互联网医院：需要怎样的法制规则

文/刘 晔

目前，业内尚未对互联网医院形成统一的认识，对其理解常有出入。本文所讲的互联网医院基于开放式架构，在线医生不拘于一家医院、一个省市、甚至不拘于一个国家，药品、器械、检验化验、治疗、手术亦不拘于一地，病人也是开放式的。在这种架构下，与病人建立医疗服务合同关系的医生、医疗机构等均处于动态变化中。但其能称之为医院，表明这样的互联网诊疗系统是闭环的，从病人首次线上提出看病要预约开始，到最后诊疗义务的履行完成，所有的诊疗行为均在系统中完成闭环。我将符合上述特点的互联网诊疗系统称之为互联网医院。

以浙江省桐乡市第三人民医院为依托的乌镇互联网医院符合这样的特点，目前在银川成立的以好大夫在线、微医集团、丁香园等领衔的多家互联网医院貌似也符合这些特点。

互联网医院的法制规制

互联网医院并不是法律意义上实体存在的医院，它既没有自己的医生，也没有自己的药品、器械，它只是一个网络平台，供医生、医疗机构、药商、器械商、病人在上面“各显神通”，类似于大海，为船舶航行提供条件。不同于大海的是，互联网医疗平台由人建立、有所有者，它在法律上是一个独立主体，在民法上属于法人，受《民法通则》《合同法》《公司法》及相关法律的制约。

互联网医院在取得民事法人登记之后，还是否需要获得医疗机构执业许可证？我的答案是不需要。按照本文设定的定义，所谓互联网医院其实只是医生、医疗机构等提供医疗服务的平台，医生、医疗机构在法律上并不隶属于互联网医院，因提供医疗服务而产生的法律责任也不由互联网医院承担，所以互联网医院无需取得医疗服务许可证。

或许有人问，线上与线下诊疗不同，是否需要单独设定一个互联网医疗服务的许可证？我的答案是否定的。一名医生、一家医疗机构只要获得了国家的执业许可证，就意味着可以利用自己的医学智能为病人提供服务。而智能服务是不可能区分形式的，不能说在医院的办公桌、病床、手术室提供医疗服务是合法的，而到医院外就非法了，否则电话会诊也是非法。所以，在互联网上为病人提供服务，无论是电子咨询、电子处方，还是遥控机器人手术，都只不过是医生、医疗机构执业权利在新的信息传输方式下的自然延伸，不存在单独设定互联网医疗服务许可的必要。

需要提示的是，互联网医院虽然无需获得医疗服务的特别许可，但是作为医疗卫生电子信息的提供者，尤其涉及电子处方、电子病历等，涉及病人的隐私安全、病历证据安全，应当受到国家有关电子数据法律的特别监管。

保障安全的几点要素

安全是互联网医疗的生命线。要保障安全，必须明确互联网医疗的以下要素。

准入门槛：现代医学以“望触叩听”、中医学以“望闻问切”直接从病人身体获得疾病信息，并依据这类信息对疾病作出诊断。互联网下无法同时做到这几点，但现代科技提供了发达的视频、音频、文字传输技术，更有可穿戴设备、远程遥感技术，上述技术的综合运用将极大地降低互联网诊断的错误率。为更好地保证安全，不排除国家在将来的互联网医院准入规范中，对视频、音频、文字传输、可穿戴设备及远程遥感技术等制定最低标准，只有符合最低标准的互联网企业才允许开办互联网医院。另外，互联网医疗涉及大量病人信息，国家应就电子处方、电子病历保护以及证据安全做出具体规范，并以此作为行业准入门槛。

医生资质：线上咨询或诊疗中，医生获得的疾病信息一般要少于线下，这对医生素质的要求更高。一般而言，只有在线下拥有丰富知识和经验的医生，才有可能面对线上更复杂的情况。因此我认为，国家应当对提供线上医疗服务医生的资质做出最低要求，如执业年限不少于5年、执业资历不低于主治等。至于每家互联网医院，则可以根据平台的服务对象、质控要求，在国家最低标准的基础上，对其实名注册医生作出更详尽的规定。

病种范围：并非一切疾病都适合做互联网医疗，比如急危病人。一名急性咽痛病人，如果互联网医生通过问诊判断病人可能属于急性会厌炎，此时就不宜再进行下一步的诊疗，而应当嘱病人立即赶往最近医院的耳鼻喉科就诊。因为急性会厌炎的进展极快，大多数在24小时内可能发展到呼吸困难，而只有医院才有条件提供抢救措施。我认为，最适合互联网诊疗的病人应该是慢性病病人或复诊病人。对于初诊病人，治疗应当从严。

诊疗规范：遵守诊疗常规、规范，是医生的法律义务。所谓诊疗常规、规范，是指大多数医生形成的共识，并已由医学史证实对病人最为有利的医学规范。违反诊疗常规、规范而造成损害的，将被认定为过失，并承担法律责任，包括民事赔偿、行政处罚，严重的可能构成医疗事故罪。互联网上的诊疗也需遵守这些规范，但是否还需要制定特别的规范呢？我认为有必要。由于疾病病种数以万计，诊疗措施更是浩如烟海，因此建议具体细化的互联网诊疗规范由各学科的专业学会作出规定。在未作出规定前，应当适用现行诊疗规范，并且应当“从严”掌握。所谓从严，是指在同等疾病信息条件下，对互联网医生的过失判断标准应当严于线下。只有从严，才能更好地保护病人安全，才能更有利于互联网医疗的发展。

出现损害 如何追责

此处所讲的法律责任，是指病人在互联网医院诊疗过程中遭受身体损害而产生的法律责任。因身体损害而产生的法律责任，病人一般都会选择侵权责任，而侵权责任的基本原则是“行为者担责”，即由导致损害的过失行为人承担责任，或民事赔偿，或行政责任、刑事责任。

互联网医疗下，存在多种复杂情况。比如，一名多点执业的医生，同时注册在互联网医院以及私立医院或公立医院；同一位病人，在互联网医院里，有多名医生对其实施过诊疗行为。责任如何追究呢？

在互联网医院平台上注册的行医主体只有两类，一是医生个人身份，二是医疗法人身份。医疗法人包括公立医院、私立医院、医生合伙组织、诊所法人，以医疗法人身份注册的行医主体账户下可能有多名医生。从病人端，其可能提起的诉讼被告亦只有两类，或医生个人，或医疗法人。提起诉讼后，医生个人被告称，其并非个人行医而是代表医疗法人行医，该节事实应由医生个人承担举证责任；提起诉讼后，医疗法人被告称，其并未对病人实施诊疗行为，实施诊疗行为的乃医生个人，此节事实亦由该医疗法人承担举证责任。涉及此节举证事实，互联网医院有协助法院的义务，否则将成为共同被告。凡举证不能者，法院应当迳行“根据互联网医院平台对外明示的法律身份”而确定被告。

互联网医院法律责任还有一个特别之处，互联网医疗是分享的，即针对同一位病人，实施诊疗行为的主体可能有多个，如因网络分诊可能在不同时间产生多个行医主体、因网络会诊可能在同一时间产生多个行医主体，而且行医主体有可能从线上延伸到线下。这在法律上也并不难处理。一是遵循实体法的“行为者担责”原则，谁实施了过失行为谁承担责任。假如同一时间由多名医生共同做出会诊意见，因该意见产生了医疗损害责任，那么只有在法律上确认存在过失且与损害后果存在因果关系的会诊主体才需承担责任。二是遵循程序法上“不告不理”原则，虽然造成病人损害的诊疗行为有多个行医主体，但病人只告了其中的一个或几个，那也只能审查这些主体的责任。

互联网医院提供药品、医疗器械或者检验化验、影像检查等方面存在瑕疵或过失而导致病人损害的，亦遵循上述法理。