跳跃性椎体次全切除减压术治疗四节段颈椎病的效果分析

姚广清， 胡亚宁， 唐 明

(河北省石家庄市第一医院骨一科， 河北 石家庄 050011)

跳跃性椎体次全切除减压术治疗四节段颈椎病的效果分析

姚广清， 胡亚宁， 唐 明

(河北省石家庄市第一医院骨一科， 河北 石家庄050011)

目的探讨颈椎前路跳跃性椎体次全切除减压植骨融合术治疗四节段颈椎病的效果。方法回顾性分析我科2011年11月至2015年11月采用颈椎前路跳跃性椎体次全切除减压植骨融合术治疗的四节段颈椎病患者病例17例，以JOA评分评估患者的脊髓神经功能改善情况，根据患者术前、术后及随访所拍摄的颈椎X线片测量手术融合节段的Cobb角，并观察手术并发症情况。结果患者术后随访12～36个月，平均18.6个月。神经功能JOA评分由术前的8.2±0.4(6～11)改善为术后12个月随访时的13.6±0.5(9～17)，差异具有统计学意义(P<0.01)；颈椎融合节段Cobb角由术前的12.4±1.5度(-3～22度)恢复至术后12个月随访时的17.5±1.6度(7～25度)，差异具有统计学意义(P<0.05)；所有患者的植骨均获得良好融合，无内固定失败及假关节形成，无严重手术并发症发生。结论前路跳跃性椎体次全切除减压植骨融合术治疗四节段颈椎病手术安全效果良好，并可较好的改善颈椎矢状面生理前凸曲度。

颈椎前路手术； 多节段颈椎病； 跳跃性椎体次全切除植骨融合术

颈椎病是骨科临床常见病，颈椎手术也逐渐成为骨科常规手术，对于伴有脊髓受压表现明显的颈椎病患者应尽快手术解除脊髓压迫，促进脊髓神经功能恢复。对于病变椎间盘在3个以上的多节段颈椎病患者的手术治疗，一般的观点认为后路椎板减压术安全且操作安全简单应作为首选手术方案，但多节段颈椎病患者脊髓的压迫往往多来自前方，后路椎板减压手术为间接减压无法直接去除压迫脊髓的椎间盘突出及骨赘，同时颈椎后路椎板减压手术创伤较大，对颈后肌肉韧带复合体的损伤不容忽视，并且对于颈椎生理前凸曲度差甚至后凸的患者难以通过脊髓向后漂移达到间接减压。颈椎前路减压手术可直接解除对脊髓造成压迫的各种因素，直接减压手术效果良好，同时可以通过颈椎前柱的植骨重建来改善颈椎生理前凸曲度[1]。我科自2011年11月至2015年11月应用颈椎前路跳跃性椎体次全切除减压植骨融合内固定术治疗四节段颈椎病并随访17例，治疗效果满意，现报告如下:

1 资料与方法

1.1病例资料:本组患者男11例,女6例；年龄41～68岁,平均56.5岁；病程3～36个月，平均12.3个月。术前均行颈椎X线片及MRI检查，明确颈3/4-颈6/7椎间盘突出，椎间隙狭窄，颈椎不同程度退变，颈髓硬膜囊受压，部分患者可见髓内高信号改变。临床表现主要有四肢麻木无力，活动不灵活，胸腹部束带感，Hoffmann征、Babinski征阳性，腱反射亢进。

1.2治疗方法:全部患者的手术均由同一组手术医师施行完成，手术均采用气管插管全身麻醉方式。患者取仰卧位于可透视的骨科手术床上，采用颈前右侧横切口Smith-Robinson入路，皮下充分游离，经血管鞘与气管食管鞘之间进入显露椎前筋膜，C臂X线透视定位椎间盘位置后行颈3/4-颈6/7椎间盘切除，行颈4及颈6椎体中央部分次全切除开槽减压，保留颈5椎体作为颈椎植骨重建的支点，去除退变突出的椎间盘及椎体后缘增生骨赘，常规切除后纵韧带彻底减压脊髓硬膜囊，以见到硬膜囊恢复充盈搏动为准。将剪出的椎体碎骨植入修剪合适大小的管形钛网内植于椎体开槽处，钛网长度应比开槽略长约2mm并在椎体间撑开状态下植入。将颈前路锁定板预弯成合适的前凸弧度，以螺钉固定颈3、5、7椎体，冲洗并逐层皮内缝合切口，术后24～48h拔出引流条，24h后佩戴颈托下床活动，颈托佩戴8周。

1.3评价指标:神经功能评价：采用日本矫形外科学会的JOA评分系统，记录每个患者术前和术后及各次随访时神经功能状态的JOA评分，并计算神经功能恢复率(the recovery rate)：恢复率=(术后JOA分值-术前JOA分值)/(17-术前JOA分值)×100%。恢复率≥75%为优；50～74%为良；25%～50%为可；≤24为差。影像学评价：所有患者在手术前、手术后及随访时行颈椎正侧位X线片检查，测量颈椎中立位侧位X线片上C2椎体下终板平行线与C7椎体下终板平行线的成角Cobb角，前凸角度记为“+”，后凸角度记为“-”。

1.4统计分析:使用SPSS16.0软件包，所有计量资料数据采用S形式表示，对术前及术后12个月临床评价指标数据采用配对t检验进行分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1并发症情况:所有患者手术均顺利完成，无死亡病例发生，无医源性脊髓神经损伤发生，皮肤手术切口均一期愈合。本组有1例患者术中发生硬膜破损脑脊液漏，给予术中蛋白胶修补及严密缝合切口并给予腰穿置管引流脑脊液，一周后手术切口愈合良好；4例患者术后出现不同程度的吞咽困难，1例患者术后2d出现颈5神经根麻痹表现为双肩部疼痛及抬肩费力，给予对症处理及功能锻炼，在术后12个月随访时均已恢复正常吞咽及抬肩活动。

2.2随访结果:所有病例在随访12个月时所拍摄X线片均显示植骨获得融合，未发现假关节形成及椎间节段不稳，颈椎内固定物位置均良好，部分患者可见植骨钛网向椎体内的塌陷。术后12个月随访时，JOA评分由术前的8.2±0.4(6～11)改善为13.6±0.5(9～17)差异有统计学意义(t=34.7,P<0.05)，JOA评分平均恢复率为72.8%，优7例，良5例，可3例，差2例；颈椎前凸Cobb角由术前12.4±1.5度(3～22度)改善为17.5±1.6度(7～25度)；差别有统计学意义(t=9.5,P<0.05)。

表1 手术前后患者JOA评分及Cobb角对比

注：*P<0.05，提示两组比较有统计学差异

图1 四节段颈椎病，行颈前路跳跃性颈4、6椎体次全切除减压植骨融合内固定术。图A为术前侧位X线片可见颈椎退变椎间隙狭窄，图B为术前MRI，可见脊髓腹侧受压明显，图C、D分别为术后3d及12个月的X线片，图D可见植骨已融合、内固定位置良好，钛网有下沉

3 讨 论

3.1手术方式的选择:对于多节段颈椎病的患者，完全彻底的脊髓减压是脊髓神经受损功能恢复的重要前提[2]，对选择手术治疗的患者在术前应充分评估患者的一般情况及影像资料，对于脊髓压迫以后方因素为主的应首选后路减压手术。然而，临床常见的多节段颈椎病患者脊髓压迫往往来自于前方的椎间盘和骨赘增生，后路手术只能通过使脊髓向后退让漂移达到间接减压效果，且后路手术操作本身会对颈后肌肉韧带等重要组织结构造成较大损伤，颈椎前路减压手术是对脊髓前方压迫最为直接的减压方式，在脊髓的减压方面具有优势[3,4]，而且本组的四节段颈椎病患者的脊髓压迫均来自于前方椎间盘突出和骨赘增生或以前方压迫为主，不伴有明显的后纵韧带骨化。从Robinson和Smith于1950年代首先使用并介绍颈椎前路减压手术以来，颈椎前路手术方式不断发展和成熟，从单纯减压到植骨融合，从单纯间盘切除减压到椎体次全切除减压。伴随着脊柱内固定技术的发展，内固定器械不断更新，提高了植骨的融合率，手术的适应症也在逐渐增加。对于多节段颈椎病，连续性多节段椎体次全切除可获得脊髓的充分减压，但减压后的植骨重建因植骨块较长而两端受力负荷大容易发生植骨不融合和内固定失败[5,6]。有研究显示，随着植骨融合节段的增加，植骨不融合率显著上升[7,8]。我们选择跳跃性椎体次全切除术全面考虑了患者脊髓减压和植骨重建的稳定性，术中行C4、6椎体中央开槽次全切除，在切除致压椎间盘的同时，通过C4、6椎体次全切除后获得的操作空间可充分潜行减压相邻节段的椎体后缘增生骨赘，且对于切除后纵韧带充分减压脊髓硬膜囊更加方便。同时C5椎体的保留可以被用来做为颈椎前柱植骨重建的中央支点，两个较短节段的椎体植骨重建减小了植骨界面的力臂，椎体重建使用钛笼置入咬除的椎体碎骨，避免了二次取骨，钛笼的锯齿面与适度撑开的相邻上下椎体终板接触，可获得比髂骨块更好的即刻稳定性和抗扭转性，还可通过增加颈椎前柱的高度和适度预弯塑形颈前内固定钛板较好的重建颈椎的生理前凸曲度。内固定钛板在颈部伸展时可起到张力带的作用部分吸收了通过植骨界面的张力，而在颈部屈曲时又可起到支撑作用抵消部分压应力，从而保证了颈椎前柱植骨重建区的内在稳定性，可以显著提高植骨的融合率[9～11]。在术中植骨时通过椎体间适度撑开，可以恢复颈椎前柱高度间接撑开后方皱褶黄韧带达到解除脊髓可能存在的后方压迫，还能嵌紧钛笼增加即刻稳定促进植骨融合，还为术后植骨块向椎体的沉降预留了一定空间，避免因植骨块过度沉降而带来颈椎前柱高度的丢失而影响颈椎前凸曲度。在随访中，可以发现植骨钛笼向椎体内不同程度的沉降，可能是钛笼与椎体终板植骨界面接触不均匀导致。植骨沉降是各种植骨方式都存在的，包括自体髂骨块植骨，适度的下沉既有利于局部植骨的稳定。术中适当修整钛笼上下表面角度使钛笼与椎体终板的更加贴附或可减少钛笼植骨的下沉。

3.2手术并发症情况:颈5神经根麻痹也称颈5神经根牵拉综合征，多见于后路椎板成形术后，常表现为一侧或双侧肩及上臂外侧疼痛和三角肌无力抬肩困难。其原因多数学者认为是因颈5神经根长度较短且位置靠前容易受到脊髓向后漂移牵拉所致。本组患者有一例术后出现颈5神经根麻痹考虑为颈椎前柱高度及前凸曲度改善所致，经消炎镇痛药物对症治疗，同时辅助功能锻炼，症状自行缓解。术后吞咽困难是颈椎前路手术的常见并发症，可能的原因包括手术操作对气管食管周围组织的破坏和术中颈椎拉钩对气管食管的长时间牵拉以及患者的个体差异等，而且手术的节段数目、内固定的使用以及手术对颈椎前柱高度和生理曲度的改变都会对术后吞咽困难的发生有影响。针对于此，术前应跟患者充分沟通，做好术前准备，常规进行术前食管侧方牵开训练，术中选择合适的操作器械，尽可能减少食管的牵拉强度和单次牵拉时间，可通过在食管受牵拉处应用地塞米松棉片保护减小组织损伤。对于术后出现吞咽困难的患者，给予流质饮食，进行吞咽功能锻炼，不需其他特殊处理，经观察均可逐渐恢复正常。

前路跳跃性椎体次全切除减压植骨融合内固定术在治疗以脊髓前方压迫为主的四节段颈椎病方面，手术操作安全，并发症少，可以获得脊髓和神经的彻底减压以及术后神经功能的理想恢复，可以较好地重建颈椎生理前凸曲度。

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AnalysisoftheOutcomeofSkipCorpectomyforTreatmentof4-levelCervicalSpondyloticMyelopathy

YAOGuangqing,HUYaning,TANGMing,etal

(TheFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiShijiazhuang050011,China)

Objective:To discuss the surgical outcomes of anterior skip corpectomies and fusion (ASCF) for patients with 4-level cervical spondylotic myelopathy (CSM) .Methods17 cases of 4-level CSM treated with ASCF between November 2011 to November 2015 were followed up and analyzed. Used the Japanese Orthopedic Association scoring system (JOA) to demonstrate thespinal cord neurological functions. Also the cervical spine curvertures were measured with the cobb method at the same times on the lateral cervical X-ray films. The complications were recorded too.ResultsThe patients were followed up for at least 12-36 months (average 18.6 months)．The mean JOA score was 8.2±0.4 (6-11) pre-operatively and 13.6±0.5 (9-17) at 12-month follow-up (P<0.01); The cervical cobb's angle was 12.4±1.5° (-3～22°)pre-operatively and 17.5±1.6°(7～25°)at 12-month follow-up (P<0.05); The bone graft were all fused at 12-month follow-up, and observ epseudarthrosis or segmental instability were done not.ConclusionThe anterior skip corpectomies and fusion (ASCF) is safe and effective in spinal cord decompression and has advantage in reconstructing and maintaining the cervical curvature for 4-level CSM.

Cervical anterior surgery; Multilevel cervical spondylotic myelopathy (MCSM); Anterior skip corpectomies and fusion (ASCF)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.027

1006-6233(2017)10-1678-04

河北省医学科学研究重点课题指导计划,(编号：20160797)