排毒保肾丸对腹膜透析营养不良的影响※

徐 媖 陈帮明 刘干炎 刘永芳 熊清玓 王金象 林雪菲 柯永芳

（九江市中医医院肾病科，江西 九江 332000）

排毒保肾丸对腹膜透析营养不良的影响※

徐 媖 陈帮明 刘干炎 刘永芳 熊清玓 王金象 林雪菲 柯永芳

（九江市中医医院肾病科，江西 九江 332000）

目的 观察排毒保肾丸(大黄 虫丸加减)治疗腹膜透析(PD)营养不良的疗效。方法 将符合研究要求的连续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者80例随机分为治疗组和对照组，每组各40例。在基础治疗的同时，治疗组予排毒保肾丸3 g，每日2次，对照组予复方酮酸片0.12 g·kg-1·d-1。治疗6个月，观察2组患者治疗前后体重指数(BMI)、中臂肌围(MAMC)、上臂肌围(AMC)、主观综合营养评估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的变化。结果 与本组治疗前比较，治疗组和对照组BMI、MAMC、AMC、ALB、PA均升高(P＜0.05或P＜0.01)，SGA、Scr和BUN降低(P＜0.01或P＜0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组SGA和Scr降低(P＜0.05)。结论 排毒保肾丸能提高CAPD患者BMI、MAMC、AMC、ALB、PA，降低Scr、BUN和SGA评分，具有改善营养不良的作用。

大黄 虫丸；腹膜透析；营养不良；水肿；虚劳

腹膜透析 (PD)是终末期肾脏病的一种重要替代治疗方法。PD患者普遍存在营养不良，且营养不良是PD患者低生存率、高住院率、高死亡率的重要原因。早期诊断和防治PD营养不良对提高PD患者生存质量和生存时间具有重要作用。根据慢性肾衰竭病机特点，以经方大黄 虫丸加减研制排毒保肾丸，前期研究显示具有较好的延缓慢性肾衰竭进展及改善腹膜透析患者微炎症状态的作用[1-2]。本研究观察了排毒保肾丸对连续性不卧床腹膜透析 (CAPD)患者营养不良的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2015年7月在肾病科门诊或住院的慢性肾脏病 (CKD 4-5期)且已行CAPD至少8周的患者80例。经医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。根据SPSS 16.0软件产生的随机数，将入选病例分为治疗组和对照组，每组各40例。在研究随访过程中，2组均无脱落病例。最终纳入统计治疗组40例，男23例，女17例；年龄23～55岁，平均(36.7±10.2) 岁；进入PD时间2～16月，平均 (8.9±4.6)月。对照组40例，其中男22例，女18例；年龄21～56岁，平均 (35.8±11.7)岁；进入PD时间3～18月，平均(9.2±4.9)月。2组患者原发病均为慢性肾小球肾炎。2组患者性别、年龄、进入PD时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 CKD诊断及分期标准 参照KDIGO指南[3]。

1.3 纳入标准 ①符合慢性肾脏病定义且为CKD 4～5期患者；②已行CAPD至少8周；③治疗前主观综合营养评估 (SGA)评分在8分以上患者；④年龄在18~65岁的患者；⑤愿意参加受试，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①精神病患者，未签署知情同意书以及18岁以下或65岁以上患者；②其他系统的严重疾患危及生命者；③接受有关治疗，可能影响本试验效果者；④合并其他脏器功能衰竭者，有明显出血患者；⑤妊娠或哺乳期妇女或月经量过多患者；⑥过敏体质及对多种药物过敏者；⑦合并其他消耗性疾病导致营养不良者。

1.5 治疗方法 入选患者先进行2周基础治疗以达病情平稳及排除影响药物疗效的因素，然后再进行受试。

1.5.1 基础治疗 均予低盐 (＜3 g/d)、低磷 (＜1000 mg/d)、优质蛋白（1.2 g·kg-1·d-1）饮食，50%饮食应为高生物价蛋白，同时供给各种维生素、叶酸及铁剂；纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、控制血压、改善贫血、改善钙磷代谢等。

1.5.2 治疗组 予排毒保肾丸每次3 g，每日2次。排毒保肾丸由九江市中医医院制剂室提供，6 g/袋，含生药6 g/6 g。批准文号：赣药制字 (2004)第Z0129号。药物组成：大黄 (熟)300 g，干地黄300 g，桃仁60 g，干漆30 g(煅)，虫30 g(炒)，蛴螬60 g(炒)，水蛭60 g(炒)，黄芩60 g，赤芍60 g，杏仁60 g，甘草90 g。制作工艺：将上方各药净选加工、炮制合格后，于60℃温度下干燥24 h混合均匀后研磨细粉过6号筛，然后起模做水泛丸，于60℃温度下干燥即得。

1.5.3 对照组 予复方酮酸片0.12 g·kg-1·d-1，口服。复方酮酸片由北京费森尤斯卡比医药有限公司生产。受试患者用药为同一批号药物。

1.6 观察指标 分别于治疗前、治疗6月后观察如下指标的变化： (1)体重指数 (BMI)：测量患者身高、空腹体重，计算体重指数，BMI=体重 (Kg)/身高2(m2)。(2)中臂肌围 (MAMC)：测量右侧中臂围 (MAC)和三头肌皮褶厚度 (TSF)，计算中臂肌围，MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14·TSF(cm)。 (3)上臂肌围 (AMC)：测量右侧上臂围 (AC)和三头肌皮褶厚度 (TSF)，AMC(cm)=AC(cm)-3.14·TSF(cm)。 (4)主观综合营养评估 (改良法SGA)[4]：7分为营养正常，8~15分为轻-中度营养不良，≥16分为重度营养不良。 (5)血清前白蛋白 (PA)、白蛋白 (Alb)、肌酐 (Scr)、尿素氮 (BUN)采用日立7600全自动生化仪检测。

1.7 统计学方法 所有统计学分析采用SPSS 17.0进行处理，单因素分析，计量资料先做方差齐性分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组资料t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组BMI、MAMC、AMC和SGA比较 2组患者治疗前BMI、MAMC、AMC和SGA组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。与本组治疗前比较，治疗组和对照组BMI、MAMC、AMC均升高 (P＜0.05)，SGA降低 (P＜0.01或P＜0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组SGA下降 (P＜0.05)，BMI、MAMC、AMC差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表1。

表1 2组BMI、MAMC、AMC和SGA比较 （x±s）

2.2 2组ALB、PA、Scr和BUN比较 2组患者治疗前ALB、PA、Scr和BUN组间差异均无统计学意义 (P＞0.05)。与本组治疗前比较，治疗组和对照组ALB、PA均升高 (P＜0.01)，Scr降低 (P＜0.01)，BUN降低 (P＜0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组Scr下降（P＜0.05），ALB、PA、BUN差异无统计学差异 (P＞0.05)。见表2。

表2 2组ALB 、PA、Scr和BUN比较 （x±s）

3 讨论

PD是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一，随着透析管路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高和医保制度的日趋完善等，接受腹膜透析的患者人数不断增多。蛋白质-能量营养不良及消耗 (PEM/PEW)在PD患者中很常见，发生率约为30%～65%。营养不良患者常发生感染，心、脑血管疾病和营养不良-炎症-动脉粥样硬化 (MIA)综合征等并发症，影响生存质量和长期生存率。目前研究证实PEM/PEW为PD并发症发生率和死亡率的强效预测因子[5]，其发生可能与炎症、透析过程中营养素丢失、透析不充分、蛋白质和能量摄入不足、残余肾功能丢失和高分解代谢等因素有关[6]。

慢性肾衰竭发展至尿毒症期，基本病机为本虚标实，一方面肾病迁延不愈，湿热、浊毒、瘀血等病理产物滞留，戕伤气血；另一方面久病失养及透析耗损，脾虚，精血化源不足，无法营养机体。尿毒症患者行PD后并发营养不良属中医学“水肿”“关格”“虚劳”等范畴。患者常表现为面色萎黄、神疲乏力、纳差、消瘦、舌质淡等，此因长期透析致精微物质外漏，出现脏腑亏虚、气血阴阳虚损等症状。腹透液长期存留于体内，肠胃浸渍于水湿之中，湿浊弥漫三焦，困阻脾胃，气机失畅，使胃失受纳，脾失健运，传导失司，清浊不分，继而出现腹胀、便秘、腹泻或饮食减少等消化功能紊乱症状和营养障碍。其基本病机为“本虚标实”“本虚”，以脾肾亏虚、气血不足为主，“标实”以水湿、浊毒、湿热、瘀血等为主，脾肾亏虚、湿浊瘀血内蕴始终贯穿于整个病程之中。杨波等[7]对102例PD营养不良患者进行中医辨证分型，研究发现本虚证以脾肾亏虚为主，标实以湿浊瘀血为主；王婷婷[8]研究发现113例PD营养不良患者中医本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚为主，标实证以瘀血、湿浊证为主。

经研究证实，排毒保肾丸能改善CKD 3～4期中医辨证兼血瘀证和湿浊证患者中医证候，减少蛋白尿，降低血纤维蛋白原，降低血尿素氮和肌酐，改善肾功能[9]；可降低腹膜透析患者白介素-6、肿瘤坏死因子-α、超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原水平，改善微炎症状态[1]。在大黄 虫丸基础上去虻虫研制排毒保肾丸，原方是活血化瘀消癥的名方，倍受历代医家珍爱推崇，其用于虚劳瘀血等疾，疗效可靠。原方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄 虫丸主之”，方证乃虚劳合并干血，即本虚标实、虚中夹实之证。纵观全方，大黄祛瘀泄浊，桃仁、干漆活血逐瘀，水蛭、虫、蛴螬通络消瘀，增强破癥之力；干地黄滋补阴液，合芍药、甘草濡养血脉，和中缓急而扶正；黄芩清瘀热，合杏仁宣开肺气及润心营以解郁热；诸药配伍，促进气血运行，通畅血脉，排泄湿浊及毒邪，恢复脏腑功能，使气血营卫协调复生。至于去虻虫，因其味苦，性微寒，有小毒，归肝经。此药苦寒降泻，破血消癥，逐瘀通脉，《本草从新》谓其：“破血通行经络”“坠胎只在须臾”，为破血逐瘀、散瘀消结之峻品，效力猛烈，急而短暂，易伤正气，气血虚甚、形体羸瘦者忌用。与虻虫相比，同是虫类药的虫、水蛭、蛴螬破血消瘀效力缓和而持久，使瘀血积聚消于无形，可长期服用。故去虻虫以防破血逐瘀之功太过，留虫、水蛭、蛴螬等虫类药徐徐图之。全方具有“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之特点。本研究显示排毒保肾丸能提高CAPD患者BMI、MAMC、AMC、ALB、PA，降低Scr、BUN和SGA评分，改善营养不良。然其作用机制有待于进一步研究。

[1]王金象，陈帮明，刘干炎，等.排毒保肾丸对腹膜透析微炎症状态影响的影响[J].江西医药，2016，51(7):667-669.

[2]王水华，邓宏韬，王国斌，等.排毒保肾丸治疗慢性肾功能衰竭的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2008，28(8):735-738．

[3]Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[S].Kidney inter.，Suppl.2013（3）:1-150.

[4]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2010:116-117.

[5]Chung SH，Stenvinkel，Lindholm B，et al.Identifyingand managing malnutrition stemmingfromdifferent causes[J].Perit Dial Int,2007；27(S2):s239-S244.

[6]唐寒芬，刘煜，肖力，等.腹膜透析患者营养不良防治进展[J].中国血液净化，2016，15(4):202-204.

[7]杨波，李洁，任桐，等.102例维持性腹膜透析营养不良患者中医证型分布特点[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(7):587-589.

[8]王婷婷.CAPD患者营养状况与中医证型先关心的研究[D].广州:广州中医药大学，2015.

[9]王水华，刘永芳，陈帮明，等.排毒保肾丸治疗慢性肾脏病3~4期的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16(6):502-505.

Effect of Paidu Baoshen Pill on Peritoneal Dialysis Malnutrition

XU Ying,CHEN Bangming,LIU Ganyan,LIU Yongfang,XIONG Qingdi,WANG Jinxiang,LIN Xuefei,KE Yongfang
(Department of Nephrology,Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China)

Objective To observe the effect of Paidu Baoshen pill (modified Dhuang Zhechong pills) in peritoneal dialysis malnutrition patients.Methods 80 cases of peritoneal dialysis malnutrition patients were randomly divided into treatment group and control group,with 40 cases in each group.On the basis of conventional therapy,the treatment group and control group were given Paidu Baoshen pill and compound keto acid tablets respectively for 6 months.Then the change of body mass index (BMI),middle arm circumference (MAMC),arm muscle circumference (AMC),subjective comprehensive nutritional assessment (modified SGA),serum prealbumin (PA),albumin (Alb),creatinine(Scr)and urea nitrogen (BUN)were observed.Results Comparing with before treatment,the BMI,MAMC,AMC,ALB and PA increased (P<0.05 or P<0.01)in the two groups,but the SGA,Scr and BUN decreased (P<0.01 or P<0.05).In comparison with the control group after treatment,the SGA and Scr decreased in the treatment group (P<0.05).Conclusion Paidu Baoshen pill can increase the BMI,MAMC,AMC,ALB and PA,reduce Scr,BUN and SGA score,and improve the peritoneal dialysis malnutrition.

Dahuang Zhechong pil;peritoneal dialysis;malnutrition;edema;consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.036

1672-2779（2017）-19-0084-03

江西省卫生计生委中医药科研项目【No.2015A183】

2017-06-13）