舒芬太尼配伍不同剂量右美托咪定用于小儿漏斗胸Nuss术后镇痛的临床观察

(1.郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

舒芬太尼配伍不同剂量右美托咪定用于小儿漏斗胸Nuss术后镇痛的临床观察

田 飞1，韩雪萍2

(1.郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

目的探讨舒芬太尼配伍不同剂量盐酸右美托咪定用于小儿漏斗胸Nuss术后镇痛的临床效果。方法将全麻下行Nuss手术的患儿60例随机分为4组， S组：舒芬太尼2 μg/kg；SD1组:舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定2 μg/kg；SD2组:舒芬太尼1μg/kg +右美托咪定3 μg/kg；SD3组: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定4 μg/kg。记录各组术后实施补救镇痛的人数； 4、8 、12 、24 和48 h患儿Ramsay镇静评分及恶心呕吐、过度镇静、心动过缓等不良反应的发生情况。结果4组患儿的补救镇痛率：S组6.7%，SD1组13.3%，SD2组和SD3组均为0%，S组和SD1组补救镇痛率高于SD2组和SD3组，差异有统计学意义(P<0.05)。与S组相比，SD1组患儿术后4 h Ramsay镇静评分降低，SD2组术后4、8 h，SD3组术后4～24 h Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与SD1组相比，SD2组和SD3组术后4、8 h Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与SD2组相比，SD3组术后4 h 时Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。4组患儿术后均未见过度镇静、恶心呕吐、呼吸抑制和心动过缓发生，SD1组躁动发生率3%，其余3组未见躁动发生。结论盐酸右美托咪定可优化舒芬太尼用于小儿漏斗胸Nuss术后静脉镇痛的临床效果，本研究中较为适宜的药量配比为舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg。

右美托咪定；舒芬太尼；漏斗胸；术后自控镇痛术

漏斗胸是临床上常见的小儿胸廓畸形之一, Nuss手术是目前临床上治疗小儿漏斗胸行之有效的方法。无论是开胸直视下手术还是行胸腔镜微创手术，对患儿的伤害性刺激均较强[1]，易导致术后剧烈疼痛，影响患儿的肺功能恢复锻炼，严重者可导致术后肺不张、肺部感染等并发症的发生[2]。舒芬太尼对呼吸系统和循环系统影响小，已成为临床进行术后镇痛最常用的阿片类药物。但单独用药时剂量较高，术后不良反应的发生率将升高[3]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，研究发现，成年患者使用右美托咪定可增强舒芬太尼或吗啡的术后镇痛效果，术后阿片类药物的用药量减少，不良反应的发生率降低[4]，然而右美托咪定用于小儿术后镇痛的适宜剂量仍亟待进一步的探究。因此，本研究拟探讨舒芬太尼配伍不同剂量的盐酸右美托咪定用于小儿漏斗胸Nuss术后镇痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2016年9月在郑州市第一人民医院胸外科诊断为“漏斗胸”并全麻行Nuss手术的患儿60例，年龄5～10岁，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体重18～35 kg，所有患儿无阿片类药物过敏史，术前1月内未服用酶诱导剂或抑制剂，智力、语言发育正常，未合并精神、神经系统疾病。采用随机数字表法将受试患儿平均分为4组(n=15)：舒芬太尼组(S组)、舒芬太尼配伍不同剂量盐酸右美托咪定组(SD1～3组)。本研究获郑州市第一人民医院医院伦理委员会批准，受试患儿的家长签署知情同意书。4组患儿的一般资料及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 4组患儿一般情况各指标的比较

1.2 方法

术毕即刻连接自控静脉镇痛泵(新乡驼人医疗设备有限公司)，镇痛泵配方：S组：舒芬太尼(批号：1150309，湖北宜昌人福药业有限责任公司)2 μg/kg +托烷司琼0.1 mg/kg；SD1组: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定(批号：14030932，江苏恒瑞医药股份有限公司)2 μg/kg +托烷司琼0.1 mg/kg；SD2组: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定3 μg/kg +托烷司琼0.1 mg/kg；SD3组: 舒芬太尼1 μg/kg +右美托咪定4 μg/kg +托烷司琼0.1 mg/kg，使用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵设置如下：背景输注速率2 mL/h, PCIA剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分法(VAS 0～10分 ：0分为无痛，10分为剧痛)，由对试验设置分组不知情的另一位麻醉医师进行术后镇痛效果的评价，主要评估术后4 、8 、12 、24 、48 h的镇痛效果。若术后VAS评分>4分，则采用舒芬太尼0.1 μg/kg进行补救镇痛，以维持VAS评分<4分。于上述时点进行Ramsay 镇静评分(1分：焦虑、躁动不安；2分：安静合作有定向力；3 分：对指令有反应；4分：嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6 分：深睡状态，难以唤醒。2～4分定义为镇静满意，5或6分为镇静过度)。记录4组患儿补救镇痛情况以及术后48 h内恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、过度镇静、躁动等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组患儿在术后48h实施补救镇痛的情况

S组和SD1组补救镇痛率高于SD2组、SD3组，差异有统计学意义(P<0.05)，SD2组和SD3组患儿均未实施术后补救镇痛。术后随访4组患儿均未见恶心呕吐、呼吸抑制和心动过缓发生，SD1组躁动发生率13.3%，其余3组未见躁动发生。见表2。

表2 四组患儿术后补救镇痛率及不良反应发生率的比较 %

2.2 术后各时点Ramsay镇静评分的比较

与S组相比，SD1组术后4 h的Ramsay镇静评分降低，SD2组术后4、8 h、SD3组术后4～24 h Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与SD1组相比，SD2组和SD3组术后4、8 h Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义 (P<0.05)；与SD2组相比，SD3组术后4 h Ramsay镇静评分升高，差异有统计学意义(P<0.05) 。S组、SD1、SD2和SD3组Ramsay镇静评分均<4分，4组患儿均未发生过度镇静。见表3。

表3 4组患儿术后各时点Ramsay镇静评分的比较 分

注：1)与S组相比，P<0.05；2)与SD1组相比，P<0.05；3)与SD2组相比，P<0.05

3 讨论

本研究因考虑患儿的配合度，纳入5～10岁的学龄期患儿，智力、语言发育正常，对PCIA具有认知和理解能力，能够配合医务人员完成术后随访评估工作，因此PCIA具备操作性，使用VAS评分能够较为客观地评估各组患儿术后的疼痛程度。

Qi J等[5]报道，单独使用舒芬太尼进行小儿漏斗胸Nuss术后镇痛，2 μg/kg即可取得较为满意的镇痛效果，因而本研究中S组舒芬太尼的剂量选择为2 μg/kg。参考文献[6]并结合序贯法预试验的结果，本研究设计了SD1～3组不同的舒芬太尼和右美托咪定的药物剂量配比。结果显示，PCIA单独使用2 μg/kg舒芬太尼，术后48 h补救镇痛率为6.7%。使用舒芬太尼1 μg/kg 配合右美托咪定2μg/kg，仍有13.3%的患儿需要术后补救镇痛。当舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg实施PCIA时即可达临床术后镇痛的质控要求(术后48 h内VAS<4分)，该组患儿均未实施术后补救镇痛。因此可知，对于小儿漏斗胸Nuss术后镇痛过程中使用右美托咪定可优化舒芬太尼的镇痛效果。

术后24 h为急性疼痛的高峰期，此时应用右美托咪定有助于维持患儿的血液动力学稳定，并能够产生一定的镇静作用。本研究中SD1组有1例患儿在术后4 h发生术后躁动，考虑可能的原因为舒芬太尼和右美托咪定药量配比不适宜而导致镇静镇痛不足。在术后随访过程中，通过追加镇静镇痛药物得以解除。其余患儿未发生镇静不足或镇静过度的现象。与S组比较，SD2组的镇静作用可维持到术后8 h，SD3组则维持到术后24 h。临床上，鼓励患者术后6～8 h进行呼吸功能恢复锻炼，因此，考虑镇静时间不宜过长且出于用药安全性方面的考虑，在等效镇静、镇痛的情况下尽可能选择低浓度、低剂量的药物。通过本研究的结果可知，舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg更适于漏斗胸患儿Nuss术后镇痛。

本研究中术后随访所有患儿均未发生心动过缓，可能原因为选用的右美托咪定术后镇痛剂量均未超过说明书推荐的最小加强镇静剂量[7]。托烷司琼是一种5-HT3受体阻断剂，具有较强的对抗恶心呕吐的作用，可有效抑制阿片类药物术后镇痛导致的恶心呕吐，从而优化使用舒芬太尼进行术后镇痛的临床效果。本研究中受试患儿均未出现术后恶心呕吐，可能与术后镇痛泵中加用了低剂量的托烷司琼有关[8]。

综上所述，舒芬太尼配伍右美托咪定可在一定程度上优化其用于漏斗胸患儿Nuss术后镇痛的临床效果，其适宜的药物配比为舒芬太尼1 μg/kg配伍右美托咪定3 μg/kg。

[1] 周 晨，金海燕，李建华，等．儿童漏斗胸Nuss术后镇痛的研究进展[J]．浙江大学学报(医学版)，2013，42(2)：232-235.

[2] Shu Q,Shi Z,Xu WZ，et a1.Experience in Minimally Invasive Nuss Operation for 406 Children with Pectus Excavatum[J].World J Pediatr，2011，7(3):257-261.

[3] 张学俊，任春光，张宗旺.联合应用右美托咪定和舒芬太尼对腹腔镜子宫全切患者术后镇 痛的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36(8)：691-695.

[4] 张焕焕，李 阳，滕秀飞，等.右美托咪定复合舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果观察[J]．中国医科大学学报，2016，45(4)：333-336.

[5] Qi, J, Du B, Gurnaney H, et al .A Prospective Randomized Observer-blinded Study to Assess Postoperative Analgesia Provided by An ultrasound-guided Bilateral Thoracic Paravertebral Block for Children Undergoing the Nuss Procedure[J]. Reg Anesth Pain Med,2014,39(3): 208-213.

[6] 李明峡，胡宪文，张 琪，等.右美托咪定复合舒芬太尼在下肢骨折患者术后静脉自控镇痛中的应用[J]. 安徽医科大学学报，2015,50(6)：850-853.

[7] Ickeringill M, Shehabi Y,Adamson H,et a1.Dexmedetomidine Infusion without Loading Dose in Surgical Patients Requiring Mechanical Ventilation:haemodynamic effects and efficacy[J].Anaesth Intensive Care,2004,32(6):741-745.

[8] 庞倩芸，熊章荣，刘红亮．托烷司琼预防全身麻醉术后恶心呕吐的 M eta 分析[J]．重庆医学，2016，45(7)：2380-2388．

本文编辑：王知平

R726.1

A

1671-0126(2017)05-0018-03

河南省医学科技攻关计划项目(201303051)

田 飞，男，医师，从事麻醉临床工作