早期联合治疗对陈旧性股骨干骨折手术治疗效果的影响

侯继光， 张 楠， 罗 仕， 高 姗， 汪 琦

(河北省秦皇岛市骨科医院骨一科， 河北 秦皇岛 066000)

早期联合治疗对陈旧性股骨干骨折手术治疗效果的影响

侯继光， 张 楠， 罗 仕， 高 姗， 汪 琦

(河北省秦皇岛市骨科医院骨一科， 河北 秦皇岛066000)

目的对陈旧性股骨干骨折术前早期进行骨科医师、康复医师及护理的联合指导膝关节功能工作，观察早期引入功能锻炼治疗的的疗效。方法将符合研究标准的股骨干骨折患者随机分为两组，一组为联合治疗组，入院后骨科医师与收治科室医师、康复师、护理进行联合治疗及时调整骨牵引、进行适当的早期膝关节功能锻炼。另一组为对照组，骨科医师进行骨牵引处理后收入需行优先急诊处理的普外、胸外、神经外科等科室，待病情平稳后转入骨科进行手术治疗。根据纳入标准，每组各收集病例30人。对两组的年龄、手术时机、手术时间、术中是否进行股骨的短缩处理、术后3个月膝关节屈膝功能予以记录并进行统计学分析。结果两组患者的年龄、手术时机差异均无统计学意义。联合组手术时间及术中行股骨短缩例数少于对照组；联合组术后3个月膝关节主动屈曲活动范围优于对照组。结论早期联合治疗，术前引入膝关节功能治疗、规范化牵引，更有利陈旧性股骨干骨折的手术治疗，有利于恢复更好的膝关节功能。

股骨干骨折； 陈 旧； 联 合； 功能锻炼

股骨干骨折是一种高能量损伤，常发生于青壮年，多伴有其他部位的联合损伤。在治疗时往往是骨科予以骨牵引处理后优先处理头颅、胸、腹部等损伤情况。待病情平稳后转入骨科时间已经超过3周成为陈旧性骨折，给骨科的手术治疗带来了挑战，而且由于长时间的牵引，术后的膝关节屈膝功能常常较差。如何可以使陈旧性股骨干骨折的治疗获得更好的膝关节功能一直是骨科临床工作中的重点。

1 资料与方法

1.1一般资料:针对于2011年5月至2016年6期间符合纳入标准的股骨干骨折患者使用随机数字表法随机分为两组，一组为联合治疗组，入院后骨科医师与收治科室医师、康复师、护理进行联合治疗，根据X线片回报立即调整骨牵引、进行角度从0～15度开始，每次活动10次左右，每日2～4次的早期膝关节屈膝功能锻炼。另一组为对照组，骨科医师进行骨牵引处理后收入需行急诊处理的科室，待病情平稳后转入骨科进行手术治疗。每组各收集病例30人。其中联合治疗组，男23例，女7例；平均年龄31.53±7.42岁；左侧17例，右侧13例；受伤原因：高处坠落致伤19例，机动车交通事故7例，重物砸伤4例；合并头颅外伤4例、胸部外伤19例、腹部外伤10例、多发骨折7例。对照组，男25例，女5例；平均年龄33.60±12.60岁；左侧19例，右侧11例；受伤原因：高处坠落致伤16例，机动车交通事故8例，重物砸伤6例；合并头颅外伤5例、胸部外伤17例、腹部外伤11例、多发骨折6例。入组标准:①急诊收治的闭合性骨折;②伴有需要优先处理的其他部位损伤;③未行股骨干骨折的临时外固架固定;④予以骨牵引处理;⑤不伴有神经、血管的损伤;⑥预判进行骨科复位手术时机超过伤后3周。排除标准：①未行内固定治疗;②软组织挫伤严重;③3周以内完成骨折复位手术。

1.2联合治疗方法:联合治疗的理念是指针对符合入组标准的患者通过入院后科室间的紧密配合，骨科医师与康复师、收治科室医师共同制定合理的个性化早期膝关节功能锻炼方案，并密切注意骨牵引是否有效，牵引术后1d、3d、1周、2周、3周拍片复查并调整牵引重量。在收治的相关科室认为病情平稳后，骨科医师与康复师共同制定骨牵引状态下的膝关节功能锻炼方案。在康复师及护士指导下进行用力背屈踝关节活动和股四头肌等长收缩训练，每次15～20min，每日3～6次；同时给予患肢抬高，患肢皮肤按摩及揉捏等。在康复师及责任护士帮助进行骨牵引状态下膝关节被动屈膝锻炼，角度从0～15度开始，每次活动10次左右，每日2～4次。每日增加15度。每次锻炼后配合间断冰敷，必要时可配合服用止痛药物。根据患者的耐受程度及软组织情况增加或减少锻炼强度。

1.3手术方法:两组均采用有限切开复位带锁髓内钉内固定术治疗[1]，均不使用牵引床。以股骨干骨折为中心作纵行切口，有限切开，劈开股外侧肌肉，暴露骨折骨折断，仔细清理，尽量做到解剖复位。如果短缩畸形较大，解剖复位时软组织张力较大，可以适当短缩股骨进行复位。复位满意后采用带锁髓内钉固定。透视确定骨折位置、内固定位置满意后，大量生理盐水冲洗伤口，逐层闭合伤口。放置引流管，注意观察患肢运动及感觉。术后请康复科会诊进行康复治疗。

1.4术后观察指标:详细记录手术时间、术中是否进行截骨短缩处理及术后3个月屈膝功能并进行评定。

2 结 果

表1 两组年龄手术时机手术时间术后3个月膝屈曲范围对比情况

联合治疗组与对照组在年龄及手术时机上差异均无统计学意义(P>0.05)。联合治疗组在手术时间及术后膝关节屈膝功能均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。联合治疗组在术中进行股骨短缩截骨例数少于康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术中行股骨截骨术情况

3 讨 论

股骨干骨折是创伤骨科的常见损伤，多由高处坠落、机动车事故、重物砸伤等高暴力损伤造成，常合并需要急诊处理的头颅、胸、腹部等复合损伤。骨科的处理往往是予以临时外固定架固定或者骨牵引处置[2]后就收入其他科室进行相关需要的治疗。然而待病情平稳后转入骨科治疗时，绝大多数股骨干骨折已经大于3周，成为陈旧性骨折，复位困难、功能不佳，给骨科的手术治疗带来了巨大挑战。

外固定架早期临时固定对股骨干骨折进行创伤控制，后期再更换髓内固定的治疗方法往往能获得较好的疗效，但是由于经济的原因，在国内还不能被广泛接受，所以对于不能早期手术的股骨干骨折患者很大程度上还是采取骨牵引的处理方法。由于病情较重且复杂，常常造成骨科医师对进行手术的时机预判困难，在转入骨科治疗时已经成为治疗较为困难的陈旧性骨折。经过长时间的骨牵引且缺少相应的锻炼，甚至很多时候还存在骨牵引重量不足或位置不佳的无效牵引，造成在术前就存在骨折端短缩移位明显、膝关节屈曲功能差[3]，直接增加了手术难度，影响术后效果。甚至因为长时间的短缩畸形，解剖复位时股骨干周围软组织张力较大需要行股骨干的短缩截骨处理以避免引发相关的神经、血管损伤[4]。目前针对股骨干骨折术后膝关节功能不佳的处理常常是通过术后的康复锻炼来改善[5,6]，但是效果往往差强人意。

联合治疗的理念是通过科室间紧密配合在陈旧股骨干骨折患者术前即进行膝关节的适当功能锻炼，骨科医师与康复师、收治科室医师共同制定合理的、个性化早期膝关节功能锻炼方案，进行可靠重量、正确位置的骨牵引[7]并密切注意骨牵引是否有效，定期拍片复查并根据影响学表现予以调整骨牵引重量。将早期联合治疗作为陈旧性股骨干骨折术前准备的重要环节。本研究表明通过早期的联合治疗可以明显的减少手术时间，减少术中截骨短缩的操作，明显改善膝关节的屈曲活动范围，减少畸形的发生，获得更好的膝关节活动范围。而膝关节有无屈曲畸形、主动活动的范围又是HSS膝关节评分[8]的重要组成部分，直接关系到膝关节的功能认定。

综上所述，笔者认为联合治疗的早期介入，制定合理化、个性化的治疗方案，确保骨牵引治疗的有效，进行术前的有效的膝关节功能锻炼，可以有效的减少陈旧性股骨干骨折的手术时间及术中截骨短缩的例数，降低手术难度，并且可以获得良好的膝关节功能。

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TheEffectofEarlyCombinedTherapyonSurgicalTreatmentofOldFemoralShaftFracture

HOUJiguang,ZHANGNan,LUOShi,etal

(DepartmentofOrthopedicsHospitalofQinhuangdao,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective:To study the effect of orthopedic surgeon, rehabilitation physician and nursing joint on the function of knee joint in the early stage of femoral shaft fracture, and to observe the effect of early done of functional exercise therapy.MethodsPatients with femoral shaft fractures were randomly divided into two groups. One group was treated with combination therapy group, orthopedic surgeon and physician, rehabilitation group and nursing treatment. The bone traction was performed in time and early knee function exercise. The other group for the control group, orthopedic surgeon after traction treatment income should be prior to the emergency treatment of general, chest, neurosurgery and other departments, to be stable after the transfer into orthopedic surgery. According to the inclusion criteria, each group collected 30 cases. The age of the two groups, the timing of operation, the time of operation, the shortening of femur, and the knee knee flexion function were recorded and statistically analyzed.ResultsThere was no significantly difference in the age and operation time between the two groups. The operative time and the number of femoral shortening in the combined group were significantly lower than those in the control group. The active flexion range of the knee joint was better than that of the control group at 3 months after operation.ConclusionEarly combination therapy, preoperative knee functional therapy, standardized traction, more favorable surgical treatment of old femoral shaft fractures, is conducive to the recovery of better knee function.

Femoral shaft fracture; Old; Joint; Functional exercise

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.019

1006-6233(2017)10-1649-04

汪 琦， 杨 坤， 田永利， 张胜华