸钠及其代谢产物的浓度[J].中国药房，2017，28(5)：611-614.

中国人民解放军第九五医院(福建莆田351100)，E-mail：xiaobao20120127@163.com

信息：陈雪峰，杨志远，范燕，等.拉莫三嗪治疗癫痫的有效性、安全性及HPLC法对拉莫三嗪药代动力学、血药水平的分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(19)：2488-2492.

R742.1 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.039

1672-1349(2017)19-2488-05

2017-05-10)

(本文编辑 郭怀印)