医保住院患者医疗费用拒付原因分析及防范措施

杨 菲，杨林楠，李 涛，李玉春

（郑州解放军第一五三医院医保办，河南 郑州 450042）

·综 述·

医保住院患者医疗费用拒付原因分析及防范措施

杨 菲，杨林楠，李 涛，李玉春

（郑州解放军第一五三医院医保办，河南 郑州 450042）

随着医保住院患者实时结算工作的深入推进，医保患者的住院费用监管成为医保管理机构工作的重中之重。医院垫付资金常有拒付产生，成为困扰医院和医务人员的难题。笔者通过分析拒付原因并采取相应的防范措施，加强监督管理，降低拒付风险，减少医院损失。

医疗保险；住院费用；拒付；防范措施

随着医保住院患者实时结算工作的深入推进，医院垫付的资金越来越多，在医保管理中医保费用拒付问题也日益突显，医院在医保费用管控方面的责任和压力越来越大。本文对我院近三年来医保住院费用拒付情况进行分析，提出防范措施，减少医院损失。

1 医保拒付情况

1.1 拒付金额

该院2014～2016年医保管理机构共计拒付273次，拒付金额680410.95元。见表1。

表1 2014～2016年医保住院费用拒付金额

1.2 拒付项目

不规范用药、不规范诊疗、病历不完善、不符合或降低住院标准等为主要拒付项目，占总金额的93.76%。见表2。

表2 医保拒付项目情况

2 原因分析

2.1 不规范用药

2.1.1 超医保目录适应症限制用药

临床医生在使用药品时未严格按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》上适应症及限制条件选用药品。例如：复方骨肽注射液，医保药品目录限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后三个月内使用，而临床医生经常为不符合限制条件的普通骨折患者使用该药而导致拒付。

2.1.2 超疗程和超药品剂量

临床医生开药往往是根据自己的经验和习惯，不按照医保政策规定的报销适应症用药或者不根据患者病情制定疗程和用量，存在多种同一治疗目的的药品同时大剂量、联合应用的现象。

2.1.3 出院带药

医保政策明确规定出院带药的种类、数量和天数，临床医生为慢性病的患者开药时经常超种类，超数量。

2.2 不规范诊疗项目

2.2.1 过度检查

临床医生不是根据患者实际病情需要做检查，而是超范围检查。病程无记录，或者病程中有记录但病历中无报告单，导致不合理检查及重复检查拒付[1]。

2.2.2 串换项目收费

如：小换药按大换药收费。

2.2.3 收费数量与实际操作数量不符，等级护理与病情不符合等。

2.3 病历不完善

临床医生书写病历不规范，记录不完整。在病历审核中，要求所有用药、治疗、检查、材料均应在病程记录中描述原因及使用方法，所有检查报告单及时归档，并要求检查报告单、医嘱记录单、费用清单形成三对照，否则便视为违规而拒付[2]。

2.4 不符合或降低住院标准

主要包括：分解住院、挂床住院、无指征住院、冒名顶替住院等。

3 防范措施

3.1 做好医保政策的宣传培训

医院采取灵活多样的宣传、培训方式，如举办各类人员培训班、院内局域网专栏、多媒体电子屏公示、制作展板等，把医保政策宣传形成常态化，加强医务人员对医保政策的掌握，减少违规行为。

3.2 加强对临床科室日常监管

通过医保办下科查房，核实参保患者身份，对挂床、冒名顶替、自费项目告知等情况进行检查并提出合理建议。组织专家对出院病历进行审核，对不合理用药、不合理检查进行质控通报。科室设立医保联络员，及时沟通工作中出现的疑难问题，指导科室医保工作的正确落实。医保办梳理归类拒付内容，并及时向科室通报，帮助科室分析原因，如有疑问提出反馈意见。

3.3 加强与医保管理机构的沟通协调

建立良好的双向沟通渠道，一是及时将临床科室遇到的问题、困难以及开展的新业务、新技术等主动上报给医保管理机构，征求意见，达成共识，取得支持，减少拒付。二是对于医保管理机构提出的不合理的检查、治疗、用药、收费等问题，认真分析原因，主动反馈意见，及时整改。

3.4 加快推进信息化建设

完善智能化电子信息审核系统，使临床科医生在用药或诊疗过程中可以看到相关政策提示，对于是否符合限制适应症做出相应提醒，防止医生因超医保适应证而造成拒付[3]。规范医疗行为，由 “事后惩罚”变为“事前预警”，减少违规发生。

3.5 建立有效的奖惩体系

将临床科室指标控制情况及医保费用拒付情况纳入医院质控管理，与绩效工资挂钩。对拒付频率较高，拒付金额较大的科室进行通报批评和处罚，并和年终的评先评优相结合，切实提高医务人员执行医保政策的自觉性。

[1] 王松祥,赖瑞南.医保拒付医疗费用的原因及对策[J].卫生经济研究,2011,3(285):35-37.

[2] 孙玲,任渝江.军队医院医保费用拒付原因分析及防范措施[J].西南国防医药,2013,23(6):668-670.

[3] 辛 敏,辛 健.以信息技术为工具减少医保拒付额[J].医学信息,2005,18(7):730-731.

F842.6

A

ISSN.2095-8242.2017.47.9288.02

本文编辑：王 琦