TBL教学法在超声医学住院医师规范化培训教学中的应用

徐秋琴+陆双泉+丁欣

摘要：通过TBL教学法在超声住院医师规范化培训教学中的应用，超声住院医师临床操作能力显著提高，临床诊断思路清晰。可见，TBL教学法有利于超声医学住院医师更好更快地熟悉超声的声像图特征，掌握常规操作，有助于住院医师综合素质的提升。

关键词：TBL；超声医学；住院医师

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）41-0170-02

随着超声新技术的不断开展，超声医学在各种临床疾病的诊断中的作用越来越强大；超声以其无创、便捷、可重复性强等优点越来越受到临床医师的青睐。超声医学是个综合医学，它需要医师掌握多学科知识，需要精湛的实践操作技能，更重要的是临床诊断思维。对于超声住院规培医师而言，他们已经经过了实习医师阶段，有一定的理论和操作基础，规培的目的是进一步提高其整体业务能力，能够独立完成超声诊断[1，2]。

TBL（Team-Based Learning）是美国教育学家Michaelsen提出的一种新型成人教学模式，是在PBL基础上改革创新的，有助于促进学习者的团队协作精神。TBL注重培养学生的灵活性、创造性与实践能力，是以教师讲授与学生讨论相结合的，非常符合超声带教的模式，TBL有助于提高学生综合素质，已被初步证实[3，4]。

本院为苏州大学附属教学医院，是超声住院医师规范化培训基地。超声住院医师的培训要注重实践，同时也要加强临床思维能力培养，最终独立完成临床工作。我院自2015年开展TBL教学法结合阶段性操作技能考核，取得了良好的成效。具体实施步骤描述如下：（1）理论准备：教师制定学习计划，学生团队进行课前预习，对理论知识进行再学习、回顾和讨论，进行个人测试和团队测试；（2）病例讨论：小组成员各抒己见，并在组间进行讨论，最好由带教教师点评，做成诊断书，总结；（3）临床操作实践和报告书写；（4）教学评估：理论、实践和报告考核，教师对学生进行评价。

一、理论准备

根据超声医学师傅带徒弟式的教学模式，TBL教学团队一般由2～3人组成。根据教学大纲，带教老师有计划地确定教学内容、要点，设计好教案。学生按照老师提出的教学内容和要点预习，进行理论复习。超声图像基础是认同解剖形态学，利用人体不同组织声阻抗的不同，以不同程度灰阶呈现在屏幕上，来显示其解剖结构和层次。因此，学生首先要对解剖学理论进行复习，记忆断层解剖图像。超声二维图像所呈现的画面是平面的，学生初次接触时不易理解，带教老师应该指导和考核学生对书本上的平面解剖结构和人体真实的立体结构在不同方位的切面转化，认清超声声像图方位的转化，逐渐建立起立体思维概念，以便多切面、多角度把脏器的立体结构和超声平面图像对应，观察了解整个器官正常和异常超声表现。例如可以利用人体模型，如心脏模型，在带教时每一个切面都要和模型的断层相对应理解，让心脏的立体概念在学生在脑海里建立。同时让住院医师将超声图像和立体解剖一一对应口头表达出来，以便让学生牢固掌握。同时超声书本上介绍的都是标准切面的图像，但是在实际工作中，往往每一个病变的呈现，需要我们使用很多特殊的超声扫查方法，以期完整呈现脏器和病变，而这些时候的声像图很多是非标准切面，因而要重视学生对非标准切面的图像的理解，这样才能让其真正掌握超声技术，为以后解决疑难病例打下基础。

二、病例讨论

根據教学大纲静心挑选病例，做好PPT。在做病例讨论时，以图像为基础，让学生观察发表意见，抛出问题，讨论解决，最后老师总结，综合相关理论知识，让学生对所学达到一定的深度和广度。

超声医学的特点是有大量静态和动态的图像，因而教师在教学中可以充分发挥多媒体教学的优势。我院PACS系统内保存有所有病人的静态和动态的超声影像资料，并且有强大的统计和分析功能。一方面带教老师可以静心挑选病例，调出不同脏器正常和异常的静态、动态图像，针对不同层次和不同病理，让学生能有个直观的了解。

病例分析时，小组代表先发言，根据所看到的图形，进行描述、分析，进行诊断；通过各个学生的不同发言和诊断进行讨论，团体进行分析诊断，最后带教老师总结，综合相关理论知识，进行精确诊断。通过典型病例分析，结合个人测试，学生们掌握各个系统正常和异常的超声表现有极大的提高，而且学习兴趣浓厚，感觉有挑战。而不典型或复杂病例的讨论，让学生反复观看声像图，看书查文献，总结经验和教训。另一方面，学生可以利用空余时间大量反复调阅PACS系统的病例，自己进行观察、分析，结合系统中的报告重新观察图像，也可以组织小组共同调阅图像分析。

三、临床操作实践和报告书写

超声医学是一门实践性很强的应用学科[5]。与影像医师不同的是超声医师既是操作者也是诊断者，因此，在教学过程中实践性教学是最关键的培养训练。由于各大三级医院超声检查都是人满为患，因而带教老师一定要合理安排好时间，要保证学生的独立操作时间和病例种类。

与住院医师培训与见习和实习过程中的观摩为主不同，上机操作，亲身体验超声非常重要。在超声实践中，学生可以直接在患者身上感受探头的不同位置、方向、角度和施加不同力度，超声图像呈现的不同表现，以及对超声仪器的调节对图像的影响等等。只有亲身实践，才可以进一步巩固书本上的知识，使书本枯燥的知识变得具体、生动，加深对图像的理解。同时带教老师在操作带教时将解剖学、病理学、生理学、临床基础知识和超声图像的表现融合为一体进行讲解，启发学生的临床思维能力，使学生理解图像与疾病发生、发展之间的关联。由于上机操作时间有限，因而更要发挥团体合作精神，操作的同学可以将自己操作手法、感受和其他同学分享、讨论，结合老师的诊断思路，基本做到碰到一个病例学会一种病例的相关分析和临床诊断思路路径的建立。

超声报告是临床医生诊断和治疗患者的依据。超声报告的书写过程也是临床诊断思维和逻辑推断过程的反映[6]。根据超声声像图所见，通过分析、判断，结合临床症状和体征，然后做出诊断。因而每一份超声报告都可以体现超声医师对疾病的认识，一份规范的超声报告可以给临床医生提供很多准确的信息，也便于学生以后对相类似的病症进行比较和随访。因而对超声报告也要规范化培训，做到描述准确，层次分明，诊断严谨，使报告具有参考性，也是考核的一个方面。

四、考核

教师在课程学习后进行期中、期末理论考试，定期对学生进行临床操作技能考核，通过考核发现教学中存在的问题，及时调整。同时进行问卷调查，了解TBL教学模式的实施效果。

TBL教学法在我院超声住院医师规范化培训中的使用，提高了学生学习主动性，将枯燥的理论学习与生动的病例分析和实践有机地结合起来；TBL教学法营造了一个轻松、融洽的团队氛围，使学生能够各抒己见，在讨论甚至争论中加深对理论知识的理解，加强了逻辑推理能力；学生在团队中交流，相互合作，培养了学生的集体观念和合作交流能力。

参考文献：

[1]王茵，赵宝珍，熊文峰，等.临床医学生超声诊断教学改革探索[J].西北医学育，2010，18（05）：1052-1054.

[2]章雄，倪卫杰，贾那尔，等.上海交通大学医学院住院/专科医师培训现状调查[J].上海交通大学学报（医学版），2010，30（8）：977-981.

[3]Larry Michaelsen，Michael Sweet，Dean X. Parmelee.Team-Base Learning：Small Group Learning's Next Big Step[M].NewYork：John Wiley&Sons Inc，2008.

[4]袁小平，陈建宇，等.TBL教学法结合影像诊断思维在医学影像学教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（14）：71-72.

[5]钟秋红.超声诊断学教学方法的探索与实践[J].右江民族医学院学报，2005，27（05）：749-750.

[6]程文，郭丹阳，等.超声医学专业教学实践与探索[J].医学与社会，2011，24（07）：102-104.endprint