乌司他丁联合血必净及抗结核药物对肺结核患者合并急性呼吸窘迫综合征动脉血气及乳酸清除率的影响

张文明

(山东省聊城市传染病医院重症医学科， 山东 聊城 252000)

乌司他丁联合血必净及抗结核药物对肺结核患者合并急性呼吸窘迫综合征动脉血气及乳酸清除率的影响

张文明

(山东省聊城市传染病医院重症医学科， 山东 聊城252000)

目的探讨乌司他丁、血必净与抗结核药物的联合应用对肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者动脉血气及乳酸清除率的影响。方法选取前来我院急诊的肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者共计60例，随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组给与患者抗结核药物及血必净进行联合对症治疗；治疗组在对照组基础上加入乌司他丁注射液进行治疗。治疗结束后对比两组患者临床有效率、动脉血气、炎性因子(IL-1、CPR、TNF-α、PCT)、血乳酸清除率的变化情况。结果治疗组有效率为93.33%，高于对照组73.33%的有效率，差异具有统计学意义(P<0.05)；与治疗前比较，治疗后患者PaO2、血乳酸清除率升高，PaCO2降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，治疗组患者PaO2、血乳酸清除率较高，PaCO2水平较低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平得到控制，且治疗组血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论乌司他丁注射液与血必净及抗结核药物的联合应用可有效提高肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的治疗有效率，改善呼吸循环，促进肺功能恢复，调整动脉血氧含量，推测其机制可能与肺功能的提升、血气水平的改善、血乳酸清除率增加及炎性因子IL-1、CPR、TNF-α、PCT浓度的降低有关。

急性呼吸窘迫综合征； 肺结核； 动脉血气； 乳酸清除率

肺结核是一种以咳嗽、打喷嚏等飞沫的吸入为主要传播途径，结核分支杆菌感染所引起的慢性呼吸道传染病[1]。其临床分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他非外结核，患者以浸润性肺结核最为常见。午后低热、盗汗、倦怠、身体不适、食欲减退、咳嗽、咯血、胸痛等症是肺结核发病的典型症状[2]。合并急性呼吸窘迫综合征[3-4](acute respiratory distress syndrom，ARDS)的发生，是在肺结核感染发生的基础上，以患者体内炎性反应骤然加剧，肺部损伤加重，短时间内诱发肺毛细血管膜持续性损伤进展，肺泡表面活性降低、细胞过敏等反应为主要病理基础，导致肺内细胞液增加，水肿形成、容积降低，加重呼吸压力，最终诱发呼吸衰竭的持续性发生及低氧血症进行性存在的一系列病理变化。研究表明[5]，肺结核合并急性呼吸窘迫综合症的治疗在保障肺结核病情稳定情况下，以迅速缓解患者呼吸压力，建立通畅呼吸通道，恢复血氧含量为主。流行病学调查显示，肺结核基础上急性呼吸窘迫综合征的发生在临床较为常见，急性呼吸窘迫的发生，进一步加剧了对肺脏的压力，为肺结核的进一步发展提供了可能，严重威胁肺结核患者生命安全[6]。临床关于肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的治疗，应同时兼顾肺结核及呼吸衰竭的同步治疗，在稳定减轻肺结核病症基础上，快速解除呼吸衰竭。及时纠正低氧血症，快速建立呼吸通道，消除肺水肿、改善微循环，保持体液平衡，防止肺泡群不张是本病治疗的重要步骤[7-8]。血必净注射液是以红花、赤芍、川芎、丹参、当归为主要成分的治疗呼吸系统疾病所引发的炎性反应的常用中药制剂，对炎症反应是通过控制单核巨噬细胞失控性炎性介质的释放来实现的[9]。乌司他丁注射液是一种广谱水解酶抑制剂，能通过抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶的释放，来稳定多种膜结构，减少炎性因子过度释放，改善微循环与组织灌注等，可用于急性呼吸窘迫综合征患者呼吸衰竭及血氧含量的调节[10]。本实验通过对接受乌司他丁治疗的肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的临床疗效、动脉血气变化、炎性因子水平及乳酸清除率等指标的分析，探讨乌司他丁联合血必净、抗结核药物的运用对肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效及机制。

1 资料与方法

1.1临床资料:本研究收集2015年3月至2017年3月前来我院就诊的肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者60例作为本次研究对象。诊断标准：所有研究对象的选取均严格遵守急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。纳入标准：①患者原发疾病为肺结核；②患者年龄在21～70岁之间。排除标准：①心脏及肝肾功能严重障碍患者；血凝障碍及出血性倾向患者；②合并患有高血压、高血糖等症患者；合并恶性肿瘤及其他原因诱发急性衰竭患者；③近期接受激素及抑制剂治疗患者；④孕期及哺乳期患者。根据电脑自动生成的随机对照表随机分为治疗组和对照组，每组30例，对照组男性患者13例，女性患者17例，平均年龄(45.87±7.26)，浸润性肺结核27例，其他肺结核3例，肺结核平均患病时间(3.87±1.24)年；治疗组男16例，女14例，平均年龄(47.21±8.04)，浸润性肺结核25例，其他肺结核5例，肺结核平均患病时间(4.05±1.07)年。两组患者性别、年龄、血压、血糖、肺结核病理分型、分期以及病史等一般资料差异无统计学意义，选择无偏倚性(P>0.05)。患者自愿参与实验，并签署知情同意书。方案获我院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2治疗方法:入院后对患者进行肺结核抗结核药物的对症治疗，抗结核药物的选择遵从患者既往药物的使用，针对急性呼吸窘迫综合症的治疗以控制感染、消除炎症、建立呼吸循环等一般急救措施为主，以小潮气量最佳呼吸末正压保护性通气的方式进行氧气的辅助补充。对照组：采用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033)50mL加0.9%生理盐水100mL静脉滴注进行治疗，2次/日，滴注时间控制在30～40min之内；治疗组：在对照组用药基础上，给予患者乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506)2mL/次，加入0.9%生理盐水500mL进行1～2h的静脉滴注，3次/日，7日后剂量可根据患者治疗情况进行调整。两组患者以7日为一个疗程，共治疗3个疗程。所有患者均由同一组医疗人员进行诊治护理，最大限度避免人为因素对研究结果的干扰。

1.3观察指标及检测方法

1.3.1对治疗前后患者的动脉血气、血乳酸清除率进行测定分析:记录治疗前及治疗后10min患者血气分析测定值及血乳酸水平，全程监测患者动态血气变化，评估患者肺功能的变化情况。血乳酸清除率=(治疗前动脉血乳酸值-治疗后动脉血乳酸值)/治疗前动脉血乳酸值×100%。

1.3.2炎性因子及血清降钙素原(PCT)测定:治疗前后对患者进行抽血监测，采用酶联免疫分析法对患者IL-1、CPR、TNF-α水平进行测定。PCT水平的测定利用双抗夹心免疫化学发光法来完成。

1.4疗效评价标准:根据患者临床症状的改变及血气分析、炎症因子等水平的变化对患者恢复情况进行评估，评估可分为痊愈、显效、有效、无效四级。痊愈：患者自觉呼吸通畅，肺功能、血气检查正常、血清炎症因子及血乳酸水平恢复正常。显效：患者呼吸功能无明显障碍，肺功能、动脉血气等检测显示恢复状态良好，各项指标接近正常。有效：患者自觉轻度呼吸障碍，肺功能等关键指标有所改善，患者病情趋于平稳，并有进一步康复的趋势。无效：患者呼吸困难等症状无缓解或加重，各项生化指标无改善，病情有进一步发展趋势。

总有效率=[(痊愈+显效例数+有效例数)/本组患者例数]×100%。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效的比较:治疗后，治疗组临床疗效总有效率为93.33%高于对照组66.67%，差异有统计学差异(Z=-2.208,P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较n(%)

2.2两组患者治疗血气分析及氧合指数的对比:治疗前，两组患者PaO2、PaCO2、血乳酸清除率比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者PaO2、动脉血乳酸清除率水平较治疗前升高、PaCO2较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，治疗组患者血清PaO2、动脉血乳酸清除率水平较高、PaCO2较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平的比较:治疗前，两组患者患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。治疗后，患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平较治疗前均降低(P<0.05)；与对照组相比，治疗组患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后PaO2PaCO2血乳酸清除率的比较

注：t1、P1示组内比较检验值；t2、P2示治疗前组间比较检验值；t3、P4示治疗后组间比较检验值

表3 两组患者治疗前后患者血清IL-1CPRTNF-αPCT水平比较

注：t1、P1示组内比较检验值；t2、P2示治疗前组间比较检验值；t3、P4示治疗后组间比较检验值

3 讨 论

急性呼吸窘迫综合征[11](ARDS)是指在肺部损伤基础上而发生的肺部通气功能障碍，是一种以机体血氧含量下降，二氧化碳潴留，神经、循环及消化系统异常、水电解质平衡紊乱为主要病理基础的严重呼吸衰竭。ARDS发作时，患者可伴有呼吸困难、鼻翼煽动、水肿、出汗、烦躁不安、发绀、心率加快、血压升高、意识障碍等症状的出现。现代统计学调查显示[12]，肺结核是ARDS患者常见原发病征，约占其总发病率的26%～45%，肺结核病变炎性反应所导致的肺容量、通气量、有效弥散面积的减少是诱发ARDS发作的主要原因。研究表明[13]，血必净注射液是一种能够有效降低患者炎症因子活性、拮抗体内毒素、调节免疫反应的中药制剂，同时红花、赤芍、川芎等主要成分对患者血液微循环的改善具有良好的促进作用。乌司他丁[14]是一种能够通过抑制激肽原酶活性、降低毛细血管扩张、控制通透性增加，稳定溶酶体膜、减少缺血再灌注损伤的蛋白酶抑制剂，在抑制炎症水解酶活性的同时降低中性粒细胞活化运动，实现对炎症介质的分泌的控制，阻碍炎症反应的扩散及进展。本次研究通过对是否使用乌司他丁注射液的两组肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者治疗结果进行对比，评估乌司他丁注射液在临床应用的可行性。我们通过实验对比发现，乌司他丁射液的应用对肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的治疗有效率有提升作用。

有资料显示[15]，当ARDS发生时，患者通气功能障碍，肺弥散功能下降，通气/血流比例失常，血液中O2消耗增加，PaCO2升高，体内电解质平衡被破坏。血乳酸是体内糖代谢的中间产物，当机体血氧含量降低时，糖酵解反应急剧增多，造成乳酸大量堆积，严重威胁患者生命健康。研究表明[16,17]，当肺部炎性因子活性增加时，肺毛细血管通透性提高，肺泡表面活性降低，损伤肺组织，诱发呼吸障碍的发生。IL-1是由单核细胞、内皮细胞等参与抗感染免疫应答时所产生的一种炎性介质，能激活细胞免疫应答反应。CRP是一种存在于肺炎链球菌多糖反应中的非特异性免疫因子，其浓度变化的观测有助于炎症反映的判断。TNF-α是一种由巨噬细胞分化的可促进中性粒细胞增殖分化的肿瘤因子，可参与免疫应答反映的进行。降钙素原(PCT)是一种广泛应用于早期细菌感染诊断的蛋白质，其对全身炎症反应的评估及抗生素的使用有重要意义。我们研究显示，与对照组相比，治疗组患者PaO2水平、血乳酸清除率较高、PaCO2及炎症因子浓度较低。乌司他丁射液的应用对肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者肺功能的恢复、血清乳酸水平的改善及炎症反应的消除有促进作用。

综上所述，在肺结核合并急性呼吸窘迫综合征患者的治疗中，乌司他丁射液的联合使用能有效提高治疗效果，建议临床推广。

[1] 胡琼伟,徐凌忠,周成超,等.肺结核患者服药依从性现状及影响因素分析[J].中国公共卫生,2014,30(4):403～405.

[2] 李晓迎,段鸿飞,杨丽梅,等.肺结核合并肺部感染的临床研究[J].中国人兽共患病学报,2014,30(4):364～372.

[3] 刘松桥,邱海波.急性呼吸窘迫综合征诊治进展[J].中华急诊医学杂志,2014,23(3):248～251.

[4] 李毅,潘频华,刘帅.急性呼吸窘迫综合征生物标志物研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(12):969～972.

[5] 韩骏锋,刘永霞,董淑丽,等.血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征30例诊治分析[J].山东医药,2016,56(28):98～100.

[6] 伍冬冬,潘频华,覃庆武.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征发病机制研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(7):524～527.

[7] 黄琳娜,夏金根,李正东,等.急性呼吸窘迫综合征呼吸支持策略与方式选择[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(1):51～54.

[8] 刘春峰.急性呼吸窘迫综合征的诊断现状和再认识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(18):1364～1367.

[9] 陈齐红,郑瑞强,汪华玲,等.血必净注射液对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能影响的前瞻性随机对照临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2010,17(3):145～147.

[10] 黄增相,陶骅,徐雯,等.乌司他丁对严重脓毒症致急性呼吸窘迫综合征患者血浆C反应蛋白、降钙素原及乳酸水平的影响[J].实用医学杂志,2015,31(10):1692～1694.

[11] 俞森洋.对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准(柏林定义)的解读和探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(1):1～4.

[12] 李晓华,李福祥,肖贞良.严重急性呼吸窘迫综合征的治疗策略[J].中华危重病急救医学,2013,25(3):186～189.

[13] 周昕怡,李会,谢郭豪,等.开腹手术中应用血必净注射液对围手术期炎症反应和器官功能的保护作用研究[J].中华危重病急救医学,2014,26(4):258～263.

[14] 武军元,王烁,李春盛,等.乌司他丁对改善猪心肺复苏后炎症反应和心肺组织损伤的作用[J].中华危重病急救医学,2013,25(2):106～108.

[15] 程静,马乐,苏春芳.动脉血乳酸及早期乳酸清除率与老年COPD合并呼吸衰竭患者预后的相关性[J].实用医学杂志,2016,32(6):952～954.

[16] 刘兰,叶八宁,潘渝,等.尼可地尔对急性呼吸窘迫综合征患者炎症因子的影响[J].中国急救医学,2016,36(4):341～344.

[17] 杨建中,吴天山,彭鹏,等.血清降钙素原在多发伤所致急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染中的预警价值[J].中国全科医学,2013,16(20):2395～2397.

EffectsofUlinastatinCombinedwithXuebijingandAnti-tuberculosisdrugsonArterialBloodGasandLactateClearanceinPatientswithPulmonaryTuberculosisComplicatedwithAcuteRespiratoryDistressSyndrome

ZHANGWenming

(LiaochengInfectiousDiseaseHospital,ShandongLiaocheng252000,China)

Objective:To investigate the effects of ulinastatin combined with Xuebijing and anti tuberculosis drugs on arterial blood gas and lactate clearance in patients with pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome .Methods60 pulmonary tuberculosis patients with acute respiratory distress syndrome in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group with 30 cases in each group.Patients in control group were treated with antituberculosis drugs and xuebijing;the experiment group was treated with Ulinastatin Injection on the basis of the control group. After treatment, the clinical efficacy, arterial blood gas, inflammatory factors (IL-1, CPR, TNF-α, PCT) and blood lactate clearance rate of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.33%, which was higher than that of the control group 73.33% (P < 0.05) ; Compared with before treatment, the PaO2, blood lactate clearance rate increased, the PaCO2 decreased after treatment(P < 0.05);Compared with the control group, the PaO2, blood lactate clearance rate was higher, the PaCO2 level was lower (P < 0.05); After treatment, the serum levels of IL-1, CPR, TNF-α and PCT were controlled in the two groups, and the levels of serum IL-1, CPR, TNF- and PCT in the experiment group were lower than those in the control group (P < 0.05).ConclusionThe combined application of ulinastatin Injection and xuebijing and anti-tuberculosis drugs can effectively improve pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome in patients with the effective rate of treatment. It can improve the respiratory circulation, promote the recovery of pulmonary function, arterial oxygen content adjustment, the mechanism might be related to lung function, improve blood gas levels, improve blood lactate clearance rate increased and decreased inflammatory factor IL-1, CPR, TNF- alpha, PCT concentration.

Acute respiratory distress syndrome; Pulmonary tuberculosis; Arterial blood gas; Lactate clearance rate

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.020

1006-6233(2017)10-1652-05

山东省卫生厅科研计划项目，(编号：2012ws1782)