面部皮炎的诊断思考

宋志强 郝飞

400038重庆，第三军医大学西南医院皮肤科

·专家视角·

面部皮炎的诊断思考

宋志强 郝飞

400038重庆，第三军医大学西南医院皮肤科

面部皮炎是临床上常用的诊断名称。当患者面部突发或反复出现红斑、丘疹、脱屑伴瘙痒、灼热或刺痛感，不少医生会笼统地称为面部皮炎。然而，国内外教科书对面部皮炎缺乏明确的定义、诊断标准和范畴，文献也很少描述。从中文字面上看，发生在面部的炎症性皮肤病都可简称为“面部皮炎”，但追溯较早的文献可以发现，面部炎症性疾病（facial inflammatory dermatoses）［1］和面部皮炎（facial dermatitis）［2］是两个不同的概念。由于面部暴露在外，相关疾病的病因、发病机制和临床表现存在多样性、异质性和重叠性，且容易反复发作，面部皮炎不但在诊断上存在一定的混乱和过度使用，也给流行病学研究和分类治疗带来较大困惑。因此，正确理解和识别面部皮炎种类和寻找诱发加重因素是该类疾病诊治中的重要步骤，面部皮炎不应该作为一个常规或最终的诊断名称。

一、把握面部皮炎的概念和范畴

从定义上来讲，皮炎是一种非传染性皮肤炎症。典型的临床特征有瘙痒、红斑、丘疹、脱屑、结痂、苔藓化（即所谓多形性）等，组织学上有海绵水肿、棘层肥厚、角化不全、淋巴细胞浸润等病理改变，发病机制上多与超敏反应有关［3］。因此不难理解，面部皮炎主要是指发生在面部、以瘙痒性、复发性和慢性化倾向为特征的皮肤炎症，属于炎症性皮肤病的范畴，但主要是指湿疹类疾病。

而发生在面部的炎症性皮肤病范畴较广，表现多样，包括湿疹、银屑病、痤疮、玫瑰痤疮、扁平苔藓、红斑狼疮等，其发病涉及自身免疫、变态反应、感染、血管反应性等多种因素。有些炎症性疾病主要局限于面部，如脂溢性皮炎、玫瑰痤疮、皮肌炎等，有些可累及面部以外的其他部位，如特应性皮炎、银屑病、红斑狼疮等。除了湿疹类疾病，其他大多数炎症性皮肤病具有相对典型的临床和（或）组织学特征。当临床上能建立较明确的疾病诊断时，不应该笼统诊断为“皮炎”。比如，患者出现紫红色瘙痒性丘疹和组织学上符合苔藓样皮炎，应诊断扁平苔癣，而非笼统地诊断为面部皮炎［4⁃6］。

事实上，早在2004年，世界变态反应组织（WAO）就曾对变态反应的相关命名提出了供全球使用的规则建议［7］。根据这一命名建议，皮炎是皮肤局限性炎症的总称，主要包括特应性皮炎、接触性皮炎和其他类型的皮炎（如脂溢性皮炎）（图1）。不同类型的皮炎可根据病因、临床特点等特征建立诊断，比如钱币状皮炎（形态）、接触性皮炎（病因）等［7］。

皮炎也可以根据发生部位进行粗略分类，比如面部皮炎、小腿皮炎等。当然，由于面部暴露在外，各种因素（如遗传、光敏、变应原、治疗等）常常导致部分面部皮炎在就诊时病因不甚清楚［2，8⁃11］，或多种因素共同作用导致其临床特征发生改变，不能很好地明确分类（unclassified dermatitis，未分类皮炎），这时可以先给个面部皮炎的诊断，再进一步详询病史、体检和实验室检查，进行更精确的诊断，而非仅仅满足面部皮炎的诊断，以利于后续的分级或个体化治疗。

图1 世界变态反应组织（WAO）对变态反应性疾病命名规则的全球建议，改编自文献［7］

面部皮炎有一定的临床特征，虽然发生在面部，但也可累及颈部和头皮。临床表现为红斑、丘疹、斑丘疹等；自觉瘙痒显著，但可以伴有灼热等其他症状。而非面部皮炎的其他炎症性皮肤病（如玫瑰痤疮、皮肌炎、红斑狼疮等）瘙痒概率较小，且程度较轻，有反复发作倾向。部分面部皮炎（如脂溢性皮炎）可有相对特殊的临床表现，临床识别比较容易。

二、概念明确的面部皮炎

1.特应性皮炎：典型皮疹常常位于屈侧，但面部可以累及，甚至可能是成人特应性皮炎的唯一或主要受累部位，表现为大小不等、轻重程度不一的片状红斑、脱屑，偶尔可表现为钱币状湿疹。国外教科书中称为头颈部皮炎（head and neck dermatitis）。儿童或青少年患者出现此种皮炎通常提示特应性皮炎会持续到成人期［4，12］。出汗、干燥、热、日光、情感压力均可加重本病，所以在临床上有时会被误诊为光敏性皮炎、玫瑰痤疮等［13］。当临床上表现为面颈部大小不等的片状、瘙痒性红斑或斑丘疹时，要注意询问患者的个人和家族特应性病史，结合必要的过敏原检测，提高本病的诊断水平。

2.接触性皮炎：指由于皮肤接触外源性物质后所发生的皮炎，根据机制可分为刺激性和变应性。由于面部暴露在外，可能接触多种多样的变应原，以及临床病史和斑贴试验变应原的有限性，使发生在面部的接触性皮炎在临床表现上呈现多样性、不典型性和复杂性［8⁃9，11，14⁃17］。急性接触性皮炎比较容易发现致敏物质，而慢性接触性皮炎和一些特殊物质引起的接触性皮炎，其致敏原往往不容易确定［9］。

气传接触性皮炎（airborne contact dermatitis，aCD）是临床少见且容易被忽略的一种接触性皮炎，好发于暴露部位，非常类似光敏性皮炎［14，18］。鉴别的要点包括，aCD早期可在颌下和耳后出现皮疹，皮疹在颈部非曝光但灰尘集聚的地方（衣领处）明显，而光敏性皮炎的皮疹主要位于曝光部位（衣领上方）。诱发aCD的物质包括植物（特别是菊科类）、化学物质（如甲醛）或特殊物质（如饲料中添加物质）等。

值的一提的是，有些患者特别是女性，会在春秋季出现反复发生的、由花粉引起的接触性皮炎（国内称之为季节性接触性皮炎），这类患者多伴有呼吸道过敏性疾病（如过敏性鼻炎或哮喘）和对花粉变应原的皮肤试验阳性或血清IgE升高，其实质是特应性疾病的面部皮肤表现，也属于气传性（花粉）接触性皮炎［4，18⁃19］。

3.脂溢性皮炎：是皮脂溢出基础上的一种慢性炎症性皮肤病，表现为暗红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，常分布于鼻翼、额中部、胸背部等皮脂分泌活跃部位。根据皮疹分布的部位和特点，临床诊断并不困难［4⁃5］。由于皮疹反复发作和外用糖皮质激素，部分皮疹可能不典型或继发激素依赖性皮炎/玫瑰痤疮。本病可伴发脂溢性脱发、痤疮等面部炎症性疾病。

4.眼睑皮炎：是主要发生在眼睑周围的皮炎，特征性表现为眼周的红斑、丘疹乃至苔藓化。不少患者伴有过敏性结膜炎，因此反复揉眼或使用眼药可能与本病发生相关。外用化妆品所致的接触致敏也是部分眼睑皮炎的主要因素。最后，特应性皮炎患者可能出现反复发作的眼睑皮炎，甚至可能是成人患者的唯一表现［2］。因此临床上眼睑皮炎应特别注意追查上述3个方面的原因。

5.光敏性皮炎：是一组由光线诱发或加重的皮炎，主要发生于面、颈部暴露部位。根据机制可分为光毒性和光变态反应性。多在接触（外用、口服、气传等途径）光敏性物质并经日光或紫外线照射后发病［5，14］。病因不明或无法避免过敏物质的患者可由光敏性皮炎发展到慢性光化性皮炎和类网状组织细胞增多症。多形性日光疹是一种特发性光敏性皮炎，好发于春夏季，日晒后数小时（偶数天）发病，皮疹类型包括丘疹、丘疱疹、斑块、湿疹、多形红斑等。光敏性皮炎的诊断应结合病史、光暴露以及光敏实验。

三、其他尚有争议的面部皮炎

1.激素依赖性皮炎：国内的定义为由于长期外用糖皮质激素制剂后，患处皮肤对该药产生依赖性导致的皮肤非化脓性炎症［20］。临床诊断包括4条标准：①面部使用糖皮质激素制剂＞1个月；②停用糖皮质激素后2～10 d原有皮损复发或加重；③主观症状有皮肤灼热、瘙痒、疼痛、干皱感或紧胀感；④客观症状有毛细血管扩张、红斑或潮红、脱屑、丘疹、脓疱、色素沉着或表皮萎缩。根据皮损好发部位有学者建议分为口周型、中心型和弥散型［21］。

然而，对本病命名尚存争议，国外文献对该病有多种命名，包括激素上瘾性皮炎（steroid addictive dermatitis）、外用激素诱导的玫瑰痤疮样面部皮炎（topical steroid⁃induced rosaceiform facial dermatitis）、激素皮炎（（steroid dermatitis）、玫瑰痤疮样激素皮炎（steroid dermatitis resembling rosacea）、激素酒渣鼻（steroid rosacea）、激素诱导的玫瑰痤疮（steroid⁃induced rosacea）、激素诱导的酒渣鼻样改变（steroid⁃induced rosacea⁃like changes）等［4⁃6，13］。国外皮肤病学专著中均尚未将激素依赖性皮炎作为一个独立疾病阐述，而新版《Bolognia皮肤病学》将其作为“激素诱导性玫瑰痤疮”放在玫瑰痤疮的鉴别诊断中。考虑到未来国际交流，建议将此病统一称为激素诱导性玫瑰痤疮［22］。

2.玫瑰痤疮样皮炎（rosaceiform dermatitis）：临床发现，除了糖皮质激素，外用钙调神经磷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体抑制剂等药物也可引起面部出现玫瑰痤疮样皮疹，国外文献及新版《Bolognia皮肤病学》称之为玫瑰痤疮样皮炎［6，13］。本病临床表现为面部红斑、小丘疹和脓疱，且随着药物的使用时间增加而逐渐加重；与玫瑰痤疮的中心分布不同，本病的皮疹可分布于整个面部；多数患者面部毛囊虫数量增多，可能与局部免疫抑制有关［23］。

3.颜面再发性皮炎：此诊断名称来自日本皮肤病书籍，是指一种发生于面部的轻度红斑鳞屑性皮肤病，主要见于中年女性，皮疹一般经过1周左右可自行消退，但容易反复发生。本病发病原因尚不明，可能与化妆品、温热、光线刺激、尘埃、花粉等过敏或刺激有关。从病因和临床表现来看，本病名可能包括特应性皮炎、接触性皮炎、光敏性皮炎甚至可能还有玫瑰痤疮在内的多种疾病。早年报道的本病后续部分被证实为未引起注意的接触性皮炎［15，24］，部分患者既往曾有特应性皮炎病史。我们的研究发现，大多数颜面再发性皮炎发生在特应性体质人群［25］。

四、注意排除其他类似面部皮炎的疾病

1.玫瑰痤疮：是发生在面中部的一种慢性炎性皮肤病，以面颊、鼻部出现红斑、毛细血管扩张、丘疹和脓疱为特征，病变呈进行性发展，少部分患者晚期形成鼻赘［6］。玫瑰痤疮的发病与血管高反应性密切相关。然而，遗传、环境因素和不恰当的治疗常导致临床表现的多样性和反复性［6，26］。玫瑰痤疮是常被误诊为面部皮炎的疾病之一，与早期不少国内医生对玫瑰痤疮的认识不足有关［26］。

2.免疫性或炎症性疾病：包括红斑狼疮、皮肌炎、银屑病、扁平苔藓等，也是面部皮炎需要鉴别的一大类疾病。这些疾病多有相对特征性的临床表现，结合实验室检查（如自身抗体）和组织病理学检查，临床上建立相应诊断并不困难［1］。

3.感染相关的皮肤病：发生在面部的细菌或真菌等感染，在皮损不典型或受治疗干扰时，容易被误诊为面部皮炎［27］。

五、规范化诊断建议

临床所遇到的“面部皮炎”可能是多种因素共同或先后作用的结果，所以可能出现不典型或“四不像”的模糊现象，在诊断和治疗上应有充分的认识。当临床上某种皮炎的特征比较明显时，建议使用明确的诊断名称，比如面部特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等；只有当临床症状不典型、诊断一时难以确定时，可先用面部皮炎作为一种诊断上的伞，在积极进行相关检查并排除相关的炎症性皮肤病后，尽量寻找可能的致病基础或诱发因素，及时更正诊断名称，以利于后续的个体化治疗（图2）。

图2 面部皮炎诊断思路

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宋志强，Email：zhiqiang.song@hotmail.com

国家自然科学基金（81673059）；西南医院“军事医学科技创新计划”项目（SWH2016JCZD⁃12）

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.08.018

2017⁃05⁃04）

（本文编辑：颜艳）