护患协同护理模式对乳腺癌术后患者功能锻炼依从性及患肢功能恢复的影响

余玲霞

护患协同护理模式对乳腺癌术后患者功能锻炼依从性及患肢功能恢复的影响

余玲霞

目的: 探讨护患协同护理模式在乳腺癌术后患者功能锻炼中的应用效果。方法: 选择2016年1～12月我科收治的乳腺癌术后患者86例，随机等分为观察组和对照组，对照组给予乳腺癌术后常规护理，观察组采用护患协同护理模式，随访60 d，比较两组患者应对方式、患肢功能锻炼依从性、患肢功能恢复效果。结果: 两组患者随访过程中各脱落2例，实际完成随访各41例。观察组患者积极面对评分明显高于对照组(P<0.05)，回避、屈服评分明显低于对照组(P<0.05)；功能锻炼依从率明显高于对照组(P<0.05)；患侧前屈、外展肩活动度改善程度明显高于对照组(P<0.05)。结论: 护患协同护理模式有助于改善乳腺癌术后患者应对方式，提高功能锻炼依从性，促进患肢功能恢复。

乳腺癌根治术；护患协同护理模式；应对方式；患肢功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.038

乳腺癌约占恶性肿瘤的7%～10%[1]，手术治疗联合化疗是治疗乳腺癌的主要方式。因手术创伤、化疗毒副反应、切除乳房带来形态变化等原因，患者大多伴有焦虑、抑郁、孤独、无助的心理变化，影响患者术后功能锻炼的依从性[2-3]。协同护理模式(callaborative care model, CCM)以责任制护理为前提，以患者参与为主体，借助护理人员指导、支持、监督作用，激发患者潜能，鼓励患者自觉参与疾病健康护理中[4]。协同护理模式应用于乳腺癌术后患者文献报道很多，不同学者考量角度不同。本文采取随机对照研究的方法，重点探讨护患协同护理模式对乳腺癌术后患者功能锻炼依从性、应对方式及患肢功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1～12月我科收治的乳腺癌术后患者86例，纳入标准：(1)均为女性。(2)手术方式均为改良根治术。(3)患者知情并同意接受调查。排除标准：(1)肿瘤已发生转移者。(2)患者伴有血栓性疾病，或患肢伴有静脉炎者。(3)随访依从性差者。将患者随机等分为观察组和对照组。观察组年龄33～73岁，平均(50.12±5.65)岁；病变部位：左侧19例，右侧24例；受教育年限5～16年，平均(9.35±2.24)年。对照组年龄34～72岁，平均(50.85±5.45)岁；病变部位：左侧20例，右侧23例；受教育年限6～16年，平均(9.42±2.35)年。两组患者年龄、病变部位、受教育年限比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予乳腺癌术后常规护理，包括健康教育、心理干预、营养支持、康复训练、出院指导等。观察组采用协同护理模式。(1)加强护患沟通，建立良好护患关系。患者入院1～2 d，护理人员在尊重患者隐私、护理伦理需求的前提下，主动与患者沟通，取得患者的信任，通过查阅患者病历资料、平等性沟通等方式进行充分评估，了解患者对疾病知识的需求、心理状态、治疗依从性、应对方式等基本情况，为制定护患协同护理模式方案提供依据。(2)共同制定协同护理计划。入院后1～2 d，针对本次研究重点(功能锻炼依从性、应对方式、患肢功能训练)，结合患者年龄、文化程度、疾病严重程度、家庭经济状况等个体资料，对患者开展协同护理方法、目的宣教，告知患者依从性、应对方式、患肢功能训练对患肢功能恢复的影响，与患者及家属一起制定健康教育、心理干预、患肢功能训练等护理计划。(3)健康教育。根据患者个体特征编制健康教育手册，包括乳腺癌相关知识、手术治疗目的与方法、术后化疗并发症预防、饮食指导、运动干预等，以患者及家属为主体，护理人员发挥指导、示范、监督的作用，以保证健康教育效果的落实。(4)心理干预。心理干预以调整患者认知水平为基础，辅以暗示疗法、信息支持、放松训练、音乐疗法、现身说法等方法，引导患者发泄焦虑、抑郁、紧张情绪，增强社会存在感，以积极乐观心态面对生活。(5)功能锻炼。根据患者个体特征制作功能锻炼视频影像资料，并指导患者进行功能锻炼。术后24 h内：活动手指及腕部，作伸指、握拳、屈腕锻炼；术后1～3 d，进行上肢等长收缩，作患侧上肢屈肘、伸臂锻炼；术后4～7 d：用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵；术后1～2周：皮瓣基本愈合后

开始作肩关节活动，前后摆臂；术后7～10 d内不外展肩关节，不以患侧肢体支撑身体；术后10 d左右：开始作抬高患肢、手爬墙等锻炼。整个功能锻炼计划遵循循序渐进、量力而行的原则，一般每日3次，每次10 min，要求患者独立完成。

1.3 观察指标

1.3.1 应对方式 护理前和随访60 d，采用应对方式问卷(MCMQ)[5]评估两组患者应对方式，包括面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)3个维度共20个条目，每个条目采用Liker4级评分法，总是这样为4分，经常这样为3分，有时这样为2分，从不这样为1分。其中有8个条目采用反向计分，问卷总分为20～80分。

1.3.2 依从性 随访60 d，根据患者患肢功能锻炼情况评估依从性，分为完全依从(能够独立完成功能锻炼计划)、部分依从(完成次数减少<30%或动作减少<30%)、不依从(完成次数减少≥30%或动作减少≥30%)。

1.3.3 患肢功能 随访60 d，比较两组患侧肩活动度(以患侧肩4个不同体位活动度表示，专人使用量角器测量患侧肩关节的前屈、内收、后伸以及外展4个不同的角度)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 随访结果 两组患者在随访过程中，观察组随子女迁居外地1例，中途失访1例，对照组中途失访1例，随访60 d后拒绝填写问卷1例，两组均实际完成随访41例。

2.2 两组患者术后功能锻炼依从性比较(表1)

表1 两组患者术后功能锻炼依从性比较(例)

2.3 两组患者护理前后应对方式评分比较(表2)

表2 两组乳腺癌术后患者护理前后应对方式评分比较(分，

注：两组患者护理前后应对方式评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者术后24 h和随访60 d患侧肩活动度比较(表3)

表3 两组患者术后24 h和随访60 d患侧肩活动度比较

注：两组患者术后24 h和随访60 d患侧肩活动度比较，前屈与外展角度组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05；内收、后伸角度差异无统计学意义，P>0.05

3 讨 论

乳腺癌根治术是乳腺癌患者首选治疗方案之一，需要切除乳房、乳腺周围脂肪组织、腋窝淋巴结、胸大小肌、腋窝及锁骨下脂肪组织等，术后易出现患肢功能受限、疼痛、水肿等症状，术后瘢痕收缩会牵拉或限制患肢，导致肩关节活动受限[6]。乳房缺失、化疗不良反应所致心理障碍以及来自社会与家庭的压力，也增强加了患者心理、生理负担。相关研究表明，乳腺癌根治术患者消极应对方式较为严重[7]，这也是术后功能锻炼依从性较差的主要原因。

协同护理模式有别于传统常规护理、个性护理等乳腺癌术后护理方式，强调的是护理人员、患者在护理过程中的角色转变，护理人员根据患者个体特征，与患者一起制定训练方案并负责提供指导、支持、监督作用，能够更有效地利用本已缺乏的护理资源，患者作为训练行为的主体，从心理上克服传统依赖式护理，可最大限度地激发患者自身潜能，主动投入到康复训练中。护士支持与患者自觉行为的相互促进，也是对“生理-心理-社会”现代护理模式的最好诠释，可提高护患之间的互信程度，减少医疗纠纷发生率[8-9]。在具体实践中，良好的护患沟通是基础，结合患者个体特征制定护理方案是关键，差异性健康教育、护理干预方法是保证。佘致莲等[10]研究认为，协同护理模式可提高乳腺癌术后患者功能锻炼、生活自理活动能力等方面的依从性，刘慧[11]通过对80例乳腺癌术后患者随机对照研究后报道，协同护理模式可减少乳腺癌术后患者逃避、宿命、姑息行为，增强积极面对、乐观、寻求支持等能力。本文研究通过比较两组患者功能锻炼依从性、应对方式等，所得结论也支持上述文献观点。

既往乳腺癌患者患肢功能锻炼中，有的功能锻炼较为宽泛，只是强调患肢功能锻炼的重要性，而对不同阶段训练强度、频率、效果缺乏规范，或者是有计划而无支持、监督等预案，一定程度影响患肢功能锻炼效果。本文研究中，结合患肩活动度的患肢功能客观评价指标，与患者一起制定不同时间患肢功能锻炼计划，在计划实施过程，充分发挥患者的主体作用与护士行指导、支持、协调、监督的作用。结果表明，观察组患侧肩活动度前屈、后伸、外展活动度改善程度明显优于对照组，与刘慧[11]、邵显清等[12]文献报道基本相似，两组患者随访60 d后内收、后伸肩活动度改善程度比较差异无明显变化，考虑与研究数量较少有关。

本研究结果表明，医护协同护理模式有助于提高乳腺癌术后患者积极应对行为，增强功能锻炼依从性，促进患肢功能康复。需要指出的是，本文护患协同护理方案未对患者年龄、文化程度等个体特征进行量化评估，且缺乏对不同时期应对方式、患肢功能的动态观察，难以发现协同护理模式可能存在的问题，这均是今后需要迫切解决的问题。

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[10] 佘致莲，邓 辉.协同护理模式对乳腺癌患者术后肢体功能锻炼的影响[J].检验医学与临床，2015,12(3):417.

[11] 刘 慧.协同护理模式对乳腺癌患者应对方式及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2016,22(8):43-44.

[12] 邵显清，吴鑫华，张紫阳，等.家属同步健康教育对乳腺癌患者术后自我效能和功能锻炼依从性的影响[J].癌症进展，2017,15(2):208-210.

(本文编辑 崔兰英)

214000 无锡市 无锡市第二人民医院普外科

余玲霞:女，本科，主管护师

2017-06-26)