多次误诊的儿童坏疽性脓皮病一例

曹国秀 任发亮 杨欢 甘立强 倪思利 黎灿 王华

400014重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室

·临床病例分析·

多次误诊的儿童坏疽性脓皮病一例

曹国秀 任发亮 杨欢 甘立强 倪思利 黎灿 王华

400014重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室

患儿男，3岁，因双上肢及胸壁反复溃疡5月余入院。5个月前（2015⁃12⁃9）患儿因重症肺炎于当地医院行右颈内静脉穿刺。1周后穿刺部位皮肤出现2 cm×1.5 cm红斑、溃烂、疼痛，伴高热，最高体温39.5℃。血细菌培养阴性。右颈部溃烂处分泌物培养：多重耐药表皮葡萄球菌生长，真菌阴性。血常规白细胞18.93×109/L。考虑局部软组织感染。经反复外科清创、抗感染治疗，稍好转，但效果不佳。右肩部溃疡面积逐渐增大至约13 cm×12 cm，部分溃疡深达皮下脂肪层，触痛明显。2个月前（2016⁃4⁃10）患儿左前臂无明显诱因出现类似溃疡，且原有溃疡潜行性扩大。检查示前胸、右上臂、左前臂创面大小分别约15 cm×3 cm、20 cm×2 cm、10 cm×3 cm，再次入住烧伤整形科，完善相关检查。血常规示白细胞29.74×109/L，血小板576×109/L，红细胞4.62×1012/L，血红蛋白97 g/L，C反应蛋白161 mg/L，降钙素原0.084mg/L（参考值＜0.05mg/L，下同），红细胞沉降率94mm/1h。创面分泌物细菌培养：产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌生长。骨髓检查：刺激性骨髓象。血IgA 411 mg/L（560～3 430 mg/L），IgM 3 060 mg/L（430 ～1 630 mg/L），余正常。白细胞吞噬功能、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、类风湿因子、抗链球菌溶血素O抗体均正常。予负压封闭引流手术、清创及亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染治疗23 d后，创面缩小，但创面周围反复有新发脓疱，难愈合。复查创面分泌物细菌及真菌培养阴性，血常规各项指标无明显改善。病程中患儿无腹痛、腹泻，无双下肢关节肿痛或皮肤溃疡。2016年5月17日于我科就诊，门诊以皮肤溃疡原因待查收入院。发病以来食欲差，体重减轻，大小便正常。既往体健，足月因脐带绕颈行剖宫产，按时预防接种，家族无类似疾病及传染性疾病病史。

入院体检：体温36.4℃，心率90次，体重13 kg。颈部、腋下、腹股沟可触及多个淋巴结，活动，无压痛。各系统检查未见异常。皮肤科检查：胸颈部及右上臂可见大片淡红色、皮色瘢痕，右上臂可见散在糜烂及褐色结痂；双前臂屈侧均可见5 cm×7 cm溃疡面，其上有渗液、脓性分泌物、结痂，溃疡边缘隆起，周围皮肤发红（图1A）。

诊疗经过：入院后查血常规示白细胞20×109/L、红细胞4.37×1012/L、血小板1 105×109/L、血红蛋白93 g/L、淋巴细胞0.42、中性粒细胞0.55，C反应蛋白36 mg/L。尿粪常规、乙型肝炎病毒标志物、抗HIV抗体和梅毒螺旋体抗体、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、24 h尿蛋白定量、2次分泌物细菌及真菌培养、肝肾功能、电解质、腹部超声均未见异常。X线胸部平片：双肺纹理增多。左前臂皮损组织病理检查：表皮及真皮浅层散在中性粒细胞，真皮中层向下至脂肪层可见弥漫性中性粒细胞浸润，部分血管壁纤维素样坏死，管腔堵塞（图2）；未见干酪样坏死及肉芽肿，未见真菌孢子及菌丝。抗酸染色、PAS染色及银染色均阴性。诊断：坏疽性脓皮病（PG）。

图1 患儿前臂潜行性溃疡 1A：治疗前；1B：治疗11 d后，溃疡基本愈合，浅表结痂

图2 左前臂皮损组织病理检查（2A：HE×40；2B：HE×100） 真皮中下层至脂肪层见弥漫性中性粒细胞浸润，部分血管壁纤维素样坏死

2016年5月20日予口服甲泼尼龙20 mg/d，外用0.03%他克莫司软膏2次/d，补充白蛋白对症支持治疗。治疗8 d后改为口服泼尼松15 mg/d，10 d后右上臂糜烂面基本愈合，右前臂皮肤溃疡面积较前缩小，溃疡边缘已结痂，部分痂壳脱落，溃疡隆起较前变平；左前臂结痂基本脱落，仍有少量糜烂面（图1B）。于2016年5月29日出院后继续口服泼尼松、双嘧达莫、钙片等对症支持治疗。患者目前仍在治疗随访中。

分析与讨论PG是一种少见皮肤病，可发生于不同年龄，以20～50岁最多见，女性略多于男性，儿童和青少年约占 PG的 4%［1］，儿童病例少有报道［2］。皮损常好发于下肢，有时多发，可以累及任何部位。病初表现为疼痛性红斑、结节、无菌性脓疱；数天后进展为坏死性溃疡且潜行性扩大，溃疡边缘呈紫红色，周围皮肤发红，严重时可深达肌肉层；愈合后可遗留筛状萎缩性瘢痕，病情易反复。约25%～50%的患者发生在创伤部位。

目前PG因为无特异性病理组织学和实验室检查改变，故其诊断主要依据临床表现。Su等［3］提出了PG诊断标准，主要标准：显著疼痛的不规则、紫红色边缘的溃疡，并排除其他因素相关溃疡；次要标准：针刺反应阳性，合并全身性疾病，皮损组织病理可见真皮内较多中性粒细胞浸润，糖皮质激素治疗有效。只有符合2项主要标准和至少2项次要标准方能诊断PG。总结本例患者病史、实验室检查、皮损组织病理检查（提示真皮浅层至皮下组织有嗜中性粒细胞浸润和纤维素样坏死，特殊染色阴性），除外感染性、肿瘤性、血管炎性疾病所致溃疡可能，结合抗感染及清创治疗效果差、糖皮质激素治疗有效，诊断PG。患者自发病以来体重明显减轻，中度贫血，双肺纹理增多，需警惕合并其他疾病，应完善肠镜、胸部CT等检查，但患者家属因经济原因拒绝。

回顾本例患者诊治经过，早期临床表现与皮肤软组织感染类似，伴有发热等全身中毒症状，院外多次分泌物细菌培养阳性，误诊为皮肤软组织感染而反复予以抗感染、外科清创等治疗，病情难以控制且进展迅速。坏死性筋膜炎是累及皮下脂肪层及筋膜层的急性坏死性软组织感染，常伴有全身中毒性休克表现，细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，发展为中心暗红色斑块、溃疡，边缘更锋利，压痛剧烈，常伴有发热；早期可以与蜂窝织炎相似，但蜂窝织炎无紫色溃疡边缘，血培养及分泌物培养常为阳性，早期抗感染、及时外科手术治疗有效，免疫抑制剂治疗使病情恶化。该患儿入院后微生物学检查阴性，院外反复抗感染及外科清创治疗无效，均不支持皮肤软组织感染。PG为嗜中性皮肤病，常合并白细胞升高，患儿受累面积大、炎症反应重，故继发血小板明显升高。但患儿贫血原因可能与合并消化道疾病或其他系统疾病有关，因患儿家长拒绝做进一步检查，具体原因尚不明确。

PG的治疗包括局部创面护理，局部及全身用药治疗。虽然PG应尽量避免手术及清创治疗，但当溃疡坏死广泛且累及肌腱或韧带时，外科干预不可避免。为迅速控制病情，口服泼尼松起始剂量0.5 ～ 1.5 mg·kg⁃1·d⁃1，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗。若疾病进展或糖皮质激素不能迅速缓解病情，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等［4］。疼痛消失、红斑减少和溃疡底部肉芽肿形成提示疾病控制。但本病是一种慢性迁延性疾患，易复发，故糖皮质激素至少4～6周减至小剂量后，需长期维持治疗。局部外用他克莫司或糖皮质激素软膏，可单独用于治疗局限性PG，或与系统性免疫抑制剂结合治疗广泛性PG。一项用英夫利西单抗治疗30例PG患者的随机对照临床试验表明，英夫利西单抗的疗效显著优于安慰剂对照组，英夫利西单抗可作为难治性PG治疗的备选方案［5］。

本例患者虽然早期血常规及分泌物培养均提示细菌感染，但之后治疗过程中对抗生素治疗及外科干预反应均差，提醒临床医生应该对患者诊断进行重新评估。当遇见难治性溃疡时，皮肤活检及特殊染色必不可少，以排除其他原因引起急性皮肤溃疡，特别是感染和坏死性血管炎。

［1］Gade M,Studstrup F,Andersen AK,et al.Pulmonary manifes⁃tations of pyoderma gangrenosum:2 cases anda review of the literature［J］.Respir Med,2015,109（4）:443⁃450.DOI:10.1016/j.rmed.2014.12.016.

［2］申小平,蒋燕萍,李鹏,等.儿童坏疽性脓皮病二例［J］.中华皮肤科杂志,2013,46（4）:288⁃289.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2013.04.022.

［3］Su WP,Davis MD,Weenig RH,et al.Pyoderma gangrenosum:clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria［J］.Int J Dermatol,2004,43（11）:790 ⁃800.DOI:10.1111/j.1365⁃4632.2004.02128.x.

［4］陈传杰,陆春.坏疽性脓皮病治疗现状与进展［J］.中国皮肤性病学杂志,2010,24（2）:175⁃177.

［5］Brooklyn TN,Dunnill MG,Shetty A,et al.Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum:a randomised,double blind,placebo controlled trial［J］.Gut,2006,55（4）:505 ⁃509.DOI:10.1136/gut.2005.074815.

王华，Email：huawang63@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.08.016

2016⁃07⁃25）

（本文编辑：颜艳）