加速康复策略在腹腔镜下胃减容术后患者ICU监护中的应用

高春平 柳 莹 王爱鹏

加速康复策略在腹腔镜下胃减容术后患者ICU监护中的应用

高春平 柳 莹 王爱鹏

目的: 探讨加速康复策略在腹腔镜下胃减容术后患者ICU监护中的应用。方法: 回顾性分析2011年1月～2017年5月在我院行腹腔镜下胃减容术后收住入ICU的20例肥胖患者的临床资料,在ICU期间均给予术后加速康复理念指导下早期目标导向的镇静镇痛治疗、有效循环和呼吸管理、早期康复锻炼、完善过渡期护理。结果：20例患者均顺利脱机拔管，未发生手术相关并发症，生命体征平稳，转入普通病房继续治疗。通过随访，20例患者均恢复良好，顺利出院。结论:腹腔镜胃减容术治疗病态性肥胖效果好，而术后加速康复策略在患者转入ICU期间的应用是确保手术顺利进行、减少术后并发症，促进术后良好恢复的关键。

肥胖；胃减容术；腹腔镜；重症监护室；加速康复

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.012

根据世界卫生组织(WHO)1989年制定的标准，体重指数(body mass index,BMI)≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45 kg者为肥胖，归为低危组；BMI>40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者为病态肥胖症,归为高危组[1]。病态性肥胖会导致很多危及生命的并发症，如心血管疾病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等，是病态性肥胖患者死亡的主要原因。近年来胃减容手术对病态性肥胖患者的治疗取得良好效果并逐渐替代保守治疗法成为减重领域最为有效及可靠的治疗方法[2]。术后加速康复指采用循证医学证据优化围手术期管理策略并多学科协作，促进患者术后尽快康复并缩短住院时间，减少住院费用、降低并发症发生率[3]。现将术后加速康复策略在腹腔镜胃减容术后患者ICU监护期间的应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2017年5月在我院普外科进行腹腔镜下胃减容术后收住入ICU的20例肥胖患者，其中男16例，女4例。年龄21～64岁。BMI 39.9～66.29 kg/m2。病态肥胖有19例。20例患者中合并2型糖尿病13例，合并高血压病5例，合并尿毒症1例，合并睡眠呼吸暂停综合征15例，心功能Ⅳ级1例，左室舒张功能减退6例(左室射血分数61%～67.9%)。行腹腔镜下胃旁路术7例，腹腔镜下袖状胃切除术加空肠短路术13例，术后急性生理学与慢性健康状况评估系统Ⅱ评分9～19分，入ICU时15例经口气管插管，1例经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，4例双腔鼻导管吸氧。16例气管插管患者机械通气时间14～21 h。20例患者入住ICU时间10～41 h。所有患者转出ICU后均恢复良好，顺利出院。

1.2 方法

1.2.1 早期目标导向的镇静镇痛治疗 对带气管插管入ICU暂时不能脱机拔管的患者，遵医嘱给予瑞芬太尼、丙泊酚或右美托咪定静脉泵入，适时采用镇静程度评估表(richmond agitation-sedation scale,RASS)评分和重症监护室疼痛观察工具(critical care pain observation tool,CPOT)评分，维持RASS评分白天0～-2分，夜间-1～-3分。指南[4]推荐保持患者处于浅镇静(light sedation,RASS-2～0分)状态有利于缩短重症患者机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后。

1.2.2 有效的呼吸循环管理 患者术后转入ICU给予实时监测有创动脉血压、心律、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、血气分析、气道压、潮气量、肺顺应性等。20例患者中2例用盐酸乌拉地尔注射液，1例用硝酸甘油控制血压，2例使用艾司洛尔控制心率。1例转入时血压90/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),遵医嘱予多巴胺静脉泵入提升血压。1例心功能Ⅳ级的患者应用冻干重组脑利钠钛保护患者的心功能。患者术后由麻醉医师、手术医师、手术室护士共同护送入ICU，ICU护士需评估患者的气管插管类型(是快速诱导插管还是咽喉气管表面麻醉下清醒插管)、导管型号、导管尖端距门齿刻度、气囊压力、气道是否通畅及痰液的颜色、量、性状。根据患者身高、实际体重计算其理想体重，以指导呼吸机参数的设置。因手术过程中需要经口插入胃镜，因此经口气管插管往往偏向患者口腔一侧，ICU护士需要将气管插管移至门齿的位置，并重新固定气管插管，必要时给予患者双手约束，防止非计划性拔管。在翻身、咳嗽等影响气囊压力后及时调整气囊压力，维持压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以保证有效通气和预防微量误吸。严格掌握撤机指征[5]，停镇静剂，患者清醒，自主呼吸恢复，吞咽反射及咳嗽反射恢复，氧合指数≥150～300 mmHg，循环功能、代谢功能稳定可考虑试脱机。患者通过自主呼吸试验和气囊漏气试验，协助医师拔除气管插管。拔管前给予患者吸痰膨肺，降低术后肺不张的发生率。拔管时放置口咽通气道，并做好面罩通气的准备。拔管后给予雾化吸入，避免痰液黏稠、CO2潴留，指导患者有效咳嗽、咳痰。

1.2.3 早期康复锻炼 成立快速康复团队，包括医师、护士、康复医师、呼吸理疗师。制定早期活动计划，指导并协助患者按计划活动。患者术后第2天生命体征平稳，停镇静剂，待患者清醒后，鼓励患者上肢运动，包括抬臂、曲伸肘关节、握拳；呼吸机在持续气道正压模式下锻炼患者自主呼吸能力；下肢运动包括踝泵运动、膝关节屈伸、抬腿；床上自主翻身、臀部抬离床面；待拔除气管插管后协助患者坐于床边、下床活动(包括坐床边椅子上、扶床走动及室内走动)。所有活动均应根据患者的耐受性循序渐进增加活动量，过程中严密观察患者的生命体征、询问患者的感受、是否有不适、疲乏等。同时需要妥善固定各管道，多学科协作，预防非计划性拔管、跌倒、坠床等不良事件的发生。

1.2.4 完善的过渡期护理 做好转运前准备，认真评估患者，和1名ICU医师及1名手术医师共同护送患者回病房，确保患者转运过程安全。与病房护士做好交接班，交接患者目前存在的主要护理问题及护理注意事项。ICU专科护士对转回病房患者连续回访3 d，之后根据患者情况确定回访频次，以确保患者平稳度过过渡期。

1.2.5 数据监测 对16例机械通气患者记录机械通气时(T0)、试停呼吸机30 min后(T1)、拔除气管插管30 min后(T2)相关参数，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料比较行单因素方差分析和LSD检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 机械通气患者血流动力学变化及血气分析(表1)

2.2 治疗结局 20例患者均未发生手术相关并发症，转入普通病房继续治疗。通过随访，20例患者均恢复良好，顺利出院。

表1 机械通气患者血流动力学变化和血气分析

3 讨 论

3.1 呼吸循环管理的重要性 病态肥胖患者常合并心血管及呼吸系统疾病，心肺储备功能及机体代偿和应激能力降低。 龚亚红通过非条件Logistic回归分析得出患者的BMI和呼吸暂停低通气指数可能是影响术后早期拔管的危险因素[6]。病态肥胖患者由于呼气末容积减少、肺和胸壁气体交换出现障碍，左心室负担加重，因此，在试停呼吸机过程中(T1)患者往往出现较机械通气时(T0)HR增快，SpO2下降(P<0.05)，但动脉血气分析T1与T0时的PaO2，PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 气管插管拔管时机的选择 在自主呼吸试验30 min后，复查动脉血气，符合拔管指征后予拔除气管插管。拔管时放置口咽通气道，并做好面罩通气的准备。对合并睡眠呼吸暂停综合征的病态肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性要高，因此做好拔除气管插管前后的气道管理尤为关键。1例患者拔除气管插管给予面罩吸氧，5 min后有创血压降至70/40 mmHg，SpO2降至83%，遵医嘱立即给予静脉泵入盐酸多巴胺注射液升血压，林格液、血浆扩充血容量，40 min后血压升至122/72 mmHg，SpO2升至94%。

3.3 早期康复锻炼减少并发症的发生 术后早期并发症主要有出血、吻合口瘘和感染[7]。在保证患者安全，不增加围手术期并发症发生率的前提下，在快速康复理念的指导下进一步优化围手术期管理策略，尽量缩短患者机械通气时间及住ICU时间。王玲等[8]研究显示，腹部术后患者早期活动组术后排气时间、住院天数、下肢深静脉血栓及肺部感染发生率、满意度明显优于常规护理组。

3.4 安全转运,完善过渡期护理 对转出ICU患者通过充分的评估及访视、及时干预，预防患者转出ICU后在生理、认知和心理方面新出现或加重的功能障碍[9]。李阳毓等[10]报道1例病态肥胖患者胃减容术后第9天，患者于睡眠中出现深昏迷，呼吸及心跳停止，行气管内插管、心肺复苏，经抢救无效死亡。分析：术毕第9天，患者猝死，已排除心肌梗死及肺栓塞，考虑睡眠呼吸暂停低通气综合征为其主要死亡原因。另有研究显示[11]，重症患者在转出ICU后的一段时间内仍需要一些非常复杂的护理，普通病房由于护理人员不足、重症护理知识与技能掌握不足等原因不能为这部分患者提供高质量的护理，重症护理的连续性遭到破坏，存在一定安全风险，因此ICU转出患者被称为易损伤群体。

腹腔镜胃减容术治疗病态性肥胖效果好，而术后加速康复策略在患者转入ICU期间的有效应用是确保手术顺利、减少术后并发症和促进术后良好恢复的关键。

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(本文编辑 陈景景)

ApplicationofacceleratedrehabilitationstrategyinICUmonitoringafterlaparoscopicgastricvolumereductionsurgery

GAOChun-ping,LIUYing,WANGAi-peng

( The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objectives To discuss the application of accelerated rehabilitation strategy in ICU monitoring after laparoscopic gastric volume reduction surgery.Methods: A retrospective analysis of the clinical data of 20 obese patients who

laparoscopic gastric volume reduction surgery and were admitted to ICU in our hospital from January 2011 to May 2017. They received sedative and analgesic therapy, effective circulatory and respiratory management, early rehabilitation exercise and perfect transition period nursing under the guidance of the concept of accelerated rehabilitation when they were treated in ICU. Results: All of the 20 patients were successfully removed from the breathing machine without complications. With stable vital signs, they were transferred to the general ward for further treatment. Through follow-up, 20 patients recovered well and were discharged smoothly. Conclusion: Laparoscopic gastric volume reduction surgery has good treatment effect on morbid obesity.The application of accelerated postoperative rehabilitation strategy during ICU is critical for smooth operation, reduction of postoperative complications, and promotion of good postoperative recovery.

Obesity;Gastric volume reduction surgery;Laparoscope;Intensive care unit;Accelerated rehabilitation

210029 南京市 南京医科大学第一附属医院二院院区ICU

高春平：女，本科在读，主管护师

柳莹，女，本科，主管护师，护士长

2017-06-14)