瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定用于清醒气管插管的效果分析及对血流动力学指标的影响

李 芬， 党炳文， 霍建臻

(陕西省榆林市第二医院麻醉科， 陕西 榆林 719000)

瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定用于清醒气管插管的效果分析及对血流动力学指标的影响

李 芬， 党炳文， 霍建臻

(陕西省榆林市第二医院麻醉科， 陕西 榆林719000)

目的探索瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定用于清醒气管插管的效果分析及对血流动力学指标的影响。方法收集我院麻醉科2016年7月至2016年12月期间行全身麻醉患者84例作为研究对象，采取分层随机分组法分为观察组和对照组，每组患者42例。观察组患者给予瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定静脉给药，对照组患者给予瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注。比较两组患者插管总成功率、一次成功率以及插管时间；给药前(T0)、插管前(T1)、插管完成时(T2)以及插管后3min(T3)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)；T0～T2呼吸频率(RR)及呼吸末CO2分压(PETCO2)；血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的变化；并比较两组患者呼吸暂停、插管知晓以及呛咳等不良反应发生率。结果观察组患者的插管总成功率、一次成功率显著大于对照组，插管时间显著小于对照组(P<0.01)；观察组T1～T2MAP、HR提升大于对照组，T3降低大于对照组；SpO2在T1时明显低于对照组，T2～T3明显高于对照组(P<0.01)；T1～T2时，观察组RR显著高于对照组，PETCO2显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平明显低于对照组患者，比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定应用与清醒状态下气管插管的麻醉效果显著，能有效提高插管成功率并稳定麻醉状态下血流动力学指标的改变。

瑞芬太尼； 右美托咪定； 丙泊酚； 气管插管； 血流动力学

气管插管是临床手术、处理困难气道和建立人工气道时常用的辅助患者通气的一种手段，需借助特定气管内导管从声门贯穿入气管为患者建立气道[1]。口腔是人呼吸系统的开始部分，在咽喉部容易受到阻塞而导致通气功能受阻，严重者有窒息的危险，气管插管所建立的人工气道可以跨过咽喉部直接将气管通向外界环境，从而有效防止误吸和咽喉部水肿等造成的气道阻塞。手术患者的气管插管在患者全麻昏睡后进行，但非手术患者的气管插管在建立人工气道时患者均处于清醒状态。清醒状态下进行插管会导致患者因咽喉部压迫和粘膜损伤而出现极度的不适感，且会刺激交感神经兴奋。交感神经兴奋状态下患者常出现呼吸抑制以及血流动力学改变等不良反应，加重患者心脑血管负担，严重者可直接在插管过程中死亡。有研究表明[2]，适度麻醉可以有效缓解患者的不适感，且调节交感神经兴奋性，提高插管成功率并改善插管伴发的不良反应，但麻醉程度难以把控，一直是临床清醒状态下气管插管的难点。有文献报道[3,4]，瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定可以使患者麻醉深度满足清醒状态下气管插管，提高气管插管成功率并有效改善血流动力学的改变。笔者通过设置观察组和对照组，分别给予瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定静脉滴注和瑞芬太尼静脉输注加丙泊酚静脉推注，观察两组手术患者在清醒状态下进行气管插管的成功率以及对患者血流动力学指标的影响，为临床气管插管麻醉用药提供参考，现将研究情况汇报如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:研究对象选取2016年7月至2016年12月我院麻醉科进行择期手术麻醉的患者，共计84例，纳入标准[5]：①麻醉方式选择为全身麻醉；②按照2016美国麻醉医师协会(ASA)分级标准分级为Ⅰ～Ⅱ级；③无合并严重肝肾功能不全、重度高血压、心脏病；④支持本项研究，对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准[6]：①Mallampati气管插管难度分级>IV级；②严重的免疫系统、血液系统疾病、神经系统和精神类疾病；③妊娠期及哺乳期妇女；④对本研究使用药物过敏。将84例患者按分层随机分组法分为观察组和对照组，42例每组。观察组男性患者25例，女性患者17例；平均年龄(42.95±5.26)岁；平均身体质量指数(BMI)(22.76±1.28)。对照组男性患者24例，女性患者18例；平均年龄为(23.06±5.31)岁；平均身体质量指数(BMI)(22.68±1.31)。两组患者性别、年龄以及身体质量指数等一般资料的比较没有统计学意义(P>0.05)，故具可比性。

1.2方法:所有患者均在原科室接受基础治疗，手术前1天对患者行血压、血糖等术前检查，嘱患者术前10h禁食，术前8h禁止饮水。患者推入手术室后行3L/min经鼻导管低流量吸氧，ALLEN试验阴性无误后行IBP穿刺置管，本研究统一选择左侧桡动脉，成功置管后进行置管内测压。记录给药前(T0)、插管前(T1)、插管完成时(T2)以及插管后3min(T3)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)以及呼吸末CO2分压(PETCO2)，监测患者麻醉深度的同时进行心电监测。两组患者均给予2mg瑞芬太尼注射剂(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，2mg)经生理盐水稀释至20μg/mL后，以0.25μg/(kg·min)泵注速度静脉泵注10min。在此基础上，观察组患者复合2mL右美托咪定(江苏恒瑞药业股份有限公司，国药准字H20090248，2mL:0.2mg)经生理盐水稀释至4μg/mL；对照组患者给予相同剂量丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300)静脉泵注。麻醉药物泵注后，用药物喷雾器将利多卡因(2%，5mL)进行口咽部局部麻醉。随后在喉镜引导下行气管插管，插管完成后检测机械通气情况。插管完成3min后，完成MAP、HR、SpO2、RR以及PETCO2的记录。

1.3观察指标:①比较两组患者插管总成功率、一次成功率以及插管时间；②比较两组患者给药前(T0)、插管前(T1)、插管完成时(T2)以及插管后3min(T3)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)水平；③比较两组患者给药到插管成功时呼吸频率(RR)及呼吸末CO2分压(PETCO2);④比较两组患者血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的变化；⑤比较两组患者呼吸暂停、插管知晓以及呛咳等不良反应发生率。

1.4疗效标准[7,8]:气管插管后，气管内导管外口有明显气流通过，且患者Koung气管插管评分<3分，即可评价为插管成功，插管次数以气管内导管进出声门计数。插管总成功率=(插管成功数/患者数)×100%，一次成功率=(首次插管成功数/患者数)×100%。气管插管使用work沃克全身麻醉气管插管包(杭州山友医疗器械有限公司)，吸氧采用中心供氧氧面罩给氧，麻醉监护仪和麻醉深度监护仪均由德国philipsM8004A提供，所有操作均严格按照机器操作标准进行。

2 结 果

2.1两组患者插管时间、一次成功率以及插管总成功率比较:观察组插管时间(43.15±14.23)显著低于对照组(57.39±16.85)(t=4.18,P=0.00)；观察组一次成功率(88.10%)显著高于对照组(61.90%)(χ2=6.14,P=0.01)；观察组总成功率(100%)明显高于对照组(90.48%)(χ2=4.20,P=0.04)；详见表1。

表1 两组患者插管时间、一次成功率以及插管总成功率比n(%)

2.2两组患者血流动力学指标比较:气管插管前两组患者MAP、HR和SpO2均无显著性差异(P>0.05)，故具可比性。与T0相比，T1～T2MAP、HR均有显著提升，T3又显著下降；SpO2在T1～T2时显著下降，T3时均有显著提升，差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组T1～T2MAP、HR提升大于对照组，T3降低大于对照组；SpO2在T1时明显低于对照组，T2～T3明显高于对照组，详见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较

注：a与对照组比较，P>0.05；b与T0比较，P<0.05；c与对照组比较，P<0.05

2.3两组患者不同时间RR、PETCO2比较:T0时两组患者RR、PETCO2比较均无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。相对于T0，两组患者T1～T2时RR明显降低，PETCO2明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。T1～T2时，观察组RR显著高于对照组，PETCO2显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者不同时间RR、PETCO2比较

注：a与对照组比较，P>0.05；b与T0比较，P<0.05；c与对照组比较，P<0.05

2.4两组患者血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平的变化的比较:经过不同的药物麻醉后，观察组患者的血清TNF-α、IL-2、IFN-γ及CRP水平明显低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者血清中TNF-α、IL-2、IFN-γ

2.5两组患者的不良反应比较:气管插管过程中，观察组不良反应发生率(7.14%)显著低于对照组(23.80%)，差异有统计学意义(χ2=4.46,P=0.03)，详见表5。

表5 两组患者的不良反应情况比较n(%)

3 讨 论

全身麻醉手术时患者均需进行气管插管，可避免患者因为麻醉状态下出现呼吸暂停和肌肉麻痹等阻塞呼吸道而窒息[9]。有研究表明[10]，全身麻醉时应尽量保留患者的自主呼吸，在选择气管插管时应优先选择清醒气管插管。合适的麻醉深度可以有效缓解气管内导管对患者口腔和呼吸道刺激而引起患者的术后咽痛等症状，减少插管时的阻碍而提高插管成功率，且能够降低交感神经兴奋度。交感神经兴奋情况下，神经突触末梢去甲肾上腺素的释放活跃，皮肤血管上去甲肾上腺素受体接受去甲肾上腺素时，会引起皮肤粘膜的末梢血管收缩，循环功能下降，心脏正性肌力增强，全身的新陈代谢都会得到显著提高。麻醉状态下患者交感神经兴奋严重影响患者的镇静，并且容易出现呼吸抑制和心动过速等情况，严重情况下可导致患者死亡。有文献报道[11]，瑞芬太尼和丙泊酚是较常用的几种气管插管麻醉药物。右美托咪定是一种对呼吸影响较小、麻醉效果好且使用安全的一种麻醉药，当瑞芬太尼与其联合使用时，麻醉效果会更加明显。有文献报道[12]，清醒状态下麻醉对麻醉的要求较高，深度麻醉将会对患者全省各系统造成影响，轻度麻醉又将影响患者的气管插管。瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定的麻醉深度适宜，患者麻醉效果好，气管插管刺激反映小，血流动力学变化较小，气管插管成功率显著提高。

瑞芬太尼作为一种μ型阿片类受体激动剂，可以通过与传统阿片受体结合而减少乙酰胆碱(Ach)、去甲肾上腺(NE)等神经递质的释放，降低交感神经的兴奋。相比其它阿片类受体激动剂，μ型的水溶性更强，在血液和组织代谢中更容易被吸收而发挥作用，很快达到血-脑平衡也很快被清除分解，因而可以保证在气管插管期间内迅速起效且短期维持，插管完成后不影响患者苏醒。有研究表明[13]，与传统烷基酸类麻醉药丙泊酚相比，瑞芬太尼对呼吸抑制轻微，通过与血液或组织中的水解酶相结合而代谢，避免了肝肾代谢，安全性较高，在临床使用中应优先考虑。有文献报道[14,15]，瑞芬太尼与右美托咪定联合使用，能增强短期麻醉效果。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，小剂量使用时右美托咪定与α2-肾上腺素受体特异结合率高，而高剂量使用情况下右美托咪定会表现出α1肾上腺素受体和α2肾上腺素受体双向选择，一方面在相同剂量下会降低与α2-肾上腺素受体的结合率高；另一方面α1肾上腺素受体的兴奋会引起血管平滑肌的收缩，降低患者的末梢循环，导致患者有心动过速甚至心衰等严重不良反应。笔者通过设计观察组和对照组，分别给予瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定和瑞芬太尼复合丙泊酚治疗，比较两组方法对气管插管效果以及患者血流动力学指标的影响。研究结果显示，观察组患者气管插管时间和一次成功率明显大于对照组；血流动力学指标均明显大于对照组；血清炎症因子水平明显低于对照组；而不良反应发生率显著低于对照组，比较差异均有统计学意义。

综上所述，瑞芬太尼复合小剂量右美托咪定能有效提高清醒状态下气管插管的效果，血流动力学指标更稳定且不良反应发生率低，值得在临床治疗中推广使用。

[1] 孙兆楚，邱晓晓，唐晓阳，等．瑞芬太尼复合丙泊酚或不同剂量右美托咪定在清醒气管插管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31(6)：555～558．

[2] 崔旭蕾，马满娇，胡艳君，等．瑞芬太尼与右美托咪定用于预防全麻苏醒期呛咳反射及血流动力学波动的比较[J].基础医学与临床，2015，35(6)：812～816．

[3] Ciftci T, Erbatur S, Ak M. Comparison of the effects of dexmedetomidine and remifentanil on potential extreme haemodynamic and respiratory response following mask ventilation and laryngoscopy in patients with mandibular fractures[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(22):4427～4433.

[4] Liu HH, Zhou T, Wei JQ, et al. Comparison between remifentanil and dexmedetomidine for sedation during modified awake fiberoptic intubation[J].Exp Ther Med, 2015, 9(4): 1259～1264.

[5] 王东昕,金洪永,姜新,等.不同剂量右美托咪定复合靶控瑞芬太尼用于成人清醒插管的效果[J].中国实验诊断学,2013,17(9):1678～1680．

[6] 郭超．右美托咪定联合瑞芬太尼在经鼻清醒气管插管患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2016，11(4)：85～86．

[7] Turan A, You J, Egan C, et al. Relationship between chronic intermittent hypoxia and intraoperative mean arterial pressure in obstructive sleep apnea patients having laparoscopic bariatric surgery[J].Anesthesiology,2015,122(1):64～71.

[8] 胡伟,李金玉,张志捷.小剂量右旋美托咪定对瑞芬太尼复合七氟烷行无肌松药全麻气管插管的影响[J].山东医药,2014,54(12):56～58．

[9] Turunen H, Jakob S M, Ruokonen E, et al. Dexmedetomidine versus standard care sedation with propofol or midazolam in intensive care: an economic evaluation[J].Critical Care,2015,19(1):67.

[10] 衣选龙，刘素丽，徐晓林，等．右美托咪定复合小剂量氯胺酮对OSAS病人清醒气管插管的影响[J].青岛大学医学院学报，2015，70(1)：92～93,96．

[11] Wei L, Deng X, Sui J, et al. Dexmedetomidine improves intubating conditions without muscle relaxants in children after induction with propofol and remifentanil[J].Anesth Analg,2015,121(3):785～790.

[12] Jang YE, Kim YC, Yoon HK, et al. A randomized controlled trial of the effect of preoperative dexmedetomidine on the half maximal effective concentration of propofol for successful i-gel insertion without muscle relaxants[J].Anesth,2015,29(3):338～345.

[13] 陈东晓，郑铁成，杜建龙．不同剂量右美托咪定对成人清醒气管插管的影响[J].中国医刊，2015(6)：96～98．

[14] Li X, Wang X, Jin S, et al. The safety and efficacy of dexmedetomidine-remifentanil in children undergoing flexible bronchoscopy: A retrospective dose-finding trial[J].Medicine,2016,96(11):e6383.

[15] Lee W K, Kim M S, Kang S W, et al. Type of anaesthesia and patient quality of recovery: a randomized trial comparing propofol-remifentanil total i.v. anaesthesia with desflurane anaesthesia[J].British Journal of Anaesthesia,2015,114(4):663.

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.046

1006-6233(2017)10-1738-04

陕西省自然科学基金项目，(编号：13H00613)