中医正骨疗法配合微创内固定术治疗胫骨远端骨折临床效果观察

袁国华，张学万

（江西省分宜县中医院骨伤科，江西 新余 336600）

中医正骨疗法配合微创内固定术治疗胫骨远端骨折临床效果观察

袁国华，张学万

（江西省分宜县中医院骨伤科，江西 新余 336600）

目的 探讨中医正骨疗法配合微创内固定术在胫骨远端骨折（DTF）临床治疗中的应用价值。方法 选入2014年1月～2016年1月本院收治的DTF患者64例，随机分为对照组和观察组，每组32例，其中对照组予以传统切开复位钢板内固定术治疗，观察组采用中医正骨疗法。比较两组的治疗效果。结果 观察组手术时间、术中出血量、切口长度及骨折愈合时间均显著低于对照组（P＜0.05），观察组Johner-Wruhs评分优良率显著高于对照组（93.75%vs.71.87%，P＜0.05），而并发症总发率明显低于对照组（6.25%vs.25.00%，P＜0.05）。结论中医正骨疗法配合微创内固定治疗DTF，疗效肯定，创伤小，恢复快，并发症少。

胫骨远端骨折；中医正骨；微创内固定术；疗效

胫骨远端骨折（distal tibial fracture，DTF）是指胫骨下1/3骨折，属临床常见的骨科疾病。胫骨下端解剖结构特征主要为松质骨，骨腔大，骨皮质薄，软组织覆盖少，且血运情况较差，若治疗不当，易发生骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不连等多种并发症，是骨科医生面临的创伤难题之一[1-2]。传统切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）对患肢软组织要求高，为了达到绝对稳定和坚强固定，常需剥离较多骨膜，容易造成骨组织结构和骨折端血供被破坏，导致出现感染、延迟愈合、关节功能障碍等多种并发症，患者不易接受[3-4]。因此，减少对骨折端血供及组织的破坏，尽可能保护软组织，降低并发症的发生是治疗DTF的关键。中医学在桡骨远端骨折的诊疗上有着丰厚的经验积淀，优势和特色明显。为了探讨中医正骨疗法配合微创内固定术在DTF治疗中的有效性及安全性，进行了本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院骨伤科于2014年1月～2016年1月期间收治的64例DTF患者作为研究对象64例，将本组患者随机分为对照组和观察组，各32例，其中，对照组，男18例，女14例；年龄20～69岁，平均年龄（44.83±7.25）岁；骨折至入院时间2 h～5.5 d，平均（2.34±1.31）d；软组织损伤程度（Tscherne-Oestern分类）：1级11例，2级19例，3级2例；致伤原因：交通事故15例，坠跌7例，重物砸伤7例，其他原因致伤3例。观察组中，男17例，女15例；年龄19～68岁，平均年龄（44.20±7.34）岁；骨折至入院时间2.5 h～6 d，平均（2.41±1.27）d；软组织损伤程度：1级13例，2级17例，3级2例；致伤原因：交通事故17例，坠跌8例，重物砸伤5例，其他原因致伤2例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①符合DTF相关诊断标准；②首次治疗的新鲜闭合性骨折；③骨折类型A型，无伤肢既往损伤病史；④自愿配合本次研究并签署知情同意书。排除标准：①陈旧性、开放式、病理性等其他骨折类型；②合并重要神经、血管、组织等严重损伤；③合并有严重心脑血管、肝、肾、内分泌等系统性疾病，无法耐受手术治疗者；④因各种原因无法随访者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后均予以消肿、脱水、跟骨牵引等常规治疗，完善术前各项检查，排除手术禁忌；患肢X片、CT确定分型，明确骨折情况；待损伤部位完全消肿后行手术治疗；术前备皮、常规抗生素预防感染；采用持续硬膜外麻醉或坐骨神经阻滞加静脉吸入麻醉，止血带下手术治疗。

1.2.2 手术方式 ①对照组：采用ORIF治疗，操作步骤为：患者取仰卧位，麻醉成功后，以骨折断端为中心，沿胫前嵴稍外侧做纵行切口，根据术中情况向下适当延长，逐层切开，直达骨折端，冲洗干净后行骨膜下剥离，将骨折复位；将选定的钢板置于相应位置，远端用松质骨螺钉、近端以皮质骨螺钉固定。X线检查复位满意后，冲洗切口后置入引流管，缝合并加敷料包扎。②观察组：采用中医正骨疗法配合微创内固定术治疗，具体方法为：患者取仰卧位，保持患肢屈髋屈膝30°；沿胫骨长轴对抗牵引3～5 min，矫正患肢重叠、成角移位、旋转和短缩畸形，采用端挤提捏手法纠正侧方与前后畸形，维持患肢正常力线。通过触摸胫骨的前嵴和内侧面了解复位情况，并借助C型臂X线机透视。成功后，由助手继续维持牵拉，采用微创经皮钢板接骨（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术进行内固定：在内踝处做长约3 cm的直形切口，做深筋膜与骨膜间隧道，将钢板插入胫骨内侧，跨越骨折区行桥接，定位近端钢板微端，采用克氏针对钢板进行临时固定，待X线检查复位满意后，拧入锁定螺钉。冲洗并缝合切口，加压包扎。

1.2.3 术后处理 严密关切患者的各项生命体征，常规使用抗生素、脱水消肿药物静滴，实施专科护理；术后2～3 d撤去引流管，术后2周拆线；术后2 d起，指导患者行股四头肌等长收缩训练及足踝关节屈伸训练；术后30 d开始可执拐进行不负重行走锻炼，每月定期行X线复查骨折愈合情况，骨折线完全消失后逐渐开始进行负重行走锻炼和劳动。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度以及骨折愈合时间。术后对所有患者随访12个月，记录并发症发生情况。

骨折愈合标准：①患者骨折部位无压痛及纵向叩击痛；②患者骨折部位无反常活动；③X线检查显示患者骨折线模糊，形成连续性骨痂并通过骨折线；④解除外固定装置后，患者上肢平举1 kg重物≥1 min，下肢不借助外力可在平地连续步行≥3 min，步数≥30步；⑤连续观察2 w，骨折无变形，则观察第1天为骨折临床愈合日期。

1.4 疗效判定 根据Johner-Wruhs胫骨骨折诊疗评价标准将临床疗效分为优、良、中、差4个等级，计算优良率。

1.5 统计学方法 本研究数据统计分析应用SPSS 21.0软件进行，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者在手术时间、术中出血量、切口长度及骨折愈合时间等方面均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x±s）Table 1 Comparison of operation between the two groups(x±s)

2.2 两组临床疗效比较 观察组Johner-Wruhs评分优良率93.75%，显著高于对照组的71.87%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（n）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.3 两组并发症情况比较 对照组中8例（25.00%）出现并发症，其中软组织感染3例（9.37%），骨折延迟愈合或不愈合3例（9.37%），神经血管损伤、皮肤坏死各1例（3.12%）；观察组有2例（6.25%）发生并发症，均为畸形愈合。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2=4.267，P＜0.05）。

3 讨论

DTF是常见的骨折类型，且随着交通事业的快速发展及城市基础建设的增多，其发病率逐渐上升。胫骨有2/3的血运由髓内血管供应，其余来自于软组织，一旦发生DTF，患者大多数的髓内动脉发生断裂，造成血供低下，骨外膜血管网则变为骨折处血液供应的主要来源，直至髓腔血管重建再通[5]。因此，在DTF早期给予骨外膜血管及骨折周围软组织良好的保护措施对于骨折修复具有重要的作用。传统ORIF是DTF的经典术式之一，该术式遵循骨折AO治疗原则，但为了获得最大的机械稳定性，达到Ⅰ期愈合，术中常需进行大范围的软组织剥离，这样容易破坏骨折部位的血运，导致出现较高的感染、关节功能障碍、延迟愈合等并发症发生几率，影响预后。

中医正骨手法是一种逆损伤机制的复位方法，其实质是恢复诸筋束骨[6]，根据骨折损伤机制、类型及患者的全身情况，采用不同的手法，如拔伸牵引、旋转回绕、端挤提捏、夹挤分骨等，获得理想的复位，且无需暴露骨折端，不加重软组织、血管、骨膜的损伤，有利于骨折愈合。复位后，因受到关节周围肌腱及筋膜的牵拉，容易再次错位，故需对骨折施加固定，以恢复骨折块之间的连接。本研究采用MIPPO内固定技术，仅需在远离断端的位置做小切口，建立骨膜外皮下隧道，将钢板经皮插入后形成较ORIF更加稳固的桥接固定，这种操作能够最大程度地保护骨折部位生物环境，加快骨折愈合[7]。本研究对比了ORIF与中医正骨后MIPPO技术固定治疗DTF的效果，结果发现：观察组手术时间、术中出血量、切口长度及骨折愈合时间均显著低于对照组（P＜0.05），观察组Johner-Wruhs评分优良率显著高于对照组（P＜0.05），而并发症总发率明显低于对照组（P＜0.05）。与陈小山等[8]的研究结果一致。

综上所述，中医正骨疗法配合微创内固定治疗DTF，疗效肯定，疗效肯定，创伤小，恢复快，并发症少。本研究认为，在临床应用中应严格适应证，综合患者的具体情况选择适宜的治疗方案，提高患者预后。

[1] 张玉龙，王孔民，吴江水，等.微创经皮钢板固定术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折效果[J].当代医学，2016，22（24）：73-74.

[2] Wähnert D,Stolarczyk Y,Hoffmeier KL,et al.LT4.1 Long-term stability of angle-stable versus conventionallockedintramedullarynailsinadistal tibia fracture model[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2013,14(1):66.

[3] 姜福龙，郭志强，徐丽丽.微创内固定技术与切开复位钢板内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2013，16（1）：68-70.

[4] 邓红敏.闭合复位胫骨远端内侧低切迹锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（11）：52-54.

[5] 邹阳恒.经皮微创钢板内固定治疗胫骨远端闭合性骨折的效果观察[J].当代医学，2016，22（4）：90-91.

[6] 孙贵耀，张雪华，乔晓光.中医正骨配合手术治疗踝关节骨折38例的临床效果[J].中国当代医药，2016，22（18）：60-62.

[7] Singh SD,Manohar PV,Butala R.Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in Management of Distal Tibia Fractures[J].Journal of Applied Ichthyology,2015,28(28):687-691.

[8] 陈小山，李云.中医传统正骨手法结合微创经皮钢板内固定技术锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床研究[J].岭南急诊医学杂志，2014，19（2）：115-117.

The clinical effect of TCM bone-setting with minimally invasive internal fixation in treatment of distal tibial fractures

Yuan Guo-hua,Zhang Xue-wan
(Orthopedics and Traumatology,Fenyi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xinyu,Jiangxi,336600,China)

Objective To investigate the clinical value of TCM bone-setting with minimally invasive internal fixation for distal tibial fractures(DTF).Methods 64 patients with DTF in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into control group and observation group,32 cases in each group.The control group was given conventional ORIF treatment,and the observation group were treated with TCM bonesetting therapy.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The operation time,intraoperative blood loss,incision length and fracture healing time of the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The excellent and good rate of Johner-Wruhs score in the observation group was significantly higher than that in the control group(93.75%vs.71.87%,P＜0.05),and the incidence of complications was significantly lower than that of the control group(6.25%vs.25.00%,P＜0.05).Conclusion TCM therapy combined with minimally invasive internal fixation for the treatment of DTF,curative effect affirmation,with less trauma,faster postoperative recovery,fewer complications and other characteristics.

Distal tibial fracture;TCM bone-setting;Minimally invasive endofixation;Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.005