替格瑞洛在冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后的应用

安俊凤，闫 颜，刘鹏程，丁希正，梁 滨

(大连市第三人民医院心内四病房，辽宁 大连 116033)

替格瑞洛在冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后的应用

安俊凤，闫 颜，刘鹏程，丁希正，梁 滨

(大连市第三人民医院心内四病房，辽宁 大连 116033)

目的 探讨冠心病合并2型糖尿病接受经皮冠脉介入术(PCI)患者应用替格瑞洛的临床疗效及安全性。方法 选取2013年12月至2015年11月在我院住院的冠心病合并2型糖尿病且接受PCI的患者共120例，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组患者服用替格瑞洛180 mg负荷剂量，以后每日90 mg，2次/d维持加阿司匹林，持续1年；对照组患者服用氯吡格雷300 mg负荷剂量，以后每日75 mg，1次/d维持加阿司匹林，持续1年。比较两组患者术前及术后的血小板聚集率，以及术后6个月内主要心脑血管事件及并发症情况。结果 入组时对照组和观察组的血小板聚集率分别为(45.15±14.41)%、(45.01±13.89)%，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组的血小板聚集率为(37.61±7.9)%，明显低于对照组的(40.31±6.89)%，差异有统计学意义(P＜0.05)；而不良心血管事件及出血事件发生率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 与氯吡格雷相比，替格瑞洛用于冠心病合并糖尿病患者PCI术后可有效降低血小板聚集率，具有较高的安全性。

替格瑞洛；氯吡格雷；冠心病；糖尿病；经皮冠脉介入术

近些年以来，我国冠心病的发病率呈持续上升趋势，已成为引起死亡的最重要的疾病。冠心病患者面临着巨大的死亡风险[1]，目前最有效的治疗手段之一为经皮冠脉介入术(PCI)，PCI可有效改善患者心肌供血，提高患者生活质量，较少死亡风险。合并糖尿病的患者死亡风险显著升高，因此有效的改善冠心病合并糖尿病患者的临床预后是目前临床研究的热点问题。替格瑞洛较氯吡格雷能更为迅速、高效的抑制血小板聚集[2]。目前，国内有关冠心病合并糖尿病行PCI术后患者中比较氯吡格雷及替格瑞洛的疗效方面报道较少，笔者为此进行研究，以便为今后如何合理使用替格瑞洛，降低患者不良心血管事件(如再发梗死、支架内血栓形成等)提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年12月至2015年11月住院冠心病合并2型糖尿病接受PCI术患者共120例，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。纳入标准：符合冠状动脉粥样硬化性心脏病及2型糖尿病诊断标准，且冠状动脉造影符合PCI术标准者；排除标准：对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等过敏或不耐受者，凝血功能障碍或因为活动性出血、30 d内有大手术史、入组30 d内接受抗凝治疗、近半年内有消化道出血、活动性出血、既往有颅内出血病史等不能应用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，严重肾功能不全需要接受透析者，血流动力学障碍及血红蛋白小于100 g/L、血小板计数小于100×109/L者，严重的支气管哮喘患者。

1.2 研究方法 所有入组患者在入院时记录一般信息(性别、年龄)及合并基础疾病、危险因素情况(血压、血糖、血脂情况及既往吸烟等)并完善入院常规检查。

1.3 治疗方法 所有患者均持续口服阿司匹林，1次/d，每次100 mg。对照组患者在PCI术前口服一次超负荷量的氯吡格雷300 mg，此后每天予氯吡格雷，每次75 mg，1次/d，持续1年；观察组患者在PCI术前口服一次超负荷量的替格瑞洛180 mg，此后每天给予替格瑞洛，2次/d，每次90 mg，持续1年。其他基础药物如硝酸酯制剂、他汀类药物、ACEI及β受体阻滞剂等在手术后常规应用。

1.4 血小板聚集率测定 所有患者均在入组时、入组7 d时采集静脉血测定血小板聚集率情况。检测方法：(1)静脉血采集：静脉抽取血液2 mL，实用1：9枸橼酸钠抗凝真空采血管收集保存，将血液混匀后进行试验，保存时间不超过2 h；(2)血小板的活化：抽取450 μL血液，并加入50 μL激化剂ADP轻轻混匀(最终浓度20 μmol/L)，在室温下孵育5 min；(3)血小板免疫荧光标记：分别ADP活化血液标本5 μL及未加ADP活化血液标本5 μL，加入10 μLCD61-PE抗体后轻轻混匀，在室温避光条件下染色15 min，然后加入0.5 mL 1%多聚甲醛固定液后充分摇匀，在4℃条件下固定30 min后，开始行流式细胞术；(4)血小板聚集率的测定：把不含ADP的标本作为参照，在CD61-PE vsSSC图上设门对血小板进行计数，根据单个血小板数量的减少判定血小板聚集率大小。

1.5 不良心血管事件 患者分别在指定时间(入组第1个月、第3个月及第6个月)接受课题组人员的随访，记录其在入组期间发生的心脑血管事件(如各种心绞痛、急性心梗、心衰、卒中、支架内血栓再形成、死亡等)及出血事件。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以构成比或样本率表示，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者在性别、年龄、危险因素、合并疾病及疾病严重程度等基线方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后的血小板聚集率比较 治疗前两组患者间血小板聚集率差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组患者血小板聚集率均明显下降，且与对照组患者比较，观察组患者血小板聚集率降低更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后和血小板聚集率比较s，%)

表2 两组患者治疗前后和血小板聚集率比较s，%)

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2.3 两组患者的主要心血管事件和并发症事件发生率比较 观察组出现2例(3.33%)不良心血管事件，其中顽固心绞痛1例、病变血管再次重建1例；对照组出现5例(8.33%)不良心血管事件，其中顽固心绞痛2例、支架血栓1例、病变血管再次重建2例；两组患者的主要心血管事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.021，P＞0.05)。并发症事件方面，观察组出现4例(6.67%)，其中皮肤瘀斑2例，呼吸困难2例；对照组出现2例(3.33%)，其中消化道出血1例，皮肤瘀斑1例；两组患者的并发症发生率比较差异也无统计学意义(χ2=1.292，P＞0.05)。

3 讨论

糖尿病具有较强的致动脉发生粥样硬化作用，糖尿病患者常常合并多种疾病，糖尿病引起动脉粥样硬化的机制可能为[3-4]：血糖升高及其后续代谢产物可以使相关炎性反应增强，而低密度脂蛋白可使动脉发生粥样硬化。与正常人相比，糖尿病患者血液中的血小板更易粘附、激活和聚集。高血糖使血小板的粘附性升高，血小板容易发生聚集；长期血糖升高使得胰岛素出现抵抗进而导致胰岛素缺乏，引起抗血栓素(前列环素等)反应性明显下降，可影响胰岛素受体底物，使钙离子向细胞内渗透，增强血小板脱颗粒；糖尿病通常和脂代谢紊乱等合并发生，且常合并相关非特异性炎症反应，也可导致动脉粥样[5-6]。

相较于不合并糖尿病的患者，糖尿病患者动脉粥样硬化病变的进程更快，更容易合并大血管病变，多支血管出现病变的概率更大，支架内血栓形成再狭窄的风险也更高[7]。目前阿司匹林和氯吡格雷联合治疗可以有效降低ACS、PCI术后MACE等风险。但氯吡格雷存在起效较慢、抑制血小板聚集程度较低，且个体差异因素大，部分人群有氯吡格雷抵抗，使其难以发挥最大应用效用。

替格瑞洛是一种新型的ADP受体P2Y12拮抗剂，可逆的作用于血小板P2Y12 ADP受体、且有效阻断信号传导及血小板活化，不经肝代谢就可发挥药物效应，其抑制血小板作用较氯吡格雷更为迅捷、有效[8]。wallentin等[1]发现在非ST抬高或ST抬高的ACS人群中，与应用氯吡格雷相比，替格瑞洛使ACS患者急性心梗、脑卒中、死亡等符合终点下降16%以上，且死亡率下降21%，出血风险无明显变化。与单纯冠心病患者相比，合并有糖尿病的冠心病患者临床预后更差，1年全因死亡率明显高于糖尿病患者，因此此类患者需要接受更为安全有效的治疗方案。PLATO研究结果表明在冠心病合并糖尿病患者人群中，服用替格瑞洛的患者心血管事件的发生率较服用氯吡格雷的患者低，且其出血风险不高，但PLATO研究人群中，亚裔人群仅为5.8%9]。国内研究在冠心病合并糖尿病行PCI术后患者中比较氯吡格雷及替格瑞洛的疗效方面报道较少。本研究结果显示，在接受治疗后，两组患者的血小板聚集率均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)；且替格瑞洛组患者血小板聚集率变化要优于氯吡格雷组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究完成后，替格瑞洛组患者的临床MACE发生率要低于氯吡格雷组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。

冠心病合并糖尿病PCI术后的患者容易发生MACE。本研究表明阿司匹林联合替格瑞洛可使MACE发生率显著下降，改善了患者的临床转归，且患者出血风险未见增加。但与PLATO研究相比，本研究中两组患者心血管事件的减少无明显差异，因此今后需要扩大样本量并及延长观察周期，进一步评估本药的临床有效性及安全性。

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R541.4

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1003—6350（2017）19—3211—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.038

梁滨。E-mail：liangbin5228@163.com

2017-01-08)