《护士条例》实施状况的质性研究与分析

张瑞，程菲，雷磊

摘要：本文通过对访谈结果、护士的资格准入、执业注册的问题以及护士执业权利保护中存在的问题的分析，呼吁尽快出台与《护士条例》相配套的实施细则或司法解释，为护士立法。

关键词：护士条例；执业权利；职责；义务

中图分类号：R192.6 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）41-0094-03

我国的《护士条例》于2008年5月12日实施，它的实施具有重要的意义，凸现保护护士合法权益、规范护士执业注册与护士执业行为，强化政府和医疗机构的责任，但是随着医疗模式的改革和护理发展的专业化，护士角色和职责范畴更新加速，所以对于执业权利、义务等立法问题的研究也需要不断深入。本研究通过对临床护士、护理管理人员、法律专家进行访谈，以探讨护士执业中存在的一些问题，为我国护理法律体系的完善提供参考。

一、对象与方法

（一）研究对象

本文采用目的抽样法，选择北京市五家三級甲等综合医院的临床护士和医疗机构管理者，一家律师事务所以及一所大学的法律专家进行调查研究。临床护士、医疗机构管理者的入选标准为：医疗机构取得护士资格证书的注册护士或从事临床医疗、护理管理工作的管理者；自愿参与本研究。法律专家的入选标准：主要从事医疗纠纷处理的法律专家；自愿参与本研究。

（二）研究方法

1.文献回顾法：在中国知网输入关键词进行查询，输入“护士立法”、“护士执业权利”、“护士义务”等关键词，对相关文献及参考文献进一步查阅，发表时间要求是近十年来关于护士立法的文献，博士、硕士论文优先选择，其次是发表期刊类型，以此选出高质量的文章作为参考，订立访谈提纲，确立访谈提纲的基本框架为护士资格准入和执业注册、护士执业权利（劳动报酬、晋升、职称评定、执业防护）、义务（知情同意、隐私权）。

2.结构访谈法：访谈对象入选标准如前所示。采用结构式访谈方法，按照访谈提纲进行。首先向访谈对象说明访谈的目的和意义、访谈内容录音及隐私保密，征得同意后再进行；访谈者从“您是否了解《护士条例》，其在我国实施情况如何”开始访谈，围绕护士执业注册、权利、义务进行。访谈过程中沿着访谈者思路进行追问。访谈持续时间为50-65分钟，两位研究者进行，一人记录，一人访谈。访谈结束后，及时逐字逐句地进行录音转录。

二、访谈结果

（一）受访者一般资料（表1）

15名受访者，其中临床护士8名，医疗机构管理者5名，法律专家2名，一般资料详见表1。

（二）护士的资格准入、执业注册的问题

1.护士资格考试的内容正在向临床应用靠拢，但考试方式单一且不能体现护理的专科性发展趋势。访谈中，5名访谈对象提到了考试的内容增加了案例分析的成分，注重临床思维的培养，但有4名访谈者认为考试内容仍然偏向理论形式的考核，考核方式单一。有两名管理者建议应该有操作考试，考察护士操作中动作是否灵巧、熟练，但也认为增加实际操作考试后，人力、时间成本更高。如P13：“操作考核是一个好的发展趋势，但相应成本也会很高。”P11：“觉得资格考试应该体现专科的东西，现在护理专科发展是趋势。”

2.跨省、军队与地方执业地点变更程序复杂，耗时较长。《护士条例》规定：护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。但在访谈过程中发现访谈者谈及自己或同事执业地点变更时（从军队到地方）认为变更所需时间较长，审批程序复杂。

（三）护士执业权利保护中存在的问题

1.正式和合同护士之间薪酬待遇的差距在缩短，但在晋升、职称评定方面仍有差别。13名访谈对象认为合同护士和正式护士之间工资没有差别，其中8名访谈者认为虽然工资、奖金方面没有差别，但是在晋升、职称评定方面正式护士仍优先考虑。如P9：“……奖金我们是同样的算，但其他的像休假啊，住房公积金可能有点不太一样……我们医院科室奖金问题是一样的”；P1：“行政职务，合同护士还是有点影响的，同等条件不会优先考虑……”；P3：“职称考试不一样，正式的是走本系统的，合同的是全国一套的”。

2.护士执业防护权利保障尚需加强。访谈中，有5个访谈对象对医院执业防护进行了叙述，反映医院对于防护培训少，防护设备配备不完善。如P4：“那次我们同事被扎了……自己花钱去抽的血做化验……”；P3：“……比如我之前所在的CCU（冠心病重症监护室）护士天天吃辐射，没有防护的铅板，ICU（综合性重症监护病房）只有一个”。

3.《护士条例》中关于隐私权缺乏具体界定。访谈对象对于保护患者隐私权的规定比较赞同，但是实际操作时发现对隐私权缺乏界定，存在保护患者隐私权的同时，侵犯别的病人知情权的现象。如P9：“……每个人对这个的界定是有区别的，患者觉得那是他的隐私，但我们觉得这没什么；还有文化差异，有的人觉得那是他的隐私，有的觉得无所谓……”；P2：“……有些产妇告诉医生不能把自己的孕产史写入病历，这就会给我们实际操作带来很多不便……”；P7：“有时候收治传染病病人，病人要求病情保密，不能告诉同房间病友，但是一旦同房患者知道，容易产生纠纷……”

4.护士实施紧急救护范围和法律责任不明确。《护士条例》十七条规定：护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。访谈者全部认为在紧急救护时，护士职责不明确，实施抢救后责任豁免问题没有立法提出。如P9：“……按照标准动作、标准措施去实施。只要在标准以内我觉得都应该是免责的”；P5：“我有一次参加死亡病例讨论，主任就问：‘发现这个病人心跳呼吸骤停后，你是应该先去叫医生还是先做处理，我说先做处理，让别人去叫医生，主任觉得你该先叫医生，你没有做处置的权利。还有以前一个病人他最后是呼吸不好，后来抢救后医生就说他就是一口痰堵住了，发现的护士如果把痰弄出来，抢救就不会那么费力……”endprint

三、讨论

（一）对护士资格考试、执业注册、执业地点变更的启示

从访谈中发现，临床护士们认为护士资格考试应该增加实际动手操作部分，医疗管理者认为操作考核是一个很好的形式，实际操作时会消耗很大的人力和物力。美国的做法可以给我们一定的借鉴，为了保证注册护士执照考试的内容与临床实践要求一致，美国州护理委员会全国理事会每3年对全美新注册护士的工作任务进行一次大规模调查，进行新注册护士工作任务分析，以了解当前新注册护士的工作范围与职责，然后根据任务分析来调整美国注册护士执照考试的内容及其分配权重，一方面可以体现出美国对于临床护理的重视，也从侧面给我们提示，护士资格考试应该源自临床、服务于临床、体现临床护理工作的职责和任务。我国学者唐鲁和凌玉等也认为护理行业专业性很强，并且随着我国医疗改革的深入，这种专业、实践性会更加凸显出来，所以贴近临床的考试形式和内容应作为护士执业考试的一个重要组成部分，用以体现护士实践职责和执业准入性质。

护士执业地点变更既增加了护士本人和医疗单位的时间、经济成本，同时也增加了卫生行政机构的行政審批成本，并且实际效果不佳。在变更过程中，耗时长，手续比较复杂，尤其是军队向地方变更、跨省之间的变更。《护士条例》规定，医疗机构不得使用未办理执业地点变更手续的护士，并且明确了违反条例医疗机构的法律责任，但在实际工作中，护士在办理变更执业地点期间，基本仍然都在进行护理执业，这点与条例违背，但无法忽视，是客观的存在。国内学者杨帆建议对于变更，应尽可能简化手续，希望能从立法着手，简化审批，最大程度地方便护士执业或变更，以更加合理地分配我国护理人力资源。

（二）对护士执业权利保护的启示

我国医疗机构人事制度在新老体制并轨情况下，存在正式和合同两种制度，近年来合同护士工资待遇得到改善，但也发现目前我国公立医院合同护士很少能在管理路径上发展，在技术路径尤其是高级技术序列的晋升上也有相当的难度。从法律角度来讲，护士，无论合同和正式都有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利，可是目前很多公立医疗机构采取评、聘分开的原则，护士获得卫生行政主管部门颁发的职称，初级职称聘用比较公平，但主管、副主任、主任护师评定，医疗机构都有自己一套评定系统和名额，一般医院会把有限的名额留给正式护士，即使同样通过了职称考试，正式护士在聘用方面是优先于合同护士的。

访谈中大多数访谈者提到了职业防护的问题，反映医院在培训、教育、预防、补救方面存在漏洞。除此之外，国内张乾研究结果表明医护人员对执业防护认识和依从性也令人堪忧。研究发现835名护理人员锐器伤发生后处理方法正确率为63.8%，只有50.4%的调查对象能正确掌握标准预防的方法。国家制定了《传染病防治法》、《职业病防治法》等来规范医务人员的职业防护，但目前还没有一部专门针对医务人员，尤其是针对职业暴露高危人群——护士的法律来对医务人员职业防护从硬件和软件进行系统的规定，所有有关医院感染防治、医务人员防护的规定、措施分散在诸多法律法规和规章中，不利于实际操作。

（三）对护士职责、义务履行的启示

临床实践中，医务人员充分的告知可以调动患者参与治疗的积极性，以期达到最佳的治疗效果。《护士条例》没有护士保护患者知情同意权的规定。除了本研究发现的问题外，国内杨敏在对200名护士调查中也发现83.5%的护士认为履行告知义务时，最大的障碍是知情同意的度较难把握，期待有专门针对护理人员保护患者知情同意权的法律出现，来规范临床工作中护士的告知义务，保护患者知情同意的权利。

患者隐私权是以其诊疗活动及其相关信息为基础的，所以患者隐私权的保护应该区别于普通意义上的隐私。任华玉研究发现患者隐私权保护中权利冲突的主要表现为以下四方面：①患者隐私权与医疗机构教学权的冲突。②患者隐私权与公众知情权的冲突。③患者隐私权与他人知情权的冲突。④患者隐私权与医方的医疗知情权的冲突。显然患者隐私权的概念界定是保护患者合法权利和解决上述冲突的基石，多数学者分析我国关于隐私权立法的问题时发现：法律法规中关于患者隐私权的规定大多是原则性的规定，没有明确的界定，没有侵权的具体表现形式，这种规定比较笼统、宽泛，首先是起不到一定的保护力度，其次就是造成医务人员困惑，实际操作性不强，所以呼吁我国尽快出台《护士法》或有关立法的具体解释，便于对患者隐私权的保护和利于医务人员的实际操作。

对于紧急救护义务的研究，“紧急”、“必要”、“处方权”是现时的讨论热点。临床工作中，医护的职责是有区分的，医生负责诊断治疗，护士负责落实医疗方案，提供护理服务。所以立法应该首先明确紧急情况包括什么；护理人员在紧急救护过程中能进行哪些操作；护理人员在紧急救护过程中能开具何种处方，使用何种药物；哪些属于医生执业范畴的操作，但护士在紧急救护时可以进行；护士超范围执业后的责任豁免问题等等。

四、小结

随着我国医疗改革和“优质护理服务”的深入，护士角色和职责范畴的加速更新，我国护士在执业过程中涌现出一些问题急需法律途径解决，因为护理的实践有赖于法律、法规的规范，实践的完善、有序在于法律的约束，所以呼吁尽快国家出台与《护士条例》相配套的实施细则或司法解释和为护士立法。endprint