窄谱中波紫外线治疗慢性光线性皮炎的方案及影响因素分析

马莉 胡跃 徐昱 严淑贤 廖康煌

200040上海，复旦大学附属华山医院皮肤科

窄谱中波紫外线治疗慢性光线性皮炎的方案及影响因素分析

马莉 胡跃 徐昱 严淑贤 廖康煌

200040上海，复旦大学附属华山医院皮肤科

目的探讨窄谱中波紫外线（NB⁃UVB）光疗法治疗慢性光线性皮炎（CAD）的方案及影响治疗实施的相关因素。方法对2008年1月至2015年6月间在复旦大学附属华山医院皮肤科接受NB⁃UVB光疗的CAD患者的人口学资料、光生物学测试结果、治疗参数和临床反应进行回顾性分析。采用SAS9.3软件对完成与未完成NB⁃UVB光疗者的临床资料通过t检验或χ2检验进行比较。结果共79例CAD患者接受NB⁃UVB光疗，均为FitzpatrickⅣ型皮肤，其中61例（77%）完成治疗，18例（23%）因无法耐受而退出。完成治疗者中，NB⁃UVB起始照射剂量为（0.08±0.01）J/cm2，终点照射剂量为（0.32±0.08）J/cm2，累积照射量为（5.9±2.5）J，治疗次数为（28±8）次。52例（85%）在照射剂量达到0.30 J/cm2时皮损基本清除。19例患者在光疗结束后再次进行光试验，其中16例对UVA敏感的患者中6例UVA⁃MED恢复正常，6例明显改善；16例对UVB敏感的患者中11例UVB⁃MED恢复正常，3例明显改善。单因素分析显示，患者性别、年龄、病程、长波紫外线（UVA）敏感度、UVB敏感度以及光斑贴试验和斑贴试验结果在完成治疗和未完成治疗患者之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论于春季开始、起始剂量为0.08 J/cm2、终点剂量为0.30 J/cm2、疗程28次左右是适合CAD患者的NB⁃UVB光脱敏方案，可有效降低患者对UVA和UVB的敏感性。不同性别、年龄、病程以及光敏感程度的CAD患者均可尝试用NB⁃UVB光疗法治疗。

皮炎，光变态反应；紫外线疗法；中波紫外线；光试验；光斑贴试验

慢性光线性皮炎（CAD）在临床上表现为光暴露部位皮炎湿疹和（或）假性淋巴瘤样损害，确切发病机制尚不明确，目前认为是对内源性或外源性光变应原的迟发超敏反应。光生物学试验异常是本病的特征，患者对中波紫外线（UVB）、长波紫外线（UVA）或可见光敏感，且常伴多种接触物过敏［1⁃3］。光疗及光化学疗法可有效防治CAD，欧美国家已在临床应用多年［4⁃8］，本研究旨在探索窄谱UVB（NB⁃UVB）治疗我国CAD患者的规范化方案，分析可能影响光疗实施的相关因素。

对象与方法

一、对象

收集2008年1月至2015年6月在复旦大学附属华山医院皮肤科光疗室接受NB⁃UVB光疗的CAD患者。所有患者临床均符合以下CAD诊断标准［9］：①临床表现：光暴露部位持久性皮损呈皮炎湿疹样和（或）浸润性丘疹和斑块，持续3个月以上，偶呈红皮病；②光生物学测定：对UVA、UVB或可见光敏感，和（或）光斑贴试验阳性；③组织学检查：呈亚急性或慢性炎症改变，常类似于慢性湿疹，或呈假性淋巴瘤样。处于病情进展期或稳定期、皮疹局限于光暴露部位或延及遮盖部位的患者均可入选，但已呈红皮病者不予光疗。

二、方法

1.临床资料收集：收集上述接受NB⁃UVB光疗的CAD患者临床资料进行回顾性分析。所有CAD患者在治疗前均进行光生物学测试，包括UVA、UVB的最小红斑量（MED）测定以及光斑贴和斑贴试验。UVA⁃MED正常值范围为 ＞40J/cm2，UVB⁃MED为＞50 mJ/cm2，如MED测定值低于该参考值则判定为UVA/UVB敏感，如MED测定值低于参考值的50%（即UVA⁃MED ＜ 20 J/cm2，UVB⁃MED ＜ 25 mJ/cm2）则判定为UVA/UVB异常敏感［10］。患者在接受光疗期间，每次治疗时记录其照射剂量、前次照光后反应、临床症状和皮疹变化情况及不良反应。部分患者在整个光疗疗程结束后的次年春季，重复进行UVA⁃MED及UVB⁃MED测定。对所有患者的治疗参数进行总结，并分析患者治疗前的基线情况（包括年龄、性别、病程及光生物学测试结果等）对患者是否完成治疗的影响。

2.NB⁃UVB治疗方法：使用NB⁃UVB全身舱式光疗仪（上海希格玛高技术有限公司，型号SS⁃05B，灯管Philips TL⁃01，输出波长311 nm）治疗。患者于春季（3-4月间）开始接受光疗。初次光疗开始前，所有患者均予复方倍他米松注射液（商品名得宝松）1 ml肌内注射。采用NB⁃UVB光疗在其他皮肤病中常用起始照射剂量（0.20～0.30 J/cm2）的1/2～1/3作为最初的照射剂量，随后根据前次照射的反应确定下次治疗的照射剂量：如无明显瘙痒，照射剂量在前次基础上增加10%；如中度瘙痒但无皮肤红斑或新发皮损，维持前次照射剂量；如重度瘙痒或出现皮肤红斑或新发CAD损害，照射剂量在前次基础上减少10%；以患者能耐受的最低照射剂量作为初始照射剂量。治疗开始后，每2～3天进行照光，临床症状明显改善后，减少光疗频率至每周照射1～2次，维持数周后停止。如患者在光脱敏治疗期间出现严重瘙痒及皮疹加重，且通过调整照射剂量及抗组胺药物口服、糖皮质激素软膏外用仍不能耐受，则中止光疗。

3.统计学方法：使用SAS9.3软件对患者是否完成治疗的影响因素进行单因素分析，其中年龄、病程因素采用配对t检验分析，性别、UVA/UVB敏感度、光斑贴试验、斑贴试验结果采用χ2检验分析。检验的显著性水平为0.05。

结 果

一、一般情况

79例CAD患者接受NB⁃UVB光疗，其中男77例，女2例，年龄（55.5±12.0）岁，病程（4.4±3.4）年。所有患者均为FitzpatrickⅣ型皮肤，治疗前光生物学测试结果：对UVA敏感者62例，对UVB敏感者59例，其中48例同时对UVA及UVB敏感；对UVA异常敏感者50例，对UVB异常敏感者26例，其中22例对UVA及UVB均异常敏感。

二、NB⁃UVB光疗完成情况及影响因素分析

61例（77%）CAD患者完成光疗，18例（23%）因无法耐受治疗过程中出现的瘙痒、皮疹加重反应而中止治疗。完成及未完成NB⁃UVB光疗的CAD患者基线情况见表1。对所有完成及未完成光疗的CAD患者的资料如性别、年龄、病程、UVA敏感度、UVB敏感度、光斑贴试验和斑贴试验结果进行比较，发现两组间各因素差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、治疗参数

61例完成NB⁃UVB光疗者起始照射剂量为0.04～0.12（0.08 ± 0.01）J/cm2，结束光脱敏治疗时终点照射剂量为0.23～0.51（0.32 ± 0.08）J/cm2；整个光脱敏治疗的累积照射剂量为（5.9±2.5）J，治疗次数为（28±8）次。在照射剂量达到0.30 J/cm2时，52例（85%）患者的皮损基本清除。患者在完成光脱敏治疗后基本能耐受日常光照，甚至能进行短时（持续曝光时间≤2 h）户外活动。18例未完成治疗者起始照射剂量为0.04～0.12（0.08± 0.02）J/cm2，终点照射剂量为0.07～0.19（0.13 ± 0.03）J/cm2，累积照射剂量为（0.97±0.44）J，治疗次数为（9±4）次。两组起始照射剂量差异无统计学意义（t=0.22，P=0.83）。

四、不良反应

79例患者在治疗过程中及治疗结束后照光部位皮肤均出现色素加深，55例（69.6%）出现不同程度的皮肤瘙痒，25例（31.6%）出现皮损增多，18例因无法耐受瘙痒和（或）皮损增多而提前退出治疗，其余患者上述不良反应经降低照光剂量、口服抗组胺药或外搽糖皮质激素软膏后均能缓解。

表1 完成及未完成NB⁃UVB光疗的CAD患者一般情况比较

五、NB⁃UVB光疗前后光试验结果变化

61例完成光疗的CAD患者中，19例在光疗结束后的次年春季重复进行UVA⁃MED及UVB⁃MED测定。治疗前，19例患者中16例对UVA敏感，16例对UVB敏感，13例同时对UVA及UVB敏感。治疗后，16例UVA敏感患者中6例UVA⁃MED恢复正常，6例较治疗前升高2倍，4例无改善；16例UVB敏感患者中11例UVB⁃MED恢复正常，3例较治疗前升高2倍，2例无改善。

讨 论

CAD归类于免疫介导的光敏性皮肤病（immunologically mediated photodermatoses，IMP），其发病机制虽尚未阐明，目前有两大假说：一是某些原因导致CAD患者对光变应原的免疫反应过激；二是光变应原和内源性变应原间存在交叉反应，从而导致即使不再接触光变应原，内源性变应原仍可持续引发免疫反应［4，11］。光（化学）疗法通过提高患者对紫外线照射的耐受性以阻止疾病发作，其可能的作用机制包括导致皮肤色素加深、皮肤增厚、通过下调皮肤抗原呈递细胞功能和抑制角质形成细胞分泌促炎症细胞因子从而阻止CAD患者的异常免疫应答等，临床上应用于包括CAD在内的一系列IMP的防治。

补骨脂素长波紫外线（PUVA）、宽谱UVA、宽谱UVB和NB⁃UVB光疗法以往均被用于CAD的预防性治疗［2，4⁃6］。NB⁃UVB的输出光谱集中在311 nm，与宽谱UVB相比，可通过提高治疗剂量以获得疗效最大化，同时导致皮肤晒伤、光老化和癌变风险显著降低，临床上已基本取代宽谱UVB光疗。与PUVA疗法比较，NB⁃UVB无需口服光敏剂，不产生光敏剂所致的皮肤光毒性反应以及胃肠道反应、肝功能损害、继发性白内障等一系列其他不良反应，操作简便易行、安全性高，且疗效与PUVA相当［12］。因此，NB⁃UVB光疗法已逐渐成为IMP光脱敏治疗的首选方法［13］。目前国内CAD治疗仍停留在药物治疗阶段，光脱敏治疗尚未系统开展，亦未见相关文献报道；而欧美国家应用NB⁃UVB防治CAD也多为个案报道，尚无一致公认的最佳治疗方案。此外，欧美患者的人种及日光反应性皮肤型与我国患者不同，其治疗参数亦不适合照搬至我国患者。我们回顾性分析2008—2015年在我科光疗室接受NB⁃UVB光脱敏治疗的CAD患者的临床资料，发现77%的患者顺利完成治疗，说明大部分CAD患者可以耐受NB⁃UVB疗法。

在NB⁃UVB光疗法的规范化实施方面，我们建议在每年的春季开始治疗，对于FitzpatrickⅣ型皮肤CAD患者，推荐起始照射剂量为0.08 J/cm2，治疗初期每周照射2～3次，根据前次照射反应确定下次照射剂量，逐渐增加照射剂量至患者临床症状明显改善后，减少治疗频率至每周1～2次，维持数周后停止。本研究中平均终点照射剂量为0.32 J/cm2，而且85%的患者在照射剂量达到0.30 J/cm2时皮损基本清除，故我们推荐的终点剂量至少要达到0.30 J/cm2。整个光脱敏疗程平均28次左右，时间跨度为2～3个月。治疗期间主要不良反应为瘙痒和皮疹增多，系对光照极为敏感的CAD患者对NB⁃UVB照射不耐受所致，通过降低照射剂量、治疗过程中适当口服抗组胺药或外搽糖皮质激素软膏，可将该反应降至可控范围。我们还在初次光疗开始前予所有患者单次肌注复方倍他米松注射液，以尽量避免或减轻可能发生的不耐受反应。Khaled等［14］用NB⁃UVB联合口服糖皮质激素（1 mg·kg⁃1·d⁃1，疗程3个月）治疗2例CAD（Ⅳ型、Ⅴ型皮肤各1例）获得良效。与之比较，我们在治疗开始前单次肌注复方倍他米松显然更简单易行，易于被患者接受，同时也避免了长期使用糖皮质激素的不良反应。

既往研究显示，CAD病情严重度与光试验异常程度相关，UVA/UVB⁃MED值越低往往提示病情越严重［15］。本研究中，19例CAD患者在光疗结束后次年春季重复进行光生物学测试，结果显示：治疗前对UVA敏感的16例患者在治疗结束后12例UVA⁃MED值恢复正常或明显升高，而治疗前对UVB敏感的16例患者在治疗结束后14例UVB⁃MED值恢复正常或明显升高，说明NB⁃UVB光疗可有效降低CAD患者对UVA和UVB的敏感程度，减轻疾病的严重程度。

本研究发现，CAD患者的性别、年龄、病程以及光生物学测定的不同光敏感状况不影响其对NB⁃UVB光疗法的耐受性，均可考虑进行光脱敏治疗。Dawe和Ferguson［2］认为，NB⁃UVB和PUVA疗法仅对部分CAD患者有效，而对紫外线异常敏感的严重病例，任何光疗方案甚至同时系统应用糖皮质激素亦无法起效。我们的研究显示，对UVA和（或）UVB异常敏感的CAD患者NB⁃UVB光疗完成率并未显著降低，说明UVA和（或）UVB异常敏感不影响光疗的顺利实施，因此，即使是对紫外线异常敏感的严重病例，亦可尝试用NB⁃UVB光疗法治疗。

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Narrow⁃band ultraviolet B phototherapy regimens for the treatment of chronic actinic dermatitis and analysis of factors influencing treatment compliance

Ma Li,Hu Yue,Xu Yu,Yan Shuxian,Liao Kanghuang
Department of Dermatology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

Ma Li,Email:mary023bb@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the optimal regimen of narrow⁃band ultraviolet B（NB⁃UVB）phototherapy in the treatment of chronic actinic dermatitis（CAD）,and to analyze factors influencing treatment compliance.MethodsDemographic data,results of photobiological tests,treatment parameters and clinical responses were collected from CAD patients who

NB⁃UVB phototherapy in Huashan Hospital affiliated to Fudan University from January 2008 to June 2015,and were reviewed retrospectively.Statistical analysis was done by using two independent samplest⁃test and chi⁃square test with SAS9.3 software to compare the clinical data between patients who completed and did not complete the NB⁃UVB phototherapy.ResultsA total of 79 CAD patients with Fitzpatrick skin typeⅣ received NB⁃UVB phototherapy.Of these patients,61（77%）completed the whole treatment,while 18（23%）dropped out because of intolerance to the NB⁃UVB radiation.Among the 61 patients who completed the treatment,the average initial,final and cumulative radiation doses of NB⁃UVB were（0.08 ± 0.01）J/cm2,（0.32 ± 0.08）J/cm2and（5.9 ± 2.5）J respectively,and patients received（28 ± 8）times of treatment in average.When the radiation dose went up to 0.30 J/cm2,most skin lesions were cleared in 52（85%）patients.A total of 19 patients received phototesting again after the end of phototherapy.Among 16 patients sensitive to ultraviolet A（UVA）before the treatment,6 had normal minimal erythema dose to UVA（UVA⁃MED）,and another 6 had improved UVA⁃MED after the treatment.Among 16 patients sensitive to UVB before the treatment,11 got normal UVB⁃MED and another 3 had improved UVB⁃MED after the treatment.Univariate analysis showed no significant differences in gender,age,duration of the disease,sensitivity to UVA and UVB radiation,results of photopatch test and patch test between the patients who completed and did not complete the treatment（allP＞ 0.05）.ConclusionsThe appropriate NB⁃UVB phototherapy for CAD patients should start at an initial radiation dose of 0.08 J/cm2in spring and end at a final radiation dose of 0.30 J/cm2for about 28 sessions,which can effectively reduce the photosensitivity to both UVA and UVB in CAD patients.Additionally,NB⁃UVB phototherapy can be applied in CAD patients of different gender,age,disease duration and photosensitive condition.

Dermatitis,photoallergic;Ultraviolet therapy;Narrow⁃band ultraviolet ray;Phototest;Photopatch test

马莉，Email：mary023bb@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.08.006

上海市卫生和计划生育委员会科研项目（20124095）

Fund program:Scientific Research Project of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning（20124095）

2016⁃10⁃20）

（本文编辑：尚淑贤）