特殊类型子宫肌瘤的临床与病理分析

严鸣 廖敏 麦振声

特殊类型子宫肌瘤的临床与病理分析

严鸣 廖敏 麦振声

目的 探讨特殊类型子宫肌瘤的临床病理特点，对其治疗方法进行分析。方法 回顾性分析2008年1月至2015年12月特殊类型子宫平滑肌瘤患者的临床资料，其中富于细胞型平滑肌瘤183例，非典型平滑肌瘤20例，上皮样平滑肌瘤12例，总结其临床特点。结果 特殊类型子宫肌瘤的性质多为良性肿瘤，且发病速度较为缓慢，富于细胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤及上皮样平滑肌瘤在症状表现和临床特征上与普通子宫肌瘤相似，治疗与子宫肌瘤原则一致。结论 特殊类型子宫肌瘤多呈现出良性特征，且临床表现大多与一般子宫肌瘤相似，临床可根据不同特殊类型子宫肌瘤的特点予以鉴别，并选择适宜的手术方法进行治疗。

子宫平滑肌瘤 特殊病理类型 临床特点

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见30～50岁妇女，＞30岁妇女约20%有子宫肌瘤［1］。若其生长过快，肌瘤中心将会发生中心性缺血或变性，其变性可呈现出囊性、红色、玻璃样、黏液样、肉瘤或钙化等多种表现。少数患者可出现特殊类型的子宫肌瘤［2］。本文回顾性分析215例特殊类型子宫平滑肌瘤的临床特点及病理类型。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月到2015年12月本院收治子宫平滑肌瘤2076例，其中富于细胞型平滑肌瘤183例，非典型平滑肌瘤20例，上皮样平滑肌瘤12例，分别占8.82%、0.96%及0.58%，其中2例兼有富于细胞型平滑肌瘤和非典型平滑肌瘤。见表1。

表1 特殊患者类型平滑肌瘤的临床资料（n）

1.2 手术方式 患者术前均诊断为普通子宫肌瘤，其他妇科疾病发现合并子宫肌瘤3例，根据患者年龄、生育要求、肌瘤数量、子宫大小等选择不同的手术方式，有宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术、子宫肌瘤剔除术、次全子宫切除术及全子宫切除术。

1.3 病理诊断 富于细胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤及上皮样平滑肌瘤是子宫平滑肌瘤的特殊亚型，是特殊类型的平滑肌瘤，病理诊断主要以镜下所见为标准。（1）富于细胞性平滑肌瘤：是指细胞比子宫肌层和普通型平滑肌瘤明显丰富的平滑肌瘤。巨检：虽然肿瘤界限清楚，但是与普通平滑肌瘤的白色、质地坚实不同，呈黄色或黄褐色，质软，质均，与子宫内膜间质肿瘤的外观非常相似。同所有的平滑肌瘤一样，质软的平滑肌瘤必须广泛取材，特别是从周边取材。镜检：细胞形态与普通平滑肌瘤相同，从梭形到圆形，但是胞质较少，细胞密度增加，束状排列不甚明显，也没有明显的透明变性和其他变性。在多数富于细胞性平滑肌瘤中，可见特征性的厚壁大血管和裂隙样腔隙。核分裂象较少，一般＜5个/HPFs，无细胞核非典型性。与普通的平滑肌瘤不同，富于细胞性平滑肌瘤常显示肿瘤细胞不规则局灶性延伸至邻近的肌层。（2）非典型平滑肌瘤：是指有明显细胞非典型性，但缺乏其他性指征的平滑肌肿瘤。2003年WHO分类将这种肿瘤称为非典型平滑肌瘤，以往的同义词包括多形性、奇异性或合体细胞性平滑肌瘤。巨检：大体所见通常与普通的平滑肌瘤无明显区别。有些肿瘤与普通的平滑肌瘤相比颜色更黄甚至褐色，质地变软，也可以出现出血、黏液样变性或囊性变。当巨检出现这些改变时，应进行充分的组织学检查。镜检：镜下特征是奇异形和多形性肿瘤细胞伴有细胞核非典型性。这些细胞多少不等，呈局灶性、多灶性或弥漫性分布，在多数病例占肿瘤＞25%。核分裂象一般0～4个/10HPFs，几乎没有非典型核分裂象。（3）上皮样平滑肌瘤：这类肿瘤包括以前归类为平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤和丛状平滑肌瘤的肿瘤。子宫上皮样平滑肌瘤与身体其他部位的同类肿瘤具有相同的组织学表现。巨检：上皮样平滑肌瘤呈黄色或灰色，可有出血区域。与普通平滑肌瘤相比，其质地较软。镜检：肿瘤细胞不呈梭形，而呈圆形或多边形，排列呈丛状或条索状，瘤细胞核呈圆形，相对较大，居中。上皮样平滑肌瘤有三种基本亚型：平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤和丛状平滑肌瘤。肿瘤通常由多种组织形态混合组成，因此可将各种组织亚型统称为上皮样平滑肌瘤。

1.4 随访情况 电话及门诊随访，最长随访时间为7年，最短随访时间半年。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计数资料以（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2例富于细胞型平滑肌瘤患者、1例非典型平滑肌瘤患者及1例上皮样平滑肌瘤患者行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术（TCRM），术后均未见复发。108例富于细胞型平滑肌瘤患者、11例非典型平滑肌瘤患者及8例上皮样平滑肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM），复发者分别为14例、2例、1例。30例富于细胞型平滑肌瘤患者、4例非典型平滑肌瘤患者及1例上皮样平滑肌瘤患者行腹腔镜次全子宫切除术（LSH），仅2例富于细胞型平滑肌瘤患者复发。43例富于细胞型平滑肌瘤患者、4例非典型平滑肌瘤患者及2例上皮样平滑肌瘤患者行腹腔镜全子宫切除术/腹式全子宫切除术（LTH/ATH），术后均未见复发。不同术式间复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。

183例富于细胞型平滑肌瘤患者复发16例（8.74%）；20例非典型平滑肌瘤患者中复发2例（10%）；12例上皮样平滑肌瘤患者复发1例（8.33%）。三种特殊类型子宫肌瘤患者在复发情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

富于细胞型平滑肌瘤中行腹腔镜次全子宫切除术2例患者中，1例曾行2次子宫肌瘤剔除术，前2次病理检查均为富于细胞型平滑肌瘤，本次术后病理提示高度富于细胞型平滑肌瘤，术后2年发现盆腔混合性包块，本次手术后病理送至中山大学附属第一医院会诊后提示：恶性潜能未定的平滑肌瘤，复发后在中山大学附属第一医院行宫颈切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术。随访至今无瘤存活。另1例为次全切除术后盆腔种植，再次手术探查发现右侧附件及肠系膜、直肠前实性肿瘤，行腹式右侧附件切除术+左侧输卵管切除术+肠系膜肿物切除术+直肠前肿物切除术，术后病理仍提示富于细胞型平滑肌瘤。上皮样平滑肌瘤性宫腔镜电切术的患者因引产清宫不全行宫腔镜下宫腔残留物电切术，术中发现黏膜下子宫肌瘤，同时切除。富于细胞型平滑肌瘤与普通平滑肌瘤镜下显示见图1、2。

图1 富于细胞平滑肌瘤

图2 普通平滑肌瘤

3 讨论

3.1 临床表现及预后 富于细胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤三种特殊类型子宫肌瘤在症状表现上并无明显差异，如腹腔包块、月经改变，且与一般子宫肌瘤的辨别上无明显差异性，因此临床鉴别仍需病理检查［3］。一般均为术后石蜡病理检查确诊，必要时需行免疫组化鉴别诊断，需病理科医师熟悉这些特殊类型的诊断标准。三种特殊病理类型的子宫平滑肌瘤不同术式复发率无明显差异，也提示即使是特殊病理类型，但生物学行为并未有明显侵袭性，仍是良性病变。临床上无需因其病理特殊性扩大手术范围。手术方式应根据患者瘤体大小、瘤体位置、年龄、生育要求等信息进行选择，不可过度治疗，尽量避免误诊漏诊［4-5］。

3.2 注意与有恶性潜能的子宫肌瘤鉴别诊断 （1）富于细胞型平滑肌瘤是否有向平滑肌肉瘤转化的潜能，目前尚未见有此类患者报道，即使有这种倾向，转化发生的时间可能较长。（2）术前巨大子宫肌瘤患者，仍应高度注意是否存在子宫肉瘤可能，术前需根据患者年龄及生育要求选择适当的手术方式，必要时术中行快速病理检查，应予病理科医师良好沟通，取材应尤其注意，避免漏判。（3）相较一般子宫平滑肌瘤，虽然特殊类型平滑肌瘤为良性病变，仍需加强随访。

3.3 术中注意肌瘤粉碎器的使用 本资料1例富于细胞型平滑肌瘤为次全切除术后盆腔种植，再次手术探查发现右侧附件及肠系膜、直肠前实性肿瘤，行腹式右侧附件切除术+左侧输卵管切除术+肠系膜肿物切除术+直肠前肿物切除术，术后病理检查仍提示富于细胞型平滑肌瘤。目前腹腔镜下行子宫手术已经比较普遍，术中需使用肌瘤粉碎装置将子宫及肌瘤旋切呈条状取出腹腔，这一过程中如未加保护，细小肌瘤碎屑可能掉落如腹盆腔造成种植。解决的方法有反复冲洗盆腹腔，将切除组织置入标本袋中进行旋切。

综上所述，与一般子宫肌瘤的治疗而言，临床同样使用TCRM、LM、LSH、LTH/ATH等手术方式进行治疗，手术方法的选择主要依据患者年龄、生育要求、肌瘤大小及数目、子宫大小等方面。事实上，术式的选择非常重要，若患者未依据实际肌瘤类型和肌瘤状况进行选择，有可能为患者身体健康及生育能力造成不良影响。1994年，世界卫生组织在为女性生殖肿瘤进行组织学分类时将富于细胞型平滑肌瘤、上皮样平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤等特殊类型的子宫肌瘤划分至良性范畴，并对其治疗提出“适度治疗”的基本要求，其目的在于避免过度诊治对女性患者的生殖器官造成无法挽回的损伤。LTH是最常发生的过度治疗方法，对于未婚育的女性患者应慎用。若患者有复发表现，则仍应考虑对患者进行子宫全切除手术。

［1］ 谢幸．妇产科学．第八版．人民卫生出版社．

［2］ 周红梅． 富于细胞型子宫平滑肌瘤临床危险因素分析． 中国妇产科临床杂志,2016,25(3):244-247．

［3］ 石梅,杨有莲．子宫平滑肌瘤非月经期异常阴道出血的病因研究进展． 中国妇幼保健,2016,31(21):4597-4600．

［4］ 李吉洪,黎克全．高强度聚焦超声在弥漫性子宫平滑肌瘤病中的应用研究． 微创医学,2015,10(1):74-77．

［5］ 杨文勇．子宫富于细胞型平滑肌瘤66例临床病理分析． 检验医学与临床,2010,07(13):1378-1379．

Objective To explore the special pathological types of uterine myomas clinical and pathological features，and to analyze the treatment. Methods 183 cases of cellular leiomyoma patients，20 cases of atypical leiomyoma patients and 11 cases of epithelioid leiomyoma patients from January 2008 to December 2015 were selected and treated in the period.The clinical date were retrospectively analyzed and summarized.Results The general natures of the particular types of uterine myomas were benign tumors，and the incidence rate was relatively slow，in which cellular leiomyoma，atypical leiomyoma and epithelioid leiomyoma in symptoms and clinical features on ordinary uterine myomas were very similar，and the treatment was similar. Conclusion Special type of uterine fibroids emerged mostly benign feature，and the clinical manifestations are mostly similar to the general uterine fibroids，may be identified according to the different clinical types of uterine fibroids special features，and select the appropriate operation method for treatment.

Uterine myoma Special pathological types Clinic features

528000 广东省佛山市第一人民医院