瞬目反射和脑干听觉诱发电位在意识障碍患者脑干功能评估中的应用①

何颖，李晓裔，邵西仓，李玉琢，王盼，张代君

瞬目反射和脑干听觉诱发电位在意识障碍患者脑干功能评估中的应用①

何颖，李晓裔，邵西仓，李玉琢，王盼，张代君

目的 观察瞬目反射(BR)和脑干听觉诱发电位(BAEP)在意识障碍患者中的变化特征，探讨其对意识障碍患者脑干功能的评估作用。方法 2015年1月至12月，31例意识障碍患者行BR、BAEP检查，同时进行Glasgow昏迷量表(GCS)评分。1个月后进行预后判断。结果 BAEP、BR分级与GCS评分均呈正相关(r≥0.562,P〈0.05)。BAEP、BR各级预后有非常显著性差异(χ2=9.644,P〈0.01)。结论 BAEP、BR检查方便易行，能敏感地反映脑干功能，并能反映脑干不同传导通路，两者联合检查能更加客观地为预后评定提供可靠的依据。

瞬目反射；脑干听觉诱发电位；意识障碍

随着急救、重症医学的快速发展，脑损伤患者的救治成功率显著提高。与此同时，长期存活的意识障碍患者需长期监护治疗以维持生命，给患者的照顾者、家庭带来巨大社会心理和经济负担，并引发一系列伦理、法律问题[1]。早期、客观、准确的预后判断为医疗决策提供信息显得十分迫切，对可能苏醒的患者在个体化治疗方案的制定上也能够提供客观依据。

临床评价脑功能损伤通常采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、影像学检查等。GCS易受到检查者主观因素及麻醉药应用、气管插管、眼部水肿等多种因素的影响[2]。影像学检查虽可帮助神经系统定性定位诊断，却不能反映大脑功能的受损程度。当形态结构已发生改变，而在影像学检查中还没有反映出来的时候，由于病变对神经功能的影响，可以通过电生理检查早期发现；同时神经电生理检查操作简便，可重复，并能进行床旁持续监测，可以为评价意识障碍患者的脑功能情况提供一个客观的依据。

本研究将神经电生理的瞬目反射(blink reflex,BR)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)检查联合用于意识障碍患者，以对预后进行早期判断，并探讨其对脑干功能损伤评估的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至12月本院急症ICU收治的意识障碍患者31例，其中男性16例，女性15例；年龄16～83岁，平均(62.34±13.87)岁；脑血管病26例，缺血缺氧性脑病2例，中毒性脑病1例，感染性脑病2例。所有患者GCS评分≤8分，均符合意识障碍的诊断标准。既往无脑外伤、原发性脑血管疾病史，无心肺复苏病史。

1.2 方法

所有患者均在发病48 h内进行电生理检查。所有患者均行BAEP检查，其中14例行BR检查。同时进行GCS评价。

1.2.1 临床检查

GCS评分包括睁眼反应1～4分(自动睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，不睁眼1分)、言语反应1～5分(回答正确5分，错误4分，只能说话3分，只能发音2分，无语言1分)、运动反应1～6分(吩咐动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛屈曲3分，刺痛强直2分，无反应1分)。三项内容共15分。

1.2.2 实验室检查

临床评分后立即采用Synergy肌电诱发仪(英国牛津)进行BAEP、BR检测。

BAEP检测按照脑电图国际10-20系统电极安放法安放电极，记录电极置于声音刺激同侧乳突(A1、A2)，参考电极置于颅顶(Cz)，地线置于前额正中(FPz)，皮肤电极阻抗〈5 kΩ。戴耳机单耳采用短声(Click)刺激，刺激强度为105 dB，对侧耳以40 dB白噪声掩蔽，频率11.1 Hz，滤波带通100～2000 Hz，灵敏度50 μV，平均叠加2000次，分析时间10 ms，每侧重复2次[3]。记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，分析Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的峰潜伏期(peak latency)、峰间潜伏期(inter peak latency)及Ⅴ/Ⅰ波幅比(amplitude ratio)。

BR检测记录电极置于下眼轮匝肌，参考电极置于眼外眦，鞍形刺激电极置于眶上切迹，地线接手腕。刺激时限0.2 ms，刺激强度30 mA，滤波带通2 Hz～10 kHz。左右侧分别刺激，两侧刺激间隔10 s以上。每侧刺激2～3次，取平均值。记录R1(同侧)、R2(同侧)、R2'(对侧)潜伏期[4]。

1.2.3 判断标准

1.2.3.1 异常判断标准

BAEP：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期差大于(xˉ±2s)；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期差比〉1；③Ⅴ/Ⅰ波幅比〈1；④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良、缺失。

BR：①R1、R2、R2'波任一波缺失；②R1、R2、R2'波潜伏期延长〉 (xˉ+2.5s)。

1.2.3.2 分级标准

BAEP[5]：Ⅰ级为正常波形及潜伏期；Ⅱ级为轻度异常(Ⅰ～Ⅴ波出波清晰、但潜伏期延长或波幅下降)；Ⅲ级为中度异常(仅Ⅰ波潜伏期、波幅正常，余各波波形分化不良或缺失)；Ⅳ级为重度异常(各波均缺失或仅存Ⅰ波)。

BR：Ⅰ级为R1、R2、R2'均引出、潜伏期正常范围；Ⅱ级为R1、R2、R2'能正常引出，其中任一波潜伏期延长；Ⅲ级为R2、R2'未能引出，R1出现，潜伏期正常或延长；Ⅳ级为R1、R2、R2'均未引出

1.2.4 预后评定

1个月后进行预后评定，终点评价为生存或死亡。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。BAEP、BR分级与GCS评分、预后的相关性分析采用χ2检验、相关分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 预后

31例患者1个月内死亡15例(48%)，16例呈持续昏迷状态。

2.2 BAEP、BR与GCS评分的相关性

BAEPⅡ级9例中GCS评分8分2例，6～7分5例，4～5分2例；Ⅲ级18例中GCS评分6～7分8例，4～5分7例，≤3分3例；Ⅳ级4～5分、≤3分各2例。BAEP与GCS评分呈正相关(P〈0.05)。见表1。

BRⅠ级1例GCS评分6～7分；Ⅱ级2例中GCS评分8分1例，6～7分1例；Ⅲ级9例中4～5分6例，≤3分3例；Ⅳ级2例均≤3分。BR与GCS评分呈正相关(P〈0.05)。见表1。

表1 BAEP、BR与GCS评分的相关性分析(n)

2.3 BAEP、BR与预后的相关性

BAEPⅡ级9例Ⅰ～Ⅴ波出波尚可，Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长，其中1例死亡；BAEPⅢ级18例表现为Ⅰ～Ⅴ波出波欠佳，Ⅲ、Ⅴ波潜伏期明显延长，波幅下降，其中10例死亡；BAEPⅣ级4例表现出波差，Ⅲ、Ⅴ波出波不明确，4例无生存者。BAEP各级预后有非常显著性差异(P〈0.01)。

BRⅠ级1例及Ⅱ级2例患者BR表现尚好，预后相对较好；Ⅲ级9例R2、R2'未引出，仅1例存活；Ⅳ级2例患者R1、R2、R2'均未能引出，2例全部死亡。BR各级预后有非常显著性差异(P〈0.01)。见表2。

表2 BAEP、BR与预后相关性(n)

3 讨论

支配意识最重要的结构即为脑干上行网状结构，一旦受损，患者就不可避免地出现意识障碍。目前，临床上常用的是国际公认的评估标准——GCS评分，它操作简单、评定迅速，但Reith等[6]的系统评价证明，GCS的可靠性还需要提高，因为它容易受到评价医师主观因素，患者失语、肢体瘫痪、气管插管、镇静药物、肌松剂等影响。因此一个能够提供客观依据的评估方法，对临床医师而言迫在眉睫。意识障碍发生时，神经元、神经突触的生物电活动，神经元轴突传导功能障碍，神经系统的功能异常可以通过神经电生理检查早期反应并提供客观数据。在神经电生理的众多检查项目中，BAEP及BR所反映的电位波与特定的脑干解剖结构相关，因此在脑干功能损伤及其定位的判断上优于其他项目。然而大脑损伤的转归也主要取决于脑组织损伤的程度，尤其不能忽视脑干的损伤[7]。

BAEP是声音刺激听觉感受器后，经过听神经、脑干传导通路在皮层听觉中枢记录到的诱发电活动。目前研究成熟的有7个波，每个波均有明确的解剖学基础，Ⅰ波反映耳蜗神经的电活动，Ⅱ波反映桥脑耳蜗神经核的电活动，Ⅲ波反映桥脑上橄榄核的电活动，Ⅳ波反映外侧丘系电活动，Ⅴ波反映中脑下丘核的电活动。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形稳定，重复性好，且不受意识变化及麻醉低温等因素影响，作为BAEP三个主波在临床上反映脑干听觉通路上不同水平的功能状态。

有研究表明，Ⅲ、Ⅴ波消失或Ⅳ、Ⅴ波缺失的昏迷患者最终都将死亡或成为持续植物状态[8]。根据本组研究比较分析，BAEP与GCS评分呈正相关。31例患者中22例患者BAEP在Ⅲ级以上(Ⅲ、Ⅴ波分化不良或缺失)，GCS评分低于5分的仅14例。其中BAEPⅢ级18例患者中10例死亡，Ⅳ级4例全部死亡，与一些学者结果相似[8-10]。根据BAEP的解剖学基础分析，Ⅴ波异常提示中脑功能损伤，Ⅲ～Ⅴ波峰间潜伏期异常说明双侧脑桥至中脑平面间有损伤；当脑干网状结构的完整性受到破坏后，BAEP表现为Ⅲ、Ⅴ波波形整合差，甚至消失，患者清醒困难、预后差。而在本组试验中，1例BAEP轻度异常患者也出现死亡，体现了BAEP判断意识障碍预后的局限性。当病变未累及脑干听觉通路或仅局限于大脑半球时，BAEP甚至可表现正常。反过来说明一旦BAEP提示重度异常，说明神经功能障碍是由于广泛的结构性损害所致，更加确定预后不良。

BR是脑干反射中的一种，是由一侧三叉神经感觉支传入、双侧面神经传出以及脑干共同构成的反射弧。通过电刺激一侧三叉神经眶上支，即可诱发双侧眼轮匝肌收缩产生瞬目动作，在眼轮匝肌记录到动作电位变化。在刺激同侧记录到R1波是一种少突触的脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内，在双侧引出R2(同侧)、R2'(对侧)波是一种多突触的反射活动，广泛分布于延髓外侧和脑桥[4]。

国外有研究表明，如果BR缺乏持续超过8 d则预后不良[11]。本组研究中，BRⅢ级以上(R2/R2'消失、甚至R1缺如)患者11例，其中10例死亡，与GCS评分成正相关。BR级别低组无死亡，级别高组死亡率较高，甚至超过BAEP。根据BR的解剖基础分析，当仅R2/R2'延长或消失提示延髓外侧损害，出现R1延长或消失时，提示脑桥损害。当三个波均消失时，提示存在广泛脑桥和延髓损害、预后差、难以恢复。

综上所述，BAEP、BR检查方便易行、能从神经电生理角度反映脑干功能。患者出现意识障碍时，可以利用BAEP、BR帮助判断脑干损伤情况。BAEP与BR能较准确地预测患者预后，分级越高，提示患者脑干功能受损严重，预后良好概率越小。两者联合检查，能更加客观敏感地反映脑干不同水平的功能状态，为预后评定提供客观可靠的依据。

[1]Covelli V,Sattin D,Giovannetti AM,et al.Caregiver's burden in disorders of consciousness：a longitudinal study[J].Acta Neurol Scand,2016,134(5)：352-359.

[2]Reith FC,Synnot A,van den Brande R,et al.Factors influencing the reliability of the Glasgow Coma Scale：a systematic review[J].Neurosurgery,2017,80(6)：829-839.

[3]肖淑英,宿英英,张艳,等.诱发电位预测重症脑卒中患者不良预后时机研究[J].中国现代神经疾病杂志,2015,15(12)：944-949.

[4]卢祖能.实用肌电图学[M].北京：人民卫生出版社,2000：339-343.

[5]张艳,宿英英.脑干听觉诱发电位分级标准评价脑功能损伤的研究[J].中国急救医学,2003,23(9)：623-624.

[6]Reith FC,van den Brande R,Synnot A,et al.The reliability of the Glasgow Coma Scale：a systematic review[J].Intensive Care Med,2016,42(1)：3-15.

[7]Chastain CA,Oyoyo UE,Zipperman M,et al.Predicting outcomes of traumatic brain injury by imaging modality and injury distribution[J].J Neurotrauma,2009,26(8)：1183-1196.

[8]Ganes T,Lundar T.EEG and evoked potentials in comatose patients with severe brain damage[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1988,69(1)：6-13.

[9]Su YY,Xiao SY,Haupt WF,et al.Parameters and grading of evoked potentials：prediction of unfavorable outcome in patients with severe stroke[J].J Clin Neurophysiol,2010,27(1)：25-29.

[10]Liesien R,Kevalas R,Uloziene I,et al.Search for clinical and neurophysiological prognostic patterns of brain coma outcomes in children[J].Medicina(Kaunas),2008,44(4)：273-279.

[11]Mabin D,Mimassi N,Besson G,et al.[Prognostic value of the trigemino-facial reflex in severe post-traumatic comas][J].[in French].Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin,1982,12(4)：349-356.

Application of Blink Reflex and Brainstem Auditory Evoked Potential in Brain Stem Function Evaluation of Patients with Consciousness Disorder

HE Ying,LI Xiao-yi,SHAO Xi-cang,LI Yu-zhuo,WANG Pan,ZHANG Dai-jun
Department of Neurological Electrophysiology,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang,Guizhou 550002,China

Objective To explore the characteristics of blink reflex(BR)and brainstem auditory evoked potential(BAEP)in patients with consciousness disorder and the role of BR and BAEP in the evaluation of brain stem function.Methods From January to December,2015,31 patients with consciousness disorder were examined with BAEP,BR and Glasgow Coma Scale(GCS),and the outcome was recorded one month after examination.Results BAEP and BR were positively related with GCS score(r≥0.562,P〈0.05)and outcome(χ2=9.644,P〈0.01).Conclusion Both BR and BAEP can reflect the brain stem function and respective pathway.Their combination could provide objective basis for prognosis evaluation.

blink reflex;brainstem auditory evoked potential;consciousness disorder

SHAO Xi-cang.E-mail：lxyeng@126.com

R742

A

1006-9771(2017)10-1176-04

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.011

[本文著录格式] 何颖，李晓裔，邵西仓，等.瞬目反射和脑干听觉诱发电位在意识障碍患者脑干功能评估中的应用[J].中国康复理论与实践,2017,23(10)：1176-1179.

CITED AS：He Y,Li XY,Shao XC,et al.Application of blink reflex and brainstem auditory evoked potential in brain stem function evaluation of patients with consciousness disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1176-1179.

贵州省人民医院神经电生理科，贵州贵阳市550002。作者简介：何颖(1980-)，女，苗族，贵州贵阳市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经电生理。通讯作者：邵西仓(1960-)，男，汉族，山西运城市人，副主任技师，主要研究方向：神经电生理。E-mail：lxyeng@126.com。

2017-02-09

2017-05-24)