血钙、磷及PTH检测在维持性血透患者治疗中的应用价值

陈静，刘丽

(扬州市第二人民医院，1、检验科；2、血透中心，江苏 扬州 225000)

血钙、磷及PTH检测在维持性血透患者治疗中的应用价值

陈静1，刘丽2

(扬州市第二人民医院，1、检验科；2、血透中心，江苏 扬州 225000)

目的 了解常规血液透析（CHD）、高通量血液透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）三种血液净化方式治疗对维持性血透（MHD）患者钙、磷代谢及PTH水平影响的特点，探讨血钙（sCa）、磷（sPHOS）及甲状旁腺激素（PTH）检测在MHD患者治疗中的应用价值。方法 选取2015年1月-2016年10月我院透析中心接受血液透析治疗的患者72例，根据不同的治疗方法将其分为CHD组 （24例）、HFHD组 （24例）和HDF组 （24例），比较三组透析前和治疗12周后的血钙 （sCa）、磷（sPHOS）及甲状旁腺激素指标。结果 3组患者治疗后sCa均显著高于治疗前，sPHOS水平均下降（P＜0.05）。CHD组患者治疗前后PTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），HFHD组和HDF组患者治疗后PTH水平均显著低于透析前（P＜0.05）。结论CHD不能有效清除PTH，HFHD和HDF可以弥补CHD不能清除PTH的不足。血钙、磷及PTH检测对维持性血透患者的治疗和并发症的预防有重要的指导意义，合理化检测为临床选择、制定透析方案达到精准治疗提供了依据。

透析；血钙；血磷；甲状旁腺激素检测

维持性血液透析（MHD）是目前治疗终末期肾衰（ESRD）的主要手段，能显著提高患者的生存率和生活质量，但其仍存在较多远期并发症。钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是MHD患者常见的并发症，与其死亡率增加密切相关。随着血液净化方式的不断发展，高通量血液透析和血液透析滤过又成为ESRD患者治疗新的研究热点。本研究通过检测钙（sCa）、磷（sPHOS）及甲状旁腺激素（PTH）指标，了解常规血液透析（CHD）、高通量血液透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）三种血液净化方式对其影响的特点。探讨血钙、磷及PTH检测在MHD患者的治疗和并发症的预防上的应用价值。旨在合理化检测为临床选择、制定透析方案达到精准治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 CRF组 选择2015年1月-2016年10月我院透析中心收治的72例慢性肾衰竭尿毒症患者，其中男性（40）例，女性（32）例；年龄（25～87）岁，平均（53.8±13.6）岁。全部病例均符合慢性肾衰竭尿毒症期的诊断标准 (1992年中华内科编委会肾病专业制定)，接受血液净化治疗3个月以上，病情稳定，均无心力衰竭，无急、慢性感染。PTH升高（＞150pg/ml）。72例患者根据血液透析方法分为3组：CHD 组（n=24），HFHD 组（n=24），HDF 组（n=24）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法CHD组：使用贝朗血液透析机、尼普洛150G透析器及碳酸氢盐透析液；HFHD组：使用贝朗血液透析机、东丽TS-1.6SL透析器及碳酸氢盐透析液；HDF组：使用贝朗血液透析机、东丽TS-1.6UL透析器及碳酸氢盐透析液。3组均治疗12周。

1.2.2 血液标本检测3组分别于透析前和末次透析后，使用带分离胶的促凝管，采集患者静脉血3mL，3000r/min离心15min，保留血清待检。血钙（sCa）、血磷（sPHOS）采用日立 HITACHI7100 生化分析仪检测，并按SOP操作。甲状旁腺激素（PTH）采用罗氏电化学免疫发光仪检测。

1.2.3 试剂与检测方法sCa采用偶氮胂Ⅲ法 （中山标佳生物科技公司），sPHOS采用磷钼酸紫外法（中山标佳生物科技公司），质控品（朗道质控品）。上机参数均按检测试剂盒提供的使用说明书进行设置并用配套标准液进行定标。PTH采用电化学免疫发光法 （罗氏诊断产品有限公司），检测1～84PTH片段。

1.2.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计分析，数据均以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。溶质下降率=[（溶质透析前血浓度-溶质透析后血浓度）/溶质透析前血浓度]×100%

2 结果

2.1 3组sCa、sPHOS、sPTH治疗前后比较，结果见表1。三种血液净化方式治疗前后相比，sCa水平均上升（P＜0.05），sPHOS 水平均显著下降（P＜0.05）。CHD组患者PTH水平与治疗前比较差异无统计学意义 （P＞0.05），HFHD组和HDF组患者治疗后PTH水平均显著低于透析前（P＜0.05）。

3 讨论

钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是 MHD 患者常见的并发症，透析龄越长，SHPT发病率越高。血清学检查表现为低钙、高磷和高PTH。有研究表明，高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，是MHD患者死亡率增加的主要原因之一[1]。患者血磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险相应增加18%，心血管事件死亡风险增加10%[2]。其机制可能是磷转运蛋白可促进平滑肌细胞基质矿化，导致内皮功能失调，动脉僵硬和心脏纤维化[3]。高磷是SHPT发生的独立危险因素，SHPT又可进一步加剧骨溶解释放磷，导致骨质脱钙、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病的发生。慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）在MHD患者中的的发生率几乎100%[4]，高PTH还会影响患者整体营养状况，加重贫血[5]，与血红蛋白存在显著负相关[6]，以及出现神经系统损害：皮肤瘙痒等症状。因此早期监测钙、磷及PTH指标，评估肾性骨病的类型，调整MHD患者钙磷代谢紊乱状态对于改善患者预后具有重要意义。

表1 3组患者sCa、sPHOS透析治疗前后比较（x±s）

MHD患者血磷与PTH水平的平衡是降低死亡率的关键。相对于高血磷 （＞2.26mmol/L)及高PTH血症(＞600pg/m l)的患者，将血磷和PTH浓度分别控制在 1.13～1.78mmol/L及 150～300pg/ml时患者死亡率最低[7]。血液净化治疗是清除体内磷和PTH的主要手段，CHD透析器膜孔径小，主要通过弥散作用清除小分子毒素，HFHD是采用高通透性滤过器，加大了对中大分子物质的清除。HDF是弥散与对流方式相结合的血液净化技术，提高了对中分子物质的清除[8]。哪种净化方式对改善钙磷代谢紊乱、降低PTH水平效果最好？目前国内外尚无定论。本结果显示：3组患者经12周治疗后，sCa水平较治疗前均有改善，sPHOS水平均下降，有统计学意义（P＜0.05）。这是因为sCa为小分子物质，可以自由通过透析膜，其水平的变化主要与透析膜两侧钙离子浓度梯度相关。MHD患者常伴有低蛋白血症，血钙检测易受白蛋白的影响。临床上常用校正钙公式纠正白蛋白的影响。近来发现，校正钙对离子钙的预测并不优于未校正钙[9]。陈育青等[10]研究发现，低钙透析液（钙离子1.25mmol/L）可使钙负荷减低，血清PTH升高。所以低钙透析时应严密监测血钙及PTH。本结果显示：3组治疗均可清除血磷，与赵景新等[11]研究CHD治疗前后sPHOS水平有统计学意义结果相符，与罗丹等[12]研究不符。这可能与目前血磷检测尚存在的缺陷相关，血清磷常受MHD患者饮食昼夜节律、胃肠道吸收、药物等因素的影响，检测值也会随着检测方法，检测批次，样本来源及SOP的不同而变化。这些都会影响到检测结果。蔡宏等[13]发现MHD患者血磷变异程度比单次血磷值和平均磷值更能反映磷代谢的变化。血磷变异程度与预后密切相关，血磷变异大的患者病死率更高。磷虽属于小分子物质，其周围却有水分子的包绕，故其清除的机制类似中分子物质。人体内的磷为多室分布，只有约1%存在于血液，透析后的血磷水平存在反跳现象。MHD患者需长期监测。CHD组患者治疗前后PTH水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示CHD不能有效清除PTH。HFHD组和HDF组患者治疗后PTH水平均显著低于治疗前 （P＜0.05）。提示HFHD和HDF均能有效清除PTH。与吴欣[14]等报道一致。甲状旁腺素（PTH）是一种含84个氨基酸的多肽激素，属中大分子物质，是尿毒症血透治疗有效性评价指标。在血循环中以四种形式存在：全段 PTH（1～84PTH）、N 端片段 PTH、中间段 PTH、C端片段PTH，后二者无生物学活性。片段PTH的存在使不同的PTH检测方法出现不同的结果。我院PTH检测方法检测的是1～84PTH片段，有研究发现1～84PTH水平检测值预测死亡的效果好[15]，更有利于指导SHPT患者的临床诊疗[16]。

本研究通过3组患者治疗前后比较，发现HFHD和HDF可以弥补CHD不能清除PTH的不足，对钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进的改善有积极作用。给临床选择、制定透析方案达到精准治疗提供了依据。但目前国内外学者对不同血液净化方式清除磷及PTH效果的结论不一。本研究反映的是我院血透患者状况，单中心、小样本的研究存在一定的局限性。笔者认为对于MHD患者钙、磷及PTH指标监测临床应根据指标变化趋势而非单个数值来决定治疗方案的实施与调整。

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R446.11+2，R715.3

A

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10.3969/j.issn.1674-1129.2017.05.037

2017-05-31；

2017-08-07)