血液灌流联合糖皮质激素治愈药物超敏综合征一例

翁巧玲 陈向齐 吴洁 苏惠春 陈胜平

350001福州总医院 厦门大学附属东方医院皮肤科（翁巧玲、陈向齐、吴洁、陈胜平）；福建医科大学附属第一医院皮肤科（苏惠春）

血液灌流联合糖皮质激素治愈药物超敏综合征一例

翁巧玲 陈向齐 吴洁 苏惠春 陈胜平

350001福州总医院 厦门大学附属东方医院皮肤科（翁巧玲、陈向齐、吴洁、陈胜平）；福建医科大学附属第一医院皮肤科（苏惠春）

患者男，68岁，因全身皮疹2周余，加重伴发热1周余，于2016年8月9日收住福州总医院皮肤科。患者1个半月前因高血压病，持续规律口服阿司匹林100 mg/d。2周余前全身反复出现少许红色皮疹，自行口服泼尼松15mg/d，部分皮疹可消退，但病情逐渐加重。1周前皮疹泛发全身，伴发热（体温波动于39.0℃左右）。入院前2天全身泛发红色皮疹，部分呈靶形、中央坏死，双下肢密集分布鲜红色瘀斑，口腔、阴囊无破溃，伴发热，初步考虑重症多形性红斑型药疹。既往有陈旧性肺结核、Ⅱ型糖尿病、高血压病史。

体检：体温39.0℃，血压143/87mmHg（1mmHg=0.133kPa），面部水肿，颜面部、颈部、双手背可见弥漫性暗褐色斑片，躯干、双上肢见对称性分布靶形水肿性红斑，部分中央有坏死，未见水疱，双下肢见鲜红色瘀斑，压之不褪色，双下肢无水肿，皮疹面积广泛（图1）。

相关检查：胸部CT：右肺及左上肺陈旧性结核，双下肺少许炎症。血常规：白细胞6.38×109/L，中性粒细胞0.81，中性粒细胞计数9.7×109/L（参考值1.8～6.3×109/L），血红蛋白92.0 g/L，血小板计数157× 109/L。生化：肌酐179 μmol/L（53～ 115 μmol/L），葡萄糖7.6 mmol/L，白蛋白25.0 g/L，丙氨酸转氨酶172.3 U/L（7～ 45 U/L），天冬氨酸转氨酶98 U/L（13 ～40 U/L），钠133.7 mmol/L，氯96.6 mmol/L，钙1.65 mmol/L，钾3.0 mmol/L。降钙素原1.3 ng/ml（＜0.5 ng/ml），红细胞沉降率33 nm/1 h，C反应蛋白67.8 mg/l（0～ 8 mg/L），D二聚体＞35.2 mg/L（＜ 0.5 mg/L）。

诊断：①药物超敏综合征；②陈旧性肺结核；③Ⅱ型糖尿病；④高血压病；⑤电解质紊乱（低钾、低钠、低钙）；⑥低蛋白血症；⑦肝功能异常；⑧肾功能异常；⑨轻度贫血。

治疗：停用阿司匹林，甲泼尼龙静脉滴注100 mg/d、免疫球蛋白静脉滴注22.5 g/d（足量）、静脉补充白蛋白、保肝护肾利尿、抗感染及营养支持等治疗3 d后，复查肝肾功能、凝血功能、炎症指标、D二聚体较前进一步加剧，分泌物、痰培养回报未见异常，皮疹进一步增多，面部水肿加重，体温波动于39.0～39.9℃，血压波动于143～150/80～96 mmHg，空腹血糖波动于14.0 mmol/L，24 h出量少于入量500 ml。入院第4天患者仍高热（体温39.9℃），精神差，食欲差，尿量少，头面部、双上肢水肿明显，躯干、四肢皮疹密集、颜色鲜红（图2）。立即予血液灌流HA330、甲泼尼龙静脉滴注100 mg/d、补充白蛋白、肝素钠、维生素K1等治疗。血液灌流方法：颈内静脉插管，肝素抗凝（首剂0.6 mg/kg），术中补充7 mg/h，流量100～150 ml/min进行血液灌流治疗（灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型树脂灌流器）每次灌流时间3 h，每日1次，连续3 d。入院第7天患者精神尚可，体温降至正常，面部水肿消退，大部分皮疹颜色转暗（图3）。复查血常规：白细胞5.38×109/L,中性粒细胞0.76，中性粒细胞4.05×109/L，血红蛋白73.0 g/L，血小板计数104×109/L。生化：肌酐93 μmol/L，葡萄糖10.4 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，丙氨酸转氨酶68.2 U/L，天冬氨酸转氨酶43 U/L；C反应蛋白49.5 mg/L；电解质、降钙素原等基本正常；病情明显好转，甲泼尼龙减至80 mg/d，随后根据病情，糖皮质激素逐渐减量至停药，住院16 d，患者痊愈出院（图4）。

讨论：药物超敏综合征（DRESS）属于重症药疹，发病急，症状重，大多伴有内脏损害及全身中毒症状，死亡率高达20%～25%。典型三联症为发热（持续38～40℃）、皮损、内脏器官受损，具有特征性的面部水肿。诊断标准：①潜伏期4周；②停用致病药物之后，症状迁延2周，体温＞38℃；③肝功能异常；④其他器官受累；⑤白细胞或粒细胞增多；⑥出现异形淋巴细胞；⑦嗜酸粒细胞增多；⑧淋巴结增大；⑨HHV⁃6再激活，确诊需要9项标准中至少满足7项或满足前5项。实验室检查中还可出现中性粒细胞减少，血小板减少，粒细胞缺乏症和溶血性贫血等；本患者符合前5项，故可诊断，且可见典型三联征、特征性面部水肿及血小板减少。因组织病理学为非特异性的检查，患者病情危急，家属拒绝，所以未执行，对于DRESS淋巴细胞毒性试验是惟一可用于诊断的特异性试验。药物超敏综合征治疗原则是迅速脱离可疑致敏药物、抑制疾病的免疫反应、防止免疫性损伤。糖皮质激素作为首选药物，但当基础疾病多时，其极易引起不良反应。因此非激素治疗已经越来越重要［1］。本例基础疾病多、有糖皮质激素相对禁忌证，为缩短病程，减少激素用量，故病程中前后利用了免疫球蛋白和血液灌流两种治疗方法。

血液灌流（HP）在重症药疹中的作用，对有较严重和难治性肝肾功能不全者以及毒物排泄差者尤为积极。血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。本例所使用HA330血液灌流器，其免疫吸附剂具有特异性结合抗原抗体复合物的功能，血液流经免疫吸附剂时，其体内致敏物质——抗原抗体复合物被吸附而清除，并能清除各种淋巴因子及炎症因子内源性和外源性毒物］等，阻断抗原抗体反应和各种炎性反应，从而解除或减轻对患者的致病作用，赢得有利的抢救时机，明显减少激素使用量及使用时间，改善患者预后，临床疗效治疗安全可靠，是值得应用的治疗方法之一［2⁃3］。

图1 患者入院时面部水肿，躯干、双上肢靶形水肿性红斑，部分中央有坏死

图2 入院第4天面部明显水肿（2A），躯干（2B）等处靶形水肿性红斑，大部分融合成片

图3 入院第7天面部（3A）水肿消退，躯干（3B）等处红斑转暗

图4 出院时，面部无水肿，面部、躯干色素沉着

［1］高芸璐,鞠强,夏隆庆.重症药疹的非激素治疗［J］.中国麻风皮肤病杂志,2010,26（7）:494⁃496.DOI:10.3969/j.issn.1009⁃1157.2010.07.015.

［2］姚慧娟,王芸芸,李海龙.血液灌流联合血液透析治疗重症多形红斑型药物性皮炎1例［J］.医药导报,2009,28（7）:860⁃861.DOI:10.3870/yydb.2009.07.014.

［3］鲍晓辉,路长,吴志平,等.血液灌流治疗重症药疹临床疗效观察［J］.中华急诊医学杂志,2016,25（1）:95⁃97.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671⁃0282.2016.01.023.

第七届全国深部真菌感染学术会议征文通知

由国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心主办的第七届全国深部真菌感染学术会议定于2017年3月17-19日在北京举办，会议得到了感染、呼吸、血液、皮肤、重症医学等多学科专家认同并参与，由廖万清院士、翁心华、刘又宁、黄晓军、邱海波、李若瑜、朱利平教授共同组建了会议的专家主席团，旨在为深部真菌研究人员提供一个沟通和交流的平台，真正实现多学科协作与交流，逐步形成了医学真菌研究领域内一个跨学科的知名品牌学术活动。第七届全国深部真菌感染学术会议在前六届成功举办的基础上，进一步创新发展，重视国际交流、青年医师培养、临床病例讨论，使会议交流更加贴近临床，更具有实用性。会前将举办为期两天的“2017国际医学真菌新进展学习班”。学习班详情，请电话或发邮件咨询。欢迎感染、呼吸、血液、ICU、器官移植、皮肤、妇产科及从事医学真菌研究的学者踊跃投稿，参会交流。

一、征文内容：①深部真菌感染的病原学、流行病学、组织病理学、发病机制等研究；②深部真菌感染的诊断学，包括实验室诊断和影像学诊断；③深部真菌感染的临床诊治研究；④抗真菌药物研究；⑤典型疑难病例讨论。

二、征文要求：投稿请提供论文全文和摘要。摘要应包括研究目的、材料和方法、结果、结论，字数400～800字。

三、截稿日期：2017年1月31日。

四、会议设专题报告、大会交流、病例讨论、壁报等多种交流形式。组委会将邀请专家对论文进行审阅，优秀论文将颁发获奖证书并给予一定的奖励，部分优秀论文可推荐至《中国真菌学杂志》发表。会议注册及学分：大会注册费用为900元/人，学生凭证件享受500元/人的优惠价；注册费用包含资料费、餐费，差旅住宿费用自理。参会代表可授予国家级继续医学教育项目Ⅰ类学分。投稿联系人：马立英，手机13522393367，Email：medicalmycology@163.com。

陈胜平，Email：chen⁃shengping@126.com

南京军区医学科技创新项目（MS124）

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.01.018

2016⁃04⁃06）

（本文编辑：吴晓初）