输尿管镜并发症的预防和处理

李林锦+朱建龙+黄来剑+鲍文朔

【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10--01

输尿管镜碎石最严重的并发症是输尿管穿孔，严重的甚至可能发生完全撕脱或者全层断裂的风险，尤其是在输尿管上段的操作。主要的原因是术中操作过于鲁莽，不够轻柔，粗暴地通过输尿管的扭曲狭窄段或强行用输尿管异物钳钳取嵌顿的结石等。通常并不主张碎石后用取石钳进行多次反复取石，一方面多余的操作增加了输尿管损伤的风险。另一方面，能取出的结石亦基本能自行排出，过频繁的用取石钳夹取石只会延长手术的时间，增加术后感染的概率。陈涛等[1] 报道过两组输尿管结石的病例，一组术中单纯碎石，没有用取石钳取石，另外一组碎石后联合术中取石钳取石。将两组相比较后，得出术后4周后，结石残留的概率并无明显差别，但是单纯碎石组的手术时间缩短，而且术后的并发症发生率也显著下降。术中可能发生穿孔的时间为（101±36）min[3] 。李迅等[4]认为输尿管镜手术应避免反復入镜，而且手术时间最好控制在45min以内。输尿管镜最严重的并发症是输尿管长段撕脱，发生率0.2% ～0.3%[1，2] ；输尿管口黏膜撕脱<3cm时，双J管引流10～12周；小段的输尿管撕脱，可以做输尿管膀胱再植术；当输尿管黏膜或全层撕脱超过8cm时，则只能采取自体肾移植。尽管以往有手术重新缝合后，修补成形最终获得成功的病例[3] ，但是输尿管成活的概率低，手术失败率高，需再次手术的风险极高[4]。以下几点可以预防手术并发症的发生：（1）术前尿液及时送检，常规行尿常规、尿培养等检查，尿检结果阳性的患者应在术前应用敏感的抗生素。（2）手术过程中尽量能保持将视野摆在输尿管的最中心，尤其是进镜和遇到拐弯、狭窄的时候，此时的视野最大，也最安全。遇到输尿管扭曲的部位，操作一定要切忌粗暴，要细致而且轻柔，如多次尝试仍未能通过，应该及时暂停手术，或者更改手术方式，切不可强行进镜，以避免输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重的并发症发生。（3）术中尽量减小水泵的灌注压力，尤其是处于输尿管上段的结石，水泵压力维持在视野可以直视下碎石即可。（4）碎石时激光设定为较低的能量，这样相对安全，而且结石也可以被粉碎的更加彻底，避免多次钳夹取石可能造成的输尿管损伤。激光能量过大，即便没有灼伤输尿管壁，也可能通过热传导传递给输尿管，造成以后的输尿管狭窄可能。（5）如进退输尿管镜时感觉周围组织包裹严密，活动受阻时，可适当给予肌松药或者行全身麻醉，待输尿管充分松驰后再行进行操作。

参考文献

阚乃尧，杜耀安，乔 羽，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗88例输尿管结石.中华全科医学，2011，5（9）：732-733.

Mohseni MG，Arastheh S，Alizadeh F，et al.Preventing retrograde stone displacement during pneumatic lithotripsy for ureteral calculiusing lidokainejelly.Urology，2006，68（3）：505-507.

陈 涛，杨学成，刘娅婻，等.输尿管镜碎石术取石与否与清石的关系.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（6）：439-441.

何 斌.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症的防治探讨.中国内镜杂志，2009，15（3）：330-331.endprint