评价社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果

周明鸣

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）10--01

隨着社区人口的不断增多，特别是老年人数量逐年上升，造成社区慢性病患者越来越多。为了减轻社区慢性病患者的病痛，必须对其进行有效管理，缓解患者经济压力，提高患者生存质量[1]。基于以上背景，本社区卫生服务中心采用群体管理联合个体管理的方式对慢性病患者进行统一管理，并评价管理效果。现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2017年3月于我社区卫生服务中心接受治疗的88例慢性病患者，其中包括糖尿病34例、冠心病28例、高血压26例。男48例，女40例；年龄51～85岁，平均（58.5±2.3）岁。所有患者均接受长达1年的群体管理与个体管理。所选对象临床一般资料对比未见明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

群体管理：①收集整理、统计分析社区慢性病患者临床资料；②评估影响患者病情进展的所有危险因子；③制定群体管理方案；④干预影响患者病情进展的所有危险因子；⑤评价群体管理实施效果。

个体管理：以冠心病患者为例，个体管理具体如下：①以人群普查、随机筛选、健康体检等方式补充完整所有冠心病患者个人临床资料；②为患者建立健康档案，内容包括年龄、性别、药物过敏史、家族疾病史、既往病史、生活方式（饮食、运动、烟酒等）、现阶段慢性病进展情况等；③评估与诊断患者的当前健康状况，指标包括心电图、血常规检查、冠状动脉造影等检查情况；④针对患者个人病情制定治疗与康复方式；⑤将患者详细病情、管理内容与方法、管理效果等以表格形式记录下来；⑥评价慢性病患者个体管理的效果，待重新检查、评估患者病情后调整个体管理方案。

1.3 观察指标

管理前后，以健康调查表和行为改变量表对患者生存质量、遵医嘱行为进行评价。生存质量评价包括四个因子，即精力、情绪角色功能、心理健康、社会功能。遵医嘱行为评价包括运动规律、定期检测血糖和血压、饮食合理、限盐、饮酒、吸烟六个因子。

1.4 统计学处理

用统计学软件SPSS16.0分析本次研究所统计数据，正态计数资料用n（%）表示，卡方检验。正态计量资料用（平均数±标准差）表示，t检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。

2 结果

2.1 管理前后患者生存质量对比

管理前患者精力、情绪角色功能、心理健康、社会功能等评分分别为（68.11±13.74）分、（68.60±30.38）分、（69.12±13.22）分、（76.89±16.54）分；管理后各项评分分别为（74.32±13.15）分、（80.90±28.01）分、（74.89±14.01）分、（84.89±17.64）分。管理后患者生存质量各因子评分明显高于管理前，t值分别为2.190、1.997、2.009、2.219（均P<0.05）。

2.2 管理前后患者遵医嘱行为对比

管理后患者遵医嘱行为达标率明显高于管理前（均P<0.05）。详情见表1。

3 讨论

随着人们生活节奏加快、饮食结构改变，导致慢性病越来高发，特别是中老年人群。目前，慢性病种类较多，包括比较常见的高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病致残率、致死率都非常高，严重危害人们的生命健康安全[2]。社区卫生服务中心作为社区医疗的重要组成部分，必须发挥其应有作用，才能有效帮助患者治疗慢性病。有些城市的社区卫生服务中心已经为慢性病患者建立了个人健康档案，而且定期开展区域性健康讲座对这些慢性病患者实施健康教育，但效果并不理想[3]。本次研究结果显示，管理后患者生存质量各因子评分、遵医嘱行为达标率均明显高于管理前（P<0.05），充分证明了联合管理方式的有效性，既能有效控制疾病发展，又能改善患者生存质量。究其原因主要为：①更加关注患者临床治疗，而不重视对患者病情的监管；②没有统一的管理方式，或者管理方式单一；③建档资料得过且过，不够全面，后期跟踪不到位；④忽略管理效果的评估，即使发现问题也未及时作调整。基于以上，我社区卫生服务中心用群体管理联合个人管理的方式对社区慢性病患者进行统一管理，在详细了解患者病情的前提下，为患者制定针对性管理方案。

综上，社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果良好，值得临床推广。

参考文献

张璐，徐文丽，彭金陵，等.社区慢性非传染性疾病综合防治中应用健康管理和疾病管理技术的效果[J].郑州大学学报（医学版），2012，47（4）：556-559.

么克文.个体化社区慢病管理的干预效果分析[J].保健医学研究与实践，2017，14（2）：56-58.

陈文姬，王明虹，张开金，等.社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价[J].中国全科医学，2013，16（29）：3457-3460.endprint