加压滴注报警器在颅内动脉瘤血管内介入治疗术中的应用

李广峰 郭仕峰 庄肃敬 许跃龙 丁秀明 刘真 刘克欣 姚文清

加压滴注报警器在颅内动脉瘤血管内介入治疗术中的应用

李广峰1郭仕峰1庄肃敬1许跃龙1丁秀明2刘真2刘克欣2姚文清2

目的：探讨加压滴注报警器在颅内动脉瘤血管内介入治疗术中的使用效果。方法：选择2015年1月—2017年3月在临沂市中心医院脑血管病诊疗中心行颅内动脉瘤血管内介入治疗的患者80例，分为研究组和对照组各40例。2组均行以弹簧圈栓塞为主的颅内动脉瘤血管内介入治疗术，研究组应用加压滴注报警器，对照组未应用加压滴注报警器。评价2组的治疗效果及因加压滴注滴尽而引起严重栓塞事件的情况。结果：对照组中有2例因未及时发现加压滴注滴尽而引起严重栓塞事件，其中严重空气栓塞1例，血栓栓塞1例。观察组中均能及时发现加压滴注滴尽，无一例栓塞事件发生。结论：加压滴注报警器能够实时检测加压滴注是否滴尽，避免导引导管内血栓栓子或空气栓子引起严重栓塞事件。

加压滴注报警器； 颅内动脉瘤； 血管内介入治疗； 血栓栓塞

颅内动脉瘤是神经系统的常见病，患病率约为2%～7%[1]，颅内动脉瘤一旦破裂出血，致残率和致死率极高，其中10%～15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率高达60%～80%，幸存者亦多有残疾[2-3]。因此，颅内动脉瘤应积极治疗，开颅夹闭和血管内介入治疗是目前治疗颅内动脉瘤的两种主要方法。研究结果显示：血管内介入治疗的效果优于开颅手术夹闭[4]，且能降低致残率和致死率，改善临床预后[5]。然而术中出现的栓塞并发症也是制约其临床获益的重要方面。文献报道使用支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤后，血栓形成的概率最高可达17%[6]。血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，并加压滴注连续冲洗，有利于降低术中血栓栓塞事件的发生。在全身肝素化的基础上，如何及时发现加压滴注滴尽、避免空气进入导引导管是值得神经介入医生思考的问题。笔者自制的加压滴注报警器能够实时监测加压滴注是否滴尽，有较好的临床效果和安全性，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2015年1月—2017年3月在临沂市中心医院脑血管病诊疗中心行颅内动脉瘤血管内介入治疗的80例患者作为观察对象，均分为研究组和对照组共2组，每组40例。研究组应用加压滴注报警器，其中男 18例，女 22例，平均年龄（52.7±7.9）岁，动脉瘤分布：前交通动脉13例，后交通动脉18例，大脑中动脉2例，颈内动脉颅内段2例，椎动脉3例，基底动脉2例。对照组未应用加压滴注报警器，其中男 19例，女 21例，平均年龄（51.4±7.2）岁，动脉瘤分布：前交通动脉12例，后交通动脉19例，大脑中动脉1例，颈内动脉颅内段3例，椎动脉3例，基底动脉 2例。2组的年龄（t=1.86，P=0.070）、性别构成（χ2=0.31，P=0.577）及动脉瘤分布（χ2=0.324，P=0.569）差异无统计学意义。

1.纳入标准：DSA确诊为颅内动脉瘤；接受血管内介入治疗者；有完整的临床资料者。

2.排除标准：合并颅内血肿，需开颅夹闭者；术前Hunt-HessⅤ级濒临死亡者；术前未签署知情同意书者。

二、研究方法

1.加压滴注报警器的制作：加压滴注系统由动脉输液加压袋（Smiths Medical ASD Inc，美国）、500 ml软包装生理盐水（山东华鲁制药有限公司）、一次性输液器构成（山东威高集体）。按常规连接密闭输液器的方法排尽输液器管道中的空气，莫菲氏滴管中液面位于1/3～2/3水平，再次检查确认莫菲氏滴管下方输液管道中无空气后将动脉输液加压袋加压至300 Pa。将组装成的电容式滴注报警器夹在莫菲氏滴管上方输液管道上并开机（图1）。将Y形阀与加压滴注间接2个三通，1个接排尽空气的连有高压注射器的压力延长管，另1个备接注射器用（图2）。排尽三通、Y形阀中空气，6F导引导管连接Y形阀并排尽导引导管中空气。

2.手术方法：采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F动脉鞘。术中常规全身肝素化（80 U/kg体质量），并每隔1 h追加1 000 U肝素。将6F导引导管通过股动脉导管鞘置于髂动脉内，通过导丝引导，将导引导管超选入需要治疗的血管，最终将导引导管头端放置于第一或第二颈椎水平，经导引导管冒烟确认无血管痉挛后行3D-DSA选择最佳工作体位，将微导管、微导丝塑形，微导管经Y形阀连另一组加压滴注，将微导管插入6F导引导管，最终在微导丝导引下将微导管前端置入动脉瘤腔内。根据动脉瘤的大小，选择合适直径的微弹簧圈，使用微弹簧圈释放系统逐个将微弹簧圈解脱，直至动脉瘤闭塞满意为止。整个栓塞过程适时行脑血管造影了解栓塞程度及载瘤动脉通畅等情况。对于部分宽颈动脉瘤，采用微导管（丝）辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术完成动脉瘤栓塞。术毕即行头颅CT平扫检查。

图1 加压滴注报警器安放位置

图2 Y型阀的连接：a接高压注射器，b接高压滴注

3.未使用滴注报警器的加压输液方法：除不使用加压滴注报警器外，其余装置及手术过程均与研究组相同，术中通过术者和助手观察、巡回护士定时（每隔半小时）提醒等方法观察加压滴注液平面变化及是否滴尽等。

三、统计学方法

数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料如年龄，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，2组比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

对照组中有2例因未及时发现加压滴注滴尽而引起严重栓塞事件，发生率为5%（2/40），其中严重空气栓塞1例，血栓栓塞1例。观察组无一例栓塞事件发生。2组并发症发生率差异有统计学意义（χ2=37.200，P＜0.05）。

对照组栓的1例严重空气栓塞患者为左侧后交通动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞，术中加压滴注滴尽未及时发现，加压袋将软包装生理盐水袋内大量空气挤入导引导管，术中造影时发现造影剂夹杂大量空气自导引导管排出，并鱼贯进入大脑前动脉、大脑中动脉所致（图3），患者术后出现意识不清、双眼左侧凝视、对侧肢体瘫痪、抽搐等严重神经功能障碍，术后即刻及术后第4天复查头颅CT平扫未见再出血及明显新发梗死灶（图4），给予高流量吸氧、高压氧、抗癫痫药物等治疗后好转，出院时患者遗留轻微左侧肢体活动障碍，90 d时改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评分1分。

对照组栓的1例血栓栓塞患者为前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉A1缺如，经右侧颈内动脉行单纯弹簧圈动脉瘤栓塞，术中加压滴注滴尽未及时发现，导引导管内血栓形成，造影时见血栓栓子自导引导管脱出，迅速填塞动脉瘤，再次造影发现血栓堵塞了右侧大脑中动脉上干及右侧大脑前动脉A1段，根据文献报道：若术中出现急性血栓形成，需及时行动脉内溶栓[7-8]，故术中经导引导管推注替罗非班8 ml，造影发现血管未开通，最终应用Solitaire AB（4×20）支架取栓后获得再通（图 5）。

观察组在加压滴注滴尽时均能触发报警器报警，提醒医护人员及时更换加压滴注，无漏报事件发生，术中无一例导引导管内血栓栓子或空气栓子栓塞事件，提示自制滴注报警器效果良好。

讨 论

图3 严重空气栓塞病例（女，67岁）术中4帧/s造影见造影剂夹杂大量空气自经导引导管排出，并鱼贯进入大脑前动脉、大脑中动脉（3A-3H为连续8帧图像）

图4 严重空气栓塞患者术后第4天复查头颅CT平扫片未见再出血及新发梗死灶

图5 血栓栓塞患者（女，50岁）造影时见血栓栓子自导引导管脱出（5A），迅速填塞动脉瘤，再次造影发现血栓堵塞了右侧大脑中动脉上干及右侧大脑前动脉A1段（5B），推注替罗非班8 ml后造影发现血管未开通（5C），应用Solitaire AB支架取栓后获得再通（5D-5H）

动脉加压输液袋在手术中常会出现滴注滴空而又无法提前预知，需要巡回护士不断的提醒手术医生注意，分散了手术医生的注意力，增加了护士的工作负担，并带来诸多安全隐患[9]。此次研究笔者观察发现500 ml软包装生理盐水在加压滴注时（一次性加压至300 Pa，中间不再添加压力），液平面下降有如下规律：液平面下降最初的0.5 cm时，可排出液体325 ml；下降1.0 cm，可排出液体425 ml；下降1.5 cm，可排出液体455 ml；下降2.0 cm，可排出液体465 ml，在保持滴速不变的情况下，液平面在下降2 cm以后会迅速下降至排空状态，液平面每下降0.5 cm，仅能排出1～2 ml液体。这是因为软包装生理盐水在加压滴注时首先是液体垂直面上厚度的变薄，当排空到一定程度后才会出现水平面上液位的降低，且一旦出现液面的降低后将会迅速下降至排空。若每隔半小时观察一次，预防滴空效果不可靠。且软包装生理盐水垂直面上厚度变化不易观察。动脉输液加压袋多为半透明设计、输液加压袋及软包装生理盐水均印有字迹，观察液体液面变化也存在不便利性。

输液监视报警装置的开发和临床应用，能减轻医护人员的劳动强度，提高患者及家属的安全感，使输液安全得到保障[10-11]。笔者将输液监视报警装置应用到颅内动脉瘤血管内介入治疗术中检查加压滴注系统，研究证实能够满足术中监测需要。根据监测原理，输液报警装置可分为光电式液位检测、电容式液位检测、超声波传感器检测、力学原理检测、图像传感器检测等。研究组所用滴注报警器采用电容液位检测原理，用两个一定面积的铜制电极板作为电容器的两极，制成电容式液位传感器，滴注时将其夹在输液器的菲氏滴管上方管路，检测管路内液体的有无。本滴注报警器包括一个可以夹持在一次性输液器上用于观察输液状态的监测口，监测口内一侧设有用于检测液体是否输尽的电容接近开关，电容接近开关连接电源、开关、声光报警器形成闭合电路。电容接近开关的电容值C=εS/d,其中ε为介质的介电常数，S为电容极板间面积，d为两极板间距离，当S、d固定不变时，电容接近开关的电容值C只和ε相关，液体液面未下降到监测口时，电容接近开关检测液体的（介电常数约为80）相对介电常数；当液面刚刚降至检测部位以下时，电容接近开关检测管内空气或真空的（介电常数约为1）相对介电常数，电容接近开关会以两极板间的电容变化为依据[12]，发出信号并经闭合电路驱动声光报警器蜂鸣、灯光闪烁警示，提醒医护人员及时更换滴注。

本研究结果表明，加压滴注报警器能够及时发现加压滴注滴空，从而避免颅内动脉瘤血管内介入治疗术中因滴注滴空导致的导引导管内血栓栓子或空气栓子栓塞事件，值得在颅内动脉瘤血管内介入治疗术中推广。因为加压滴注连续冲洗是世界神经介入联合会（WFITN）推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则，故也值在任何神经介入手术中推广。

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7 Mocco J，Fargen KM，Albuquerque FC，et al．Delayed thrombosis or stenosis following enterprise-assisted stent-coiling:is it safe?Midterm results of the interstate collaboration of enterprise stent coiling[J].Neurosurgery，2011，69（4）:908-913．doi:10.1227/NEU.0b013e318228490c.

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Application of Compressure Drip Injection Alarm in endovascular intervention for intracranial aneurysms

Li Guangfeng1， Guo Shifeng1， Zhuang Sujing1， Xu Yuelong1， Ding Xiuming2， Liu Zhen2， Liu Kexin2， Yao Wenqing2.1Department of Internal Neurology，2Department of Interventional Medicine， Linyi Centrul Hospital， Linyi 276400， China

Objective：To explore the effects of Compressure Drip Injection Alarm （CDIA）in endovascular intervention for intracranial aneurysms．Methods：Totally 80 patients with intracranial aneurysms undergoing endovascular intervention from January 2015 to March 2017 in Linyi Central Hospital were selected and divided into research group （40 cases， 18 males and 22 females）and control group（40 cases， 19 males and 23 females）．The patients in research group were with application of CDIA， and those in control group were without application of CDIA．The severe embolization events caused by pressure drip in two groups were evaluated．Results：In the control group， 2 cases of severe embolism were caused by untimely detection ofpressure drip， including 1 case ofsevere airembolism and 1 case of thromboembolism．In the research group， the pressure drip was detected in time，and no embolization occurred．Conclusions：The pressure drip alarm system can detect whether pressure drip is over in real-time，and avoid embolism events caused by thromboembolus or air embolus．

Compressure Drip Injection Alarm； Intracranialaneurysm； Intravascular intervention； Thromboembolism

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.011

276400山东临沂，临沂市中心医院神经内科1，介入医学科2

2017-06-12）

（本文编辑：闫娟）

李广峰，郭仕峰，庄肃敬，等.加压滴注报警器在颅内动脉瘤血管内介入治疗术中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（4）：254-258.