Embosphere微球联合弹簧圈栓塞治疗大咯血的疗效分析

施昌盛 杨庆 李成 虞希祥 施振静 郑冰汝

·非血管介入·

Embosphere微球联合弹簧圈栓塞治疗大咯血的疗效分析

施昌盛1杨庆1李成2虞希祥3施振静1郑冰汝1

目的：探讨应用Embosphere微球联合弹簧圈行支气管动脉栓塞术（BAE）治疗大咯血的临床疗效。方法：2014年10月至2016年1月经保守治疗无效行BAE的大咯血患者52例，其中25例单用Embosphere微球栓塞（EM组），27例采用Embosphere微球联合金属弹簧圈栓塞（MC组），所有病例均随访1年，对比分析其临床疗效。结果：52例患者均成功施行BAE，24 h总体有效止血率96.15%（50/52），两组内各有1例再次咯血，EM组及MC组止血有效率分别为96%（24/25）及96.3%（26/27）（P>0.05）。术后1年内共复发咯血9例（EM组7例，MC组2例），总复发率17.31%（9/52），术后3个月内，EM组及MC组的复发率分别为4%（1/25）及3.7%（1/27），差异无统计学意义（P>0.05），术后3～12个月，MC组复发率明显低于EM组（3.7%vs.24%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Embosphere微球联合金属弹簧圈能有效提高BAE的中远期疗效，减少咯血复发。

Embosphere微球； 弹簧圈； 联合栓塞； 支气管动脉栓塞； 疗效

大咯血是严重的临床急症，通常保守治疗大咯血的效果欠佳，病死率可达到50%以上，咯血急性期行外科手术治疗的病死率也高达30%～40%。20世纪70年代Remy等[1]首次报道用海绵样栓塞剂对支气管动脉进行栓塞来治疗咯血，使大咯血的治疗摆脱了传统治疗方式的种种缺陷，跨入了一个新的时代。目前支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）已成为经保守治疗无效咯血患者的首选方法[2]。目前采用何种栓塞材料为佳尚无定论，国内报道应用明胶海绵、金属弹簧圈、Embosphere微球等进行责任支气管动脉栓塞，本文对单用Embosphere微球与Embosphere微球联合弹簧圈栓塞支气管动脉进行对比，分析两种方法的优劣，为其临床应用提供依据。

资料与方法

一、一般资料

我院2014年10月—2016年1月经内科保守治疗无效的大咯血患者52例，男29例，女23例，年龄 37～82岁，平均（66.5±7.7）岁。经既往病史、临床表现、实验室检查、胸部CT等证实病因为：肺结核16例、支气管扩张症26例、肺癌3例、血管畸形3例，不明原因4例。将52例患者按随机数字表法随机分为2组：25例采用Embosphere微球进行栓塞（EM组），27例采用Embosphere微球联合弹簧圈栓塞（MC组），两组栓塞前一般情况比较差异无统计学意义见表1。术前均签署知情同意书。

二、方法

采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入4F动脉鞘，沿动脉鞘导入4F猪尾巴导管，行主动脉造影，根据造影情况将导管送入支气管动脉、锁骨下动脉、膈动脉等再造影，观察病变血管有无对比剂外溢出，支气管动脉有无增粗、迂回、增生的血管丛。然后采用同轴导管法，将微导管超选择插入支气管病变分支内，确保避开脊髓供血动脉且无对比剂反流后采用不同栓塞材料栓塞：（1）EM组经微导管缓慢手推适量300～500 μm的Embosphere微球栓塞靶血管，待血流缓慢或完全停止时立即终止栓塞，防止栓塞剂反流。（2）MC组先经微导管手推300～500 μm的Embosphere微球栓塞支气管动脉末梢，待血流明显缓慢后停止栓塞，退出微导管至病变血管主干再辅以金属弹簧圈栓塞。所有患者栓塞完毕后均再次行造影以确定出血是否控制。所有病例均随访1年。

三、疗效评价及统计学方法

关注患者术中、术后情况，评估两组患者术后24 h内咯血控制效果及并发症情况，均随访1年，比较两组的近期（术后3个月内）及中远期（术后3～12个月）的疗效。用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用卡方检验比较两组的疗效，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组52例患者共栓塞60次，栓塞靶血管78支，其中EM组栓塞32次，栓塞靶血管42支（支气管动脉31支，肋间动脉6支，阁膈下动脉3支，胸廓内动脉2支），MC组栓塞28次，栓塞靶血管36支（支气管动脉27支，肋间动脉5支，膈下动脉2支，胸廓内动脉2支）。

52例患者术后24 h内50例有效止血，占96.15%，两组各有1例止血失败，EM组及MC组止血有效率分别为96%及96.3%，差异无统计学意义（P=0.32）。EM组失败患者再次造影提示栓塞不完全，再次采用金属弹簧圈进行责任动脉主干栓塞，MC组患者再次造影提示膈下动脉参与病灶供血，再次予微球联合弹簧圈栓塞，栓塞后该2例患者均无再出血。两组均未发生误栓脊髓动脉、脑动脉等严重并发症，术后共出现6例胸痛，经止痛处理后好转；MC组术后出现1例轻度肾功能不全，经水化、利尿等处理后肾功能恢复。

表1 两组栓塞前一般情况比较

两治疗组术后共复发9例（9/52，17.31%）。其中EM组患者术后3个月内复发1例，经内科保守治疗无效再次行BAE控制咯血；术后3～12个月复发6例，其中1例经内科保守治疗后咯血控制，5例经内科治疗无效后再次行BAE栓塞止血。MC组患者术后3个月内复发1例，经内科治疗后咯血控制；术后3～12个月复发1例，复发大咯血抢救无效死亡。两组近期（3个月内）复发率差异无统计学意义（P>0.05），中远期（3～12个月）复发率MC组明显低于EM组（P<0.05），见表2。典型病例见图1～3。

表2 两组复发情况比较 例（%）

讨 论

图1 右下支气管动脉造影显示动脉增粗、扭曲、分支紊乱。

大咯血是严重的临床急症，内科治疗常常难以奏效，咯血急性期外科手术治疗的死亡率也高达30%～40%。近年来随着介入放射学技术的发展和介入器械的不断改进,支气管动脉栓塞已成为治疗急性大咯血的有效手段。栓塞材料的正确选择，栓塞血管水平，靶血管的变异及术后侧支循环形成，原发疾病病变范围均能影响BAE的疗效[3]，其中栓塞血管水平和栓塞材料往往是影响临床疗效的决定性因素。对于栓塞血管水平，现临床上均主张末梢栓塞。目前采用何种栓塞材料为佳尚无定论，国内报道应用明胶海绵、金属弹簧圈、Embosphere微球等进行责任支气管动脉栓塞，对绝大多数咯血患者的治疗效果良好，24 h有效止血率可达90%以上，但随着随访时间延长，咯血复发率也逐步升高[4-5]，因此合理选择栓塞剂对咯血的控制及复发至关重要[6]。

Embosphere微球和金属弹簧圈是常见的栓塞材料，两者均能起到快速止血的作用[7]。Embosphere微球是一种新型栓塞材料[8]，属于永久性栓塞剂，其特点是球形结构，大小一致，且表面光滑，亲水性好，不易聚集，具有良好的弹性性质，可进入更末梢的血管中。弹簧圈是一种长效栓塞剂，可以永久栓塞大的血管分支主干，Embosphere微球栓塞后在病变血管近侧加用弹簧圈栓塞，能保证病变区域栓塞的稳固性，避免因血流冲刷致栓塞剂松动。本研究两组患者24 h内止血率96.15%，随访6～12个月有效率为84.6%（44/52），与文献报道相符[9-10]。EM组1例止血失败患者造影结果均提示病变血管直径较粗，对于单用微球止血失败患者均采用金属弹簧圈栓塞病变血管主干，止血效果确切。MC组1例止血失败原因是有膈下动脉参与供血，予再次栓塞后止血成功。BAE止血不充分或短期咯血复发的主要原因是有多支血管参与供血导致漏栓或栓塞不彻底，本组病例术前如条件允许尽可能行CTA明确供血动脉，寻找变异的责任动脉，术中尽可能寻找所有的责任动脉进行完全彻底栓塞，同时判断栓塞血管与咯血量是否相符，若不相符应该想到对一些特殊血管的检查如膈动脉、肋间动脉等以防漏栓。笔者认为若条件允许，术前行胸部CTA检查、术中尽可能寻找所有责任动脉进行充分栓塞可减少靶血管漏栓，对于病变血管较粗或合并动静脉瘘患者，可考虑采用微球的基础上联合金属弹簧圈栓塞，可提高止血有效率[11-12]。

图2 微导管超选至右下支气管动脉，透视下缓慢注入适量300～500 μm直径的Embosphere微球栓塞后复查造影未见明显对比剂溢出，末梢血管闭塞。

图3 右支气管动脉主干主管用弹簧圈圈栓塞，主干闭塞，呈残根征。

本研究咯血复发率为17.31%（9/52），与文献报道的15%～25%相符[13]，其中EM、MC两组近期复发率差异无统计学意义，提示近期疗效相同，中远期复发率MC组明显低于EM组，提示Embosphere微球联合弹簧圈治疗大咯血的中远期疗效优于单用Embosphere微球栓塞。BAE术后复发的因素主要为病变血管的漏栓、栓塞血管的再通、侧支循环的建立、原发疾病进展等，在积极控制原发病、明确病变血管的基础上，栓塞材料的合理选择就成了大咯血复发的重要因素。本研究病例单用Embosphere微球栓塞病变血管中远期复发率较高（6/25，24.0%），分析原因考虑在病变血管主干开放的情况下，长期的血流冲刷及血管收缩容易造成微球重新分布、向远端移位，从而暴露出近端病变血管分支与主干再通导致咯血复发。单用Embosphere微球栓塞中远期咯血复发率高，合理选择栓塞材料能有效减少咯血复发，金属弹簧圈也是一种长效栓塞剂，可以永久栓塞病变血管主干，两者联用可充分彻底栓塞责任动脉，进而提供更长的有效栓塞时间，减少病变血管再通及侧支循环的建立，中远期疗效明显优于单用Embosphere微球栓塞。

另外，应用Embosphere微球时需要注意合理选择微球的直径，因为Embosphere微球具有良好的弹性性质，<300 μm的微球容易通过支气管-肺动脉、支气管-肺静脉之间的吻合引起异位栓塞造成严重并发症[14]，本研究EM组患者栓塞材料选择 300～500 μm直径的 Embosphere微球，无一例发生严重的并发症，栓塞效果肯定。对于咯血复发经保守治疗无效的患者，为提高栓塞疗效，预防咯血再次复发，均选择行弹簧圈永久栓塞责任动脉。

综上，Embosphere微球联合弹簧圈栓塞支气管动脉止血效果可能、并发症少、能明显降低咯血复发，提高BAE的中远期疗效。

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Efficacy of endovascular embolization using combination of Embosphere microspheres and mechanical coils in treatment of massive hemoptysis

Shi Changsheng1， Yang Qing1， Li Cheng2， Yu Xixiang3， Shi Zhenjing1， Zheng Bingru1．1Department of Intervention Radiology， Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325200， China；2Department of Intervention Radiology， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Ruian 325200， China；3Department of Intervention Radiology， Wenzhou People＇s Hospital， Wenzhou 325000， China．

Objective：To evaluate the clinical efficacy of bronchial artery embolization （BAE）using combination of Embosphere microspheres and mechanical coils in treatment of massive hemoptysis．Methods：During the period from October 2014 to January 2016，a total of 52 patients with massive hemoptysis who had failed to respond to medical management

BAE， among these， the clinical efficacy of massive hemoptysis patients treated with Embosphere microspheres （n＝25，group EM）was compared with those treated with combination of Embosphere microspheres and mechanical coils （n＝27， group MC）．All patients were followed up for 1 year．Results：BAE was successfully accomplished in all 52 patients with an effective rate of 96．15%for bleeding-cessation within 24 h．In each group there was 1 case of hemoptysis，without statistical significance （P＞0．05）．Recurrence of hemoptysis within 1 year after BAE was seen in 9 patients （nEM＝7， nMC＝2， 8/52， 17．31%）．Recurrence of hemoptysis within 3 months after BAE was found in 1 patient in both EM and MC groups （P＞0．05）．MC group had a lower recurrence rate than EM group during the follow-up period of 3～12 months after the procedure （3．7%vs 24%， P＜0．05）．Conclusions：Combination of Embosphere microspheres and mechanical coils can efficient improve the metaphase and long-term efficacy of BAE， and reduce the recurrence of hemoptysis．

Embosphere microspheres； Mechanical coils； Combined embolization； Bronchial artery embolization； Efficacy

Shi Changsheng， Email：178842968＠qq．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.014

瑞安市科技局项目（MS2015012）

温州医科大学附属第三医院介入科1；温州医科大学附属第一医院介入科2；温州市人民医院介入血管外科3

施昌盛,Email：178842968@qq.com

2017-07-16）

（本文编辑：闫娟）

施昌盛，杨庆，李成.Embosphere微球联合弹簧圈栓塞治疗大咯血的疗效分析[J].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：269-272.