无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形的临床研究

刘珍银 李海波 周少毅 陈昆山 牛传强 张韬 张靖

无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形的临床研究

刘珍银 李海波 周少毅 陈昆山 牛传强 张韬 张靖

目的：探讨DSA引导下经皮无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形的临床疗效。方法：收集我院2015年9月—2016年7月全麻下介入硬化治疗的68例儿童颌面部静脉畸形患儿的临床资料，根据临床及影像学表现，将颌面部静脉畸形分为高回流型与低回流型，其中21例属于高回流型，47例属于低回流型。高回流静脉畸形术中均使用无水乙醇联合3%聚多卡醇泡沫进行硬化治疗；低回流静脉畸形采用3%聚多卡醇泡沫或联合无水乙醇进行硬化治疗。术后随访6～15个月，平均10个月。结果：47例低回流型静脉畸形中治愈9例，基本治愈23例，有效15例，无效0例，有效率100%；21例高血流型静脉畸形中治愈0例，基本治愈6例，有效14例，无效1例，有效率为95.2%（20/21）；68例患儿总有效率为98.5%（67/68）。不良反应：211例次介入硬化治疗中，189例次术后病灶处明显肿胀，33例次病灶处皮肤起水泡，25例次术后低热，对症治疗后明显缓解；2例注射无水乙醇后出现血氧急剧下降、心率下降等肺动脉高压症状，积极治疗后症状消失。皮肤破溃1例，对症治疗2月后皮肤愈合。无发生过敏反应、异位栓塞与神经损伤病例。结论：无水乙醇联合3%聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形是一种安全、有效及并发症小的治疗方法。

静脉畸形； 儿童； 硬化治疗； 聚多卡醇； 无水乙醇

静脉畸形是最常见的血管发育异常（出生缺陷），此发育异常是由静脉系统胚胎发育期间不同阶段发育停滞所致[1]。静脉畸形往往在患儿出生时即存在，儿童期病变增长缓慢，青春期生长较快。静脉畸形通常位于体表，表现为青色蚯蚓状肿物，肿物压之可缩小，边界不清，体位实验阳性，无压痛；若病变位于肌肉深层，常表现为局部肿胀，伴或不伴压痛。颌面部为儿童静脉畸形的常见部位，由于发生部位特殊，影响患儿外观，患儿的心理发育亦受到负面影响；颌面部结构组织复杂，常规手术治疗易损伤重要组织结构，产生多种并发症；且手术切除后病变常复发，目前介入硬化治疗是国际静脉协会推荐的首选治疗方法[2-3]，但应用无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童静脉畸形的研究报道甚少，我科自2015年9月—2016年7月间，对68例颌面部静脉畸形患儿进行无水乙醇联合3%聚多卡醇泡沫硬化治疗，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年9月—2016年7月我科收治的儿童颌面部静脉畸形患儿68例，男31例，女37例，发病年龄 0.3～2.2岁，平均（1.3±0.5）岁，首次介入治疗时年龄0.5～13岁，平均（3.47±3.17）岁。病变部位皮肤呈现青色45例，另23例肤色正常，肿物质软，增长缓慢，表面皮温不高，未触及肿物包膜，无压痛。68例中47例是低回流型静脉畸形，21例是高回流型静脉畸形。病例纳入标准：①根据临床病史、体格检查及影像资料并最终行局部穿刺静脉造影确诊为静脉畸形。②静脉畸形病灶不伴其他脉管畸形成分（如动静脉畸形或淋巴管畸形等）。③患儿外科手术治疗面临解剖结构复杂或容貌损伤等不可接受因素。④患儿肝、肾功能正常，不合并败血症、凝血功能障碍或心肺功能不全，无水乙醇及碘造影剂过敏史。⑤患儿症状明显或患儿监护人要求积极治疗，且既往无介入治疗史。本组中5例患儿曾行手术切除治疗，68例患儿均行MR检查，表现为类圆形或不规则长条形略长T1、长T2信号影，边界清楚，增强扫描呈现不同程度强化。超声检查示病灶内不均匀回声，内可见管状回声。所有患儿监护人均被告知颌面部静脉畸形硬化治疗可能的风险、并发症，并签署书面知情同意书。

二、方法

1.泡沫硬化剂制备：采用Tessari/DSS法制作泡沫：2支2.5 ml螺口注射器，其中1支注射器抽0.5 ml 3%聚多卡醇溶液，另1支抽2 ml CO2，2支注射器的端口与一个三通开关连接，快速来回推送注射器内药物20次，在完成前10次推送后将通道口关小，继续推送注射器，使液体湍流而形成泡沫硬化剂。

2.治疗方法：介入硬化治疗均在DSA（美国GE Innova 3100）设备引导下进行。患儿全身麻醉后固定好体位，病灶区皮肤常规消毒、铺巾。依据MR图像确定进针的位置及深度，采用头皮针穿刺病灶，回抽见静脉血且造影显示静脉畸形瘤巢认定穿刺成功。在DSA透视下行局部造影，并判断瘤巢形态、范围及引流静脉回流情况，将静脉畸形分为低回流型（回流静脉纤细，回流速度缓慢，造影5 min后瘤体内仍有明显对比剂残留）与高回流型（回流静脉粗大，回流速度快，造影5 min后瘤体内仅少量对比剂残留）[4]。对于病灶低回流型且位置表浅的静脉畸形，在路径图模式下注入3%聚多卡醇泡沫硬化剂，清晰显示泡沫硬化剂为负性阴影，直至泡沫硬化剂充满回流静脉；对于低回流且位置较深的病灶，在DSA透视下直接缓慢将无水乙醇乳化剂（无水乙醇容积∶碘化油容积=5∶1）1～2 ml注入静脉畸形血管团，透视下可见瘤巢原造影剂被冲释移位，然后透视下穿刺造影剂残余部位，注入3%聚多卡醇泡沫硬化剂，一次注射泡沫总量通常不超过10 ml。对于高回流病灶，在DSA透视下直接快速将无水乙醇乳化剂注入静脉畸形血管团，直到瘤巢被无水乙醇乳化剂基本充填或者见回流静脉显影停止注射；然后再次造影可见回流静脉细小，流速降低，变成低回流型，随后用注入3%聚多卡醇泡沫硬化剂治疗。5～10 min后在病灶区多点穿刺局部造影了解是否存在病灶残留或显示新的静脉瘤巢，再按上述方案进行治疗。无水乙醇用量不超过1 ml/kg，单次用量通常为1～20 ml，当估计无水乙醇用量需超过0.5 ml/kg体质量时，必须监测肺动脉压及生命体征变化。

术后常规DSA透视留图，确定无水乙醇碘化油乳化剂位于病灶内，且无皮下渗出或回流至其他脏器。对于临床症状消失或部分缓解，但MR检查示病灶残留>10%；或者症状稳定后再次复发，则需再次介入治疗，两次介入硬化治疗间隔应>1个月。治疗终点为：①临床症状消失且影像学检查显示病灶残留<10%；②序惯治疗3次及以上症状无缓解或加重患者；③患儿家长放弃治疗。

三、疗效评估及并发症

介入泡沫硬化治疗后密切观察患儿颌面部病灶状况，是否出现不良反应，如肿胀、皮肤破溃、水泡、出血、正常周围组织器官功能异常等。术后1、3、6个月及1年门诊随访或电话随访。疗效评估主要依据患儿临床症状与MR检查。疗效判断标准如下：①治愈：介入治疗后症状完全消失，表面色泽正常，随访无复发；②基本缓解：病灶基本消失（缩小80%以上），无功能障碍，皮肤轻度色素沉着，尚需再次治疗；③有效（好转）：瘤体明显缩小且小于80%，需继续治疗。④无效：瘤灶无缩小，保持不变或继续增大。有效率=（治愈例数+基本治愈例数+有效例数）/总例数。

并发症：较小并发症为不需要临床干预的自限性症状或经过临床处理未残留永久功能损害，如病灶局部肿胀、皮肤破溃、水泡、疼痛等；重大并发症为永久神经损伤、广泛组织坏死、脑栓塞及死亡等。

结 果

一、治疗效果

68例患儿共行介入硬化治疗211次，每例2～4次，平均（3．1±0．3）次。随访时间 6 个月～1 年 6 个月。211次介入治疗中，仅使用3%聚多卡醇泡沫硬化剂38次（泡沫总量3～10 ml/次），同时使用无水乙醇乳化剂与3%聚多卡醇泡沫硬化剂173次（无水乙醇用量 1～20 ml/次，3%聚多卡醇泡沫 3～10 ml/次）。

47例低血流型静脉畸形中治愈9例，局部穿刺造影显示静脉瘤巢闭锁，原瘤巢管腔结构消失，瘤巢穿刺无回血、推注对比剂呈片状扩散；基本治愈23例，穿刺造影残留瘤巢<20%，随访患者满意，无功能障碍；有效15例，影像学检查示瘤体缩小，穿刺造影残留瘤巢<50%，需继续治疗；无效0例；有效率为100%。21例高血流型静脉畸形中治愈0例，基本治愈6例，影像检查示原T2WI高信号病灶范围明显缩小，在80%以上（图1），有效14例，无效1例，有效率为95.2%（20/21），未发现症状加重患儿。68例静脉畸形患儿总有效率为98.5%（67/68）。

二、不良反应

211例次介入硬化治疗中，189例次术后病灶处明显肿胀，给予改善微循环对症治疗1周后明显缓解。26例次治疗后患儿24 h内出现一过性恶心，因能耐受未给予特殊处理。病灶处皮肤术后第2天出现水泡33例次，应用无菌针刺破水泡，并局部消毒等对症治疗。25例次术后患儿出现低热，对症治疗后恢复正常；皮肤破溃1例，大小约1.0 cm×1.0 cm，对症治疗2个月后皮肤愈合。2例患儿出现注射无水乙醇后肺动脉高压血氧急促下降症状，其中1例出现在术中注射无水乙醇时，另1例出现在介入术完成后5 min时，2例均在麻醉师指导下给予吸氧解痉对症治疗后症状缓解；所有患儿中无发生过敏反应、异位栓塞与神经损伤病例。

讨 论

一、静脉畸形的诊断与分型

2014年4月墨尔本第20届国际脉管性疾病研究委员会（ISSVA）会议审议通过了ISSVA新分类，静脉畸形是由于静脉血管发育异常，由多发未成熟的静脉小通道构成[5]。静脉畸形是临床上常见的先天性脉管发育畸形，病因尚不完全明确，多数患儿出生后即已存在，伴随着患儿年龄增长病灶成比例增大。若病变位于皮下，可表现为浅表青色可压缩性病变，质软、情绪激动或低体位时病灶增大，一般无皮温增高，无动脉搏动及震颤。由于静脉畸形脉管中滞流血液或血栓形成，很多患儿表现出病灶处肿胀、疼痛[6]。

图1 典型病例（男，10个月，右侧颌面部肿物10月）治疗前后表现

根据病史、体格检查以及影像学检查多数静脉畸形可获得确诊。超声推荐为首选检查方法，表现为低回声不同粗细管状血管结构，内含斑点或条状彩色血流信号，若病灶内含静脉石，可表现为强回声团伴声影[7]。此外，超声检查有利于与淋巴管畸形多房间隔的无血流信号的无回声暗区、动静脉畸形丰富的动静脉频谱特征相鉴别。MR是静脉畸形介入硬化治疗术前的重要检查方法，其病灶表现为特征性T1WI等或低信号，T2WI明亮高信号管状结构，可伴强化，与毗邻组织结构显示清晰[8]，为介入穿刺部位提供准确信息，避免盲穿引起的并发症。对于影像学表现不典型的病例，穿刺病灶后回抽见静脉血并进行造影有利于诊断。Puig等[9]根据静脉造影显示引流静脉粗细、数量及瘤巢特点将静脉畸形分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4型，该分类系统是目前临床较认可，且能指导治疗以及预测疗效的分型；他们研究显示Ⅰ、Ⅱ型低回流静脉畸形介入硬化治疗效果优于Ⅲ、Ⅳ型较高回流静脉畸形，且并发症、不良反应发生率较后者小。

二、目前的治疗现状

静脉畸形以往常见治疗方法包括手术切除[10]、激光治疗、射频消融[11]、微波热凝等；手术切除对于表浅、边界清晰的病灶效果良好，对于呈浸润性生长的病灶往往不能完全清除异常脉管，术后复发常见。特别是位于儿童颌面部静脉畸形，由于儿童患者处于生长发育期，手术切除易致疤痕形成，周围肌肉、神经组织结构损伤等不良反应，故儿童静脉畸形不建议手术切除治疗。近年来，介入硬化治疗日益成为静脉畸形的主要治疗手段，其基本原理是通过向静脉畸形异常瘤腔内注射刺激性化学物质，损伤血管内皮细胞，血栓形成使畸形血管纤维化、闭锁并最终达到治愈效果。目前介入硬化治疗已成为国际静脉协会推荐的首选治疗方法[12]，该方法具有操作简易、创伤小、疗效佳等特点。常见的液态介入硬化剂有平阳霉素、博来霉素、聚桂醇、聚多卡醇、无水乙醇等。此外，对于复杂型高回流静脉畸形临床上结合组织胶、弹簧圈进行血管内栓塞治疗，较单纯介入硬化疗效好[13]。目前临床对于硬化剂的选择仍意见不统一，临床医师多根据自身临床经验选择不同类型的硬化剂与使用剂量，存在一定的随意性，同时疗效与不良反应等报道亦不尽相同[14]。平阳霉素作用血管内皮细胞较温和，注射后一般不会引起剧烈疼痛，不过疗效欠佳；同时对于儿童患者，平阳霉素大剂量应用可能引起严重过敏反应及肺纤维化，故常常联合地塞米松进行治疗[15]。聚多卡醇在欧美等国家应用广泛，我国临床应用尚处于起步阶段。静脉畸形血管内注射聚多卡醇后，可致血管内皮损伤，促进血栓形成、阻塞血管，从而起到硬化血管作用。无水乙醇是目前应用最强烈的硬化剂，由于其脱水和剥蚀性作用，使接触的血红蛋白变性并直接破坏异常血管团血管内皮细胞，从而达到治愈血管畸形的目的。但无水乙醇常常引起患儿激烈疼痛、肺动脉高压、心率加快等一系列生理变化，局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难，全麻病例中表现为气道阻力突然增加，可伴不同程度的血氧饱和度下降[16]。肺动脉高压与肺动脉无水乙醇浓度密切相关，且颌面部血管距离心脏大血管较近，相对于四肢静脉畸形而言，注射无水乙醇更易发生肺动脉痉挛致肺动脉高压，本组中1例患儿术后5 min出现肺动脉高压症状，表现为面色发绀，心率加速，积极处理后症状消失。后经科室共同讨论，我们认为此肺动脉症状可能与术后搬动患儿致病灶体位改变，病灶内无水乙醇大量流入上腔静脉系统而引起。

三、无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗静脉畸形策略及经验

本项研究显示无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗静脉畸形可获得显著临床疗效，本组68例静脉畸形患儿总有效率为98.5%。无水乙醇是目前效率最高的血管硬化剂，如果操作不慎，由其引发的并发症较聚多卡醇泡沫泡沫等硬化剂明显增高。1例应用无水乙醇硬化术后第2天出现面部皮肤局部发黑，随后出现皮肤破溃，给予对症治疗后2月皮肤愈合，这对患儿及其家长均造成心理创伤。我们经验是，准确的注射位置和合适的剂量可避免绝大部分并发症发生，因此，我们建议：①应用无水乙醇硬化前，常规局部静脉造影，判断瘤巢及引流静脉的形态及数量，计录充满瘤腔所需造影剂的剂量；②对于表浅低回流型病灶，使用3%聚多卡醇泡沫硬化，必要时多次治疗，可避免无水乙醇所致皮肤破溃风险，同时建议使用管径小的头皮针进行穿刺以减少对皮肤的损伤。③注射无水乙醇时，须利用透视下的充盈缺损技术，判断乙醇走向及范围，且严格控制无水乙醇应用总量，不超过1 ml/kg，同时术中及术后10 min密切监测患儿生命体征变化，若出现肺动脉高压等症状，及时配合麻醉师治疗；④对于高回流病灶，在DSA透视下直接快速将无水乙醇乳化剂注入静脉畸形血管团，直到瘤巢被无水乙醇乳化剂充填或者见回流静脉显影停止注射，再次造影见病灶变成低回流型，随后采用3%聚多卡醇泡沫硬化剂和/或联合治疗；⑤对于耳前及腮腺咬肌区等面神经易感区域的病灶，建议使用3%聚多卡醇泡沫多次硬化更具安全性，此外若病灶较深，可从口腔颊部黏膜穿刺入路。

此外，对于更为复杂且引流静脉粗大的静脉畸形，需采用血管腔内栓塞＋硬化相结合的方式，国内学者应用此技术并获得良好疗效。其策略为应用弹簧钢圈封闭异常扩张的静脉畸形瘤巢，使高回流病灶变为相对低回流病灶，其自带纤毛可促进静脉瘤巢内血栓形成。随后再次局部穿刺静脉畸形瘤巢造影，应用无水乙醇联合聚多卡醇泡沫注射残留病灶，使之硬化闭合[13]。同时，对于颌面部神经损伤亦需重视，高阳等[17]回顾性分析了436例静脉畸形介入治疗患者，共行了856次硬化治疗，其中11例患者出现12次神经损伤症状，主要为耳前部运动神经损伤，随访12个月，2例仍未恢复。所以，对于使用无水乙醇进行栓塞治疗时，需由经验丰富的介入科医生进行操作。本组68例患儿共211次介入硬化治疗均由我科经验丰富医生操作，术后均未出现神经损伤并发症。

综上所述，无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形是一种安全、有效及并发症小的治疗方法，相对于高回流型，低回流型静脉畸形可获得更佳的疗效。此外，在使用硬化剂介入治疗静脉畸形时必须掌握治疗终点，特别是复杂型高血流量静脉畸形，以求完美使异常血管完全消失并非治疗的最终目的，过量多次治疗易引起不可逆的损伤等并发症。因此，我们认为治疗静脉畸形的另一目标为控制病变发展，改善疼痛症状及外观形态，而不是盲目追求病灶的彻底根治。

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Clinical study on sclerotherapy using absolute ethanol combined with polidocanol injectable foam in treatment of venous malformation in maxillofacial region of children

Liu Zhenyin， Li Haibo， Zhou Shaoyi， Chen Kunshan， Niu Chuanqiang， Zhang Tao， Zhang Jing．Interventional ＆ Vascular Anomalies Department，Guangzhou Women＆ Children Medical Center，Guangzhou 510623 ，China

Objective：To evaluate the clinical efficacy of sclerotherapy using absolute ethanol combined with 3%polidocanol injectable foam in treatment of venous malformation in maxillofacial region of children.Methods：Totally 68 patients with venous malformation were treated by sclerotherapy under general anesthesia from September 2015 to July 2016.All cases were classified as two types such as fast-flow and lowflow venous malformation according to local puncture angiography.21 cases with fast-flow venous malformations were treated by sclerotherapy using absolute ethanol and 3%polidocanol injectable foam，47 cases with lowflow venous malformations were treated by sclerotherapy using 3%polidocanol injectable foam or with absolute ethanol.They were followed up for 6 to 15 months with an average of 10 months.The therapeutic effects and side effects were observed.The clinical evaluations were divided into four categories:cured,basic cured,effective and ineffective.Results：47 cases of low-flow venous malformation were treated successfully,9 cases were cured,23 cases were basically cured,15 cases were effective,and the total effective rate was 100%.21 cases of fast-flow venous malformation were treated successfully,6 cases were basically cured,14 cases were effective,1 case was ineffective,and effective rate was 95.2% （20/21）.The total effective rate of two types was 98.5%（67/68）.Adverse reactions:postoperative complications included transient swelling in 189 cases,blisters formed in 33 cases and lower fever in 25 cases among 211 treatments,and the symptoms were relieved obviously after symptomatic treatment.Pulmonary arterial hypertension symptoms such as rapid decline in blood oxygen and heart rate decreased after injection ofabsolute ethanol in 2 cases,and the symptoms disappeared after positive treatment.Skin ulceration appeared in one case,and the skin was cured after special therapy for 2 months.There was not any case with allergic reaction,ectopic embolism or nerve injury.Conclusions：Sclerotherapy using absolute ethanol combined with 3%polidocanol injectable foam is an effective and safe method with few side effect for the treatment of venous malformations in children.

Zhang Jing， Email：fejr＠foxmail．com

Venous malformation;Children;Sclerotherapy;Polidocanol;Absolute ethanol

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.007

510623广州市妇女儿童医疗中心介入&血管瘤科

张靖，Email：fejr@foxmail.com

2017-07-11）

（本文编辑：闫娟）

刘珍银，李海波，陈昆山，等.无水乙醇联合聚多卡醇泡沫硬化治疗儿童颌面部静脉畸形的临床研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：235-240.