重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症的危险因素分析

金 涛, 叶 欣, 王 蓓

(广东省汕头市中心医院神经外科, 广东 汕头 515041)

重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症的危险因素分析

金 涛, 叶 欣, 王 蓓

(广东省汕头市中心医院神经外科, 广东 汕头515041)

目的分析重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症的相关危险因素，为临床预防及治疗提供参考。方法回顾性分析2011年3月至2016年3月收治的450例中重型颅脑外伤患者的临床资料，根据是否发生渗透性脱髓鞘综合症(ODS)分为ODS组和非ODS组，比较两组患者性别、年龄、入院时损伤程度(GCS评分)、合并伤、脑挫伤、脑疝、颅骨骨折、低血压、创伤性蛛网膜下腔出血、血肿清除、甘露醇使用剂量等指标差异。结果450例中重型颅脑外伤患者中，发生渗透性脱髓鞘综合症11例，发生率2.44%；单因素分析表明，ODS组年龄大于对照组，重度损伤、合并伤、脑挫伤、脑疝、低血压、血肿清除高于非ODS组(t=9.584,χ2=4.877～9.584,P<0.05)；多因素Logistic回归分析表明，高龄、GCS评分(3～8分)、脑挫伤、低血压、血肿清除为重型颅脑外佃租后发生渗透性脱髓鞘综合症的危险因素(β=0.032～0.754,S.E=0.007～0.302,Wald=5.324～28.302,P<0.05)。结论重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症与年龄、损伤程度、损伤类型等因素有关，应加强对高危因素的预防，减小渗透性脱髓鞘综合症的发生率。

重型颅脑外伤； 渗透性脱髓鞘综合症； 低钠血症

渗透性脱髓鞘综合症(osmotic demyelination syndrome, ODS)是由于颅内渗透压平衡失调，导致的一种中枢神经系统畸形非炎症脱髓鞘疾病，包括脑桥中央髓鞘溶解症、脑桥外髓鞘溶解症等[1,2]。重型颅脑外伤(severe craniocerebral trauma)患者脑组织充血水肿，需要降颅压治疗，容易出现低钠等电解质紊乱[3]。据文献报道，大部分患者在过快纠正低钠血症时容易渗透性脱髓鞘综合症[4]，也有学者研究认为渗透性脱髓鞘综合症与颅脑病变有关[5]。但尚缺乏颅脑外伤与渗透性脱髓鞘综合症相关性的文献报道，本文回顾性分析450例中重型颅脑外伤患者的临床资料，分析发生渗透性脱鞘综合症的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:所有病例资料为2011年3月至2016年3月收治的450例中重型颅脑外伤患者，男324例，女126例；年龄18～86岁，平均年龄(40.32±4.56)岁；发生原因：交通伤265例，坠落伤124例；暴力打击伤45例，砸伤16例；入院时格拉斯昏迷评分(GCS)3～8分365例，9～12分85例；伴有严重合并伤(脏器损伤/四肢或椎体或骨盆骨折)87例。根据是否发生渗透性脱髓鞘综合症(ODS)分为ODS组11例和非ODS组439例。

1.2纳入标准与排除标准:纳入标准：①有明确的头部外伤史、颅内损伤症状明显，且经CT和(或)MRI检测可见颅内损伤病灶，均符合重型颅脑外伤的诊断标准；②ODS组患者治疗过程中出现假性延髓性麻痹、中枢性四肢瘫、意识障碍等，严重者呈现缄默或完全/不完全闭锁综合征[6]；③ODS组患者头颅MRI显示脑桥中央或脑桥以外结构的病变，T1加权序列低信号，T2加权序列、液体衰减反转恢复序列高信号；④非ODS组患者未出现上述②、③项。排除标准：①极重度颅脑外伤，抢救无效死亡者；②脑桥梗死者；③脑肿瘤者；④多发性硬化症者；⑤心力衰竭、呼吸衰竭等基础疾病过重，危及生命者。

1.3方法:患者急诊收住院后，进行常规影像学检查。根据患者病情，采取开颅手术治疗、降颅压治疗、神经营养治疗、补充水、电解质维持酸碱平衡等。分析两组患者性别、年龄、入院时损伤程度(GCS评分)、合并伤、脑挫伤、脑疝(中晚期意识昏迷且伴有一侧或双侧瞳孔散大)、颅骨骨折、低血压、创伤性蛛网膜下腔出血、血肿清除、甘露醇使用剂量(大量1g/kg及以上，>4次/d)等资料差异。

2 结 果

2.1重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症单因素分析:单因素分析结果表明，ODS组与非ODS组性别、是否发生颅骨骨折、是否出现创伤性蛛网膜下腔出血、甘露醇使用剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)；ODS组年龄大于对照组，重度损伤、合并伤、脑挫伤、脑疝、低血压、血肿清除高于非ODS组(P<0.05)，见表1。

表1 重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症单因素分析

2.2重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症多因素Logistic回归分析:将年龄、GCS评分、合并伤、脑挫伤、脑疝、低血压、血肿清除等有统计学意义纳入Logistic回归分析(变量赋值：年龄按实际年龄，GCS评分3～8分赋1分，9～12分赋0分，其余均为有赋1分，无赋0分)，结果表明，高龄、GCS评分(3～8分)、脑挫伤、低血压、血肿清除为重型颅脑外佃租后发生渗透性脱髓鞘综合症的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 重型颅脑外伤后发生渗透性脱髓鞘综合症多因素Logistic回归分析

3 讨 论

ODS是一种极其罕见的中枢神经系统急症，其病因至今尚不清楚，考虑与低钠血症及补钠速度过快有关[7]。低钠血症时脑细胞内渗透压较低，若快速补充大量钠盐，血浆渗透压快速上升，但脑细胞渗透压尚未上升，就会形成渗透压梯度差，导致脑细胞脱水并出现少突胶质细胞和神经髓鞘脱失而发生ODS[8]。重症颅脑外伤患者脑水肿严重，往往需要脱水降颅压治疗[9]，患者合并诱发ODS的基础疾病，加之脱水方式不当，更易发生ODS。

本研究单因素分析表明，ODS组年龄明显高于对照组，可能与老年颅脑损伤患者伤情重且合并高血压、肾功能不全等疾病有关，颅脑损伤致基础疾病加重，降低了脑实质机械损伤的耐受性，导致低钠血症；有学者研究认为，重度颅脑损伤患者发生低钠血症比例较高，且多以中枢性低钠血症最常见[10]，与脑内渗透压失衡有关，亦是发生ODS的主要原因：脑内渗透压差增大，引起脑细胞皱缩、髓鞘溶解脱落，可致细胞凋亡，髓鞘毒性物质释放[11]；在重型颅脑治疗过程中，慢性低钠血症、慢性营养不良均使血清晶体和胶体的浓度低于正常水平，组织细胞内钠浓度降低。若补钠速度过快，血浆渗透压迅速增高，可导致组织细胞脱水，严重时神经胶质细胞脱水坏死，出现假性延髓性麻痹、中枢性四肢瘫、意识障碍等ODS症状[12]。

ODS可通过磁共振加权成像(MRI)得到诊断。如1例女性脑挫裂伤患者，伤后四肢乏力快速补钠好转，出现烦躁不安，头颅MRI可见双侧豆状核、尾状核头T2与FLAIR高信号，大脑半球皮层下DWI高信号，桥脑、尾状核头对称性长T1、T2信号改变，经诊断为双侧Babinski阳性征；重型颅脑损伤常合并严重胸腹脏器伤与四肢、椎体、骨盆骨折，伤后易发生低血压，且重型颅脑损伤患者多伴有颅内血压升高，脑内灌注严重不足，发生低钠血症几率明显增加[13]；重型颅脑外伤患者血肿清除术后产生低钠血症也有文献报道[14]，具体作用机制尚不清楚。

重型颅脑外伤后发生ODS原因十分复杂，各个因素彼此孤立，易产生假阳性或假阴性，通过多因素Logistic回归分析表明，年龄、GCS评分(3～8分)、脑挫伤、低血压、血肿清除均为影响重型颅脑外伤后渗透性脱髓鞘综合症的危险因素。尽管也有采用血浆置换、免疫球蛋白、类固醇激素治疗ODS的个案报告，但目前尚无大样本双盲对照实验[15]。本研究认为，加强对高龄、重度、脑挫伤、低血压、血肿清除术重型颅脑外伤患者干预，可能有助于降低ODS的发生率。

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RiskFactorsofPenetratingDemyelinatingSyndromeafterSevereTraumaticBrainInjury

JINTao,YEXin,WANGBei

(TheCentralHospitalofShantou,GuangdongShantou515041,China)

Objective: To analyze the risk factors of penetrating demyelinating syndrome after severe traumatic brain injury, and to provide reference for clinical prevention and treatment.MethodsRetrospective analysis of clinical data from March 2011 to March 2016 in our hospital of 450 cases of severe craniocerebral trauma patients, according to whether the occurrence of osmotic demyelination syndrome (ODS) were divided into ODS group and non ODS group, compared two groups of patients with gender, age, admission damage degree (GCS score), associated injuries, cerebral contusion and the brain, skull fracture, hypotension, traumatic subarachnoid hemorrhage, hematoma, difference of mannitol dosage index.Results450 cases of patients with severe traumatic brain injury in the occurrence of osmotic demyelination syndrome in 11 cases, the incidence rate of 2.44%; Single factor analysis showed that the age of the ODS group was significantly higher than the control group, severe injury, injury, hypotension, cerebral hernia, brain contusion, hematoma was significantly higher than non ODS group (t=9.584, χ2=4.877～9.584, P<0.05); Multi Logistic regression analysis showed that age, GCS score (3-8), cerebral contusion, hematoma clearance, hypotension for severe brain tallage risk factors after osmotic demyelination syndrome (β=0.032～0.754, S.E= 0.007～0.302, Wald = 5.324～28.302, P<0.05).ConclusionThe osmotic demyelination syndrome with age and severity of injury, injury type and other factors related to severe traumatic brain injury, we should strengthen the prevention of risk factors, reduce the incidence of osmotic demyelination syndrome.

Severe traumatic brain injury; Osmotic demyelinating syndrome; Hyponatremia

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.021

1006-6233(2017)10-1657-04

广东省汕头市科技计划局立项,(编号:汕府科(2013)88号)