嗜酸性粒细胞性胃肠炎一例

刘胜兰，黄 卫

(暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510632)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎一例

刘胜兰，黄 卫

(暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510632)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎；诊断；治疗

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteropathies，EG)是一种较少见的胃肠道炎症性疾病，该病病因及发病机制迄今不明，其临床表现多样，缺乏特异性，易出现误诊、漏诊。现总结1例嗜酸性细胞性胃肠炎的临床资料以提高对该病的认识。

图1 胃镜

图2 病理HE染色(×100)

1 病例简介

患者，女，59岁，因“腹痛、呕吐1个月余”于2015年12月23日入院。患者1个月前无明显诱因下出现阵发性上腹胀痛，可忍受，进食后加重，伴反酸、嗳气、呕吐，呕吐物为胃内容物，有乏力、头晕、胸闷，无发热、心悸、手抖，无关节痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，外院胃镜检查示：(1)反流性食管炎；(2)慢性浅表性胃炎。胸片、全腹CT未见明显异常。由外院治疗(具体不详)后效果不佳转入我院。既往有2型糖尿病合并胃轻瘫病史10余年，血糖控制良好；有甲状腺功能亢进症史半年，诊治不详。查体：生命体征平稳，生命体征平稳，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，心肺未见明显异常，腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断：(1)腹痛、呕吐查因；(2)慢性浅表性胃炎；(3)反流性食管炎；(4)2型糖尿病(糖尿病胃轻瘫)；(5)甲状腺功能亢进症。收入院后患者开始出现持续高热，体温高达39.7℃，伴有呕吐、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)13.18×109/L[参考值：(4～10)×109/L]，嗜中性粒细胞百分比(N%)64.7%(参考值：50%～70%)，嗜酸性细胞百分比(E%)4.6%(参考值：0.5%～5%)，嗜酸性粒细胞计数(E#)0.61×109/L[参考值：(0～0.50)×109/L]；生化全套：钾离子(K+)3.08 mmol/L、白蛋白(ALB)26.9 g/L；糖化血红蛋白测定、凝血功能、肿瘤指标、肝炎系列、血培养及痰培养、尿常规、粪便常规、心电图、胸片、消化系及泌尿系彩超无明显异常。予以糖尿病饮食、控制血糖及甲亢，并予抗感染、退热、抑酸、促进胃肠动力、止呕、营养、平衡电解质等对症支持处理1周后症状稍有改善，但反复。考虑可能存在其他特殊感染，遂继续完善人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体定量、梅毒血清学初筛及确证试验定量、肥达、外斐氏试验、血液疟原虫检查、醛-醚集卵法查寄生虫等相关检查均未见异常。定期复查血常规，其波动情况如下：WBC：(5.80～13.18)×109/L，N%：39.80%～64.70%，E%：4.60%～14.5%，E#：(0.61～1.09)×109/L；空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h 10～12 mmol/L；甲功三项：促甲状腺素0.4 mIU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)正常(参考值：0.55～4.78 mIU/L)。考虑以上结果不支持糖尿病胃轻瘫、甲亢、寄生虫感染等相关的消化道症状，提醒我们需要重新审视病情。回顾患者整个治疗过程，发现嗜酸性粒细持续高于正常，即使在感染较重时也不例外，不排除外周血嗜酸性粒细胞升高不典型的EG可能，于是我们决定再行胃镜检查。胃镜发现：胃窦黏膜鲜红充血水肿，红白相间，以红为主，胃窦大弯侧见一约3.0 cm×2.5 cm的糜烂面，表面附着白色物(图1)；予活检后病理提示镜下见慢性活动性胃炎(嗜酸性粒细胞丰富)，腺上皮中-重度不典型增生，部分黏膜上皮呈凝固性坏死(图2)。内镜诊断：胃窦糜烂，结合病理考虑嗜酸性胃肠炎。至此，EG诊断明确。治疗上即予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg ivgtt qd×3 d，患者症状明显好转，复查血常规提示嗜酸性粒细胞恢复正常，后改泼尼松每天30 mg口服1周后出院，出院后嘱患者继续口服泼尼松逐渐减量停药。半年后门诊复查，患者无胃肠道症状并且血象及胃镜检查均未见异常。

2 讨论

EG临床少见，1937年由KAIJSER首次报道[1]。典型的EG以胃肠道嗜酸性粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点[2]。该病的病因及发病机制迄今不明，多认为与体内外过敏原引起的超敏反应有关。Klein等[3]根据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的程度将EG分为黏膜型、肌层型、浆膜型三型，各型可单独发生或混合出现：(1)黏膜型表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻和体重下降；(2)肌层型可出现幽门梗阻和肠梗阻症状；(3)病变浸及浆膜层可出现腹膜炎、腹水，为含大量嗜酸性粒细胞的渗出性腹水。实验室检查方面，80%EG患者的血常规检查可见嗜酸性粒细胞增多，黏膜型患者表现更为明显[4-5]。当外周血嗜酸性粒细胞计数大于0.60×109/L时需要考虑该病。根据未治疗的患者的血常规嗜酸性粒细胞计数可分为轻、中、重度(嗜酸性粒细胞计数分别为(0.60～1.50)×109/L、(1.5～5.0)×109/L、＞5.0×109/L)，胃肠道病变程度与外周嗜酸性粒细胞计数无明显相关性[6]。有研究者提出嗜酸性粒细胞计数及百分比增高并不是诊断EG的金标准，而内镜活检见大量嗜酸性粒细胞浸是确诊EG的关键[7]。目前EG诊断并无统一标准，其中Talley等[8]提出诊断标准为：(1)存在胃肠道症状；(2)病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸性粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸性粒细胞增多；(3)除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病，如药物过敏、结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、炎症性肠病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性、Menetrier等。EG的常见治疗方法主要包括饮食治疗和药物治疗。饮食治疗主要是避免过敏原的摄入。避免以下7种过敏原食物(牛奶、豆类、小麦、蛋、坚果、海鲜、花生)是有效的预防方法，但如仅予以饮食治疗，胃肠道症状消退较缓慢[9]；药物治疗上糖皮质激素是最有效的治疗手段，目前以泼尼松应用最多见。推荐起始用量为20～40 mg/d，根据患者症状好转逐渐减量，使用6～8周，治疗效果好并且并发症少[10]。多数病例连续应用1～2周症状好转，外周嗜酸性粒细胞降至正常。EG虽是自限性疾病[11]，但未接受激素治疗的患者易复发，因此建议对无激素治疗禁忌证的患者应常规使用激素治疗，对激素治疗后不能完全缓解的患者可联用硫唑嘌呤(50～100 mg/d)。

本例特征：(1)患者以“腹痛、呕吐1个月余”收入院，症状符合嗜酸性胃肠炎黏膜型病变的临床表现。(2)询问病史，患者无明显哮喘、药物食物过敏史。患者既往有糖尿病胃轻瘫及甲亢病史，有文献报道两者分别可以腹痛、呕吐等胃肠道症状为表现[12-13]，经过对症治疗后可排除两者并非本次发病主要病因[6]。(3)起初，患者外周血白细胞明显升高，嗜酸性粒细胞仅稍升高，而并未引起重视；结合多次血象波动的情况，可以发现即使感染较重时嗜酸性粒细胞仍高于正常值上限，遂考虑是否因为嗜中性粒细胞百分比升高掩盖了嗜酸性粒细胞升高幅度，故推测嗜酸性粒细胞可能浸润胃肠道，由于患者反复呕吐，进食后明显，故决定再行胃镜检查。最终该患者内镜下黏膜活检发现嗜酸性粒细胞浸润丰富，EG由此确诊。确诊后予以糖皮质激素治疗后好转，半年后复查预后良好。

对该病例总结以下几点：(1)嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者外周血中的嗜酸性粒细胞可表现为不典型升高；(2)胃黏膜病变程度与外周血中的嗜酸性粒细胞计数可无明显相关性[6]；(3)应动态观察患者病情，评估病情不应局限于一次检查结果，必要时应复查；(4)应提高临床医生对该病的认识，争取早诊断并积极治疗，减轻患者痛苦，改善预后。

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R573.3

D

1003—6350（2017）19—3252—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.054

黄卫。E-mail：thuangw@163.com

2017-03-09)