宫腔镜子宫纵隔切除术对完全性纵隔子宫妊娠结局的影响

王真红 谢熙 刘超斌

宫腔镜子宫纵隔切除术对完全性纵隔子宫妊娠结局的影响

王真红 谢熙 刘超斌

目的探讨宫腔镜子宫纵隔切除术对完全纵隔子宫患者妊娠结局的影响。方法回顾性分析我院92例完全子宫纵隔患者行宫腔镜子宫纵隔切除术后的临床资料，并随访妊娠结局。结果自然流产率、围产儿死亡率分别由术前的68．23%、75．00%下降至术后的 10．52%、0．00%，差异有统计学意义（P＜0．001）。术后妊娠率、足月产率、活产率，分别由术前的57．60%、1．17%、3．52%上升至88．04%、82．10%、84．21%，差异均有统计学意义（P＜ 0．001）。切除宫颈中隔组（n=18）与保留宫颈中隔组（n=20）术后的足月产率分别是 81．81%（18/22）和 80．00%（12/15），早产率分别是 0%（0/22）和0%（0/15），宫颈环扎数/分娩数，分别是5．55%（1/18）和8．33%（1/12），差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论宫腔镜手术治疗完全子宫纵隔能够提高患者的妊娠率、足月产率、活产率，降低自然流产率、围产儿死亡率，改善患者的生殖预后。与保留宫颈中隔比较，切除宫颈中隔不影响患者术后足月产率、早产率、宫颈环扎率，但可降低术后剖宫产率。

完全子宫纵隔 宫颈管中隔 宫腔镜 妊娠结局

子宫纵隔是常见的一种女性生殖道畸形，可造成不良妊娠结局。宫腔镜子宫纵隔切除术是治疗纵隔子宫安全、有效的方式。本文对92例行宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS）的子宫完全纵隔患者的诊治及术后效果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月一2014年12月于我院行宫腔镜子宫纵隔切除术（TCRS），并诊断为子宫完全纵隔患者的临床资料，随访其妊娠结局。术后有生育要求及完整随访资料的患者共92例。患者年龄20～36岁，合并阴道完全纵隔26例、阴道不完全纵隔11例，合并宫颈中隔38例。其中有不孕史35例（原发不孕27例，继发不孕8例），自然流产史40例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者选择全身静脉麻醉或气管插管麻醉。膨宫介质：生理盐水；膨宫压力：21～23 kPa。扩张宫颈后置入宫腔镜，检查宫腔情况。B超监视下由纵隔下极向宫底方向切割，至宫底与前后壁等厚时终止；或宫腔镜下见纵隔切开至双侧输卵管开口连线水平，宫底连线呈水平型或略呈圆弧形内突时即可。所有合并阴道纵隔患者行阴道纵隔切除术。合并宫颈中隔患者18例同时行宫颈中隔切除（剪刀剪开宫颈管中隔，余操作同无合并宫颈管中隔的手术方法），20例保留宫颈中隔（一侧宫腔置入14号Foley导尿管并向气囊内注入3 ml生理盐水，另一侧宫腔置入宫腔镜，用针状电极在子宫纵隔上相当于宫颈内口水平切开一个小孔，露出导尿管气囊，然后继续向宫底方向切开子宫纵隔）。有腹腔镜手术指征时联合应用腹腔镜手术，对子宫内膜异位症、输卵管粘连、子宫肌瘤等病变同时行手术治疗。

1.2.2 术后处理 术后置宫内节育器+人工周期治疗3个月者61例，上环+球囊+人工周期治疗者8例，上环者5例，未行任何治疗者18例。术后3个月行第二次宫腔镜探查。宫腔镜二次探查时发现宫腔异常予同时处理，宫腔粘连分离、残余隔切除。

1.2.3 随访 至2017年6月采用电话随访所有患者，并记录妊娠情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行检验，计量资料采用 （±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果及手术前后妊娠结局比较

92例手术均无子宫穿孔及经尿道前列腺电切综合征（TURP）等并发症发生。其中39例联合腹腔镜完成手术，合并子宫内膜异位症24例（I期23例，II期1例），子宫肌瘤4例，输卵管粘连11例，子宫内膜息肉3例，宫腔粘连8例，均予治疗。宫腔镜二探时发现宫腔粘连5例，纵隔残余9例。

手术前后妊娠情况：92例患者术前53例累计85次妊娠，其中自然流产58次，3例早产（1例因胎盘早剥死产、2例新生儿重度窒息死亡），仅1例足月产。术后81例累计95次妊娠，其中自然流产10次，77例获80次分娩（79次足月产、1次早产）。1例孕26周出现胎盘早剥行剖宫取胎，2年后足月妊娠并剖宫产。2例胎盘粘连。剖宫产率52.5%（42/80）。宫腔镜子宫纵隔切除术后妊娠率、活产率及足月产率高于术前，自然流产率胎盘早剥及围产儿死亡率低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.001）。详见表1。

表1 完全纵隔子宫患者术前、术后妊娠结局比较

2.2 切除宫颈中隔组与保留宫颈中隔组术后妊娠结局比较

切除宫颈中隔组18例，9例合并不孕，5例有自然流产史。术后16例累计22次妊娠（18次足月产，3次早孕期自然流产，1例孕26周胎盘早剥行剖宫取胎术，无早产发生）。其中1例有早孕自然流产史的患者行宫腔镜手术时发现宫颈可容8号Hegar扩张条无阻力通过，术后孕16周行预防性宫颈环扎。

表2 切除宫颈中隔与保留宫颈中隔术前一般情况对比

表3 切除宫颈中隔与保留宫颈中隔术后妊娠结局对比

保留宫颈中隔组20例，10例合并不孕，4例有自然流产史。术后13例累计15次妊娠（12次足月产，1次早孕期自然流产，无早产发生，2例仍在妊娠中）。其中1例无妊娠史的患者，术后孕24周时经超声检查发现宫颈内口扩张，宫颈闭合线短于2.5 cm，行宫颈环扎。两组术前一般情况对比，详见表2。两组术后自然妊娠率、足月产率、早产率及宫颈环扎率差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

3 讨论

3.1 完全子宫纵隔对生育的影响

纵隔子宫妊娠后较高的流产率、早产率、胎盘早剥及胎位异常发生率，往往导致不良妊娠结局。本研究中92例完全纵隔子宫患者，不孕史35例，自然流产史40例，自然流产率达68.23%，早产率3.52%，围产儿死亡率75%，胎位异常发生率25%，胎盘早剥发生率25%。分析完全纵隔患者不孕、流产及早产率高的原因有以下几个方面：

（1）纵隔组织纤维成分多、血管少，且纵隔处内膜对激素的低反应，从而影响孕卵种植，并限制胎盘的生长发育，导致不孕、流产。

（2）如能继续妊娠，因宫腔形态改变及限制，且隔肌纤维组织增多导致子宫不协调收缩，易发生早产、胎位异常、胎盘早剥等孕中晚期产科并发症。

3.2 宫腔镜子宫纵隔切除术对子宫纵隔患者妊娠结局的影响

宫腔镜切除子宫纵隔，扩大了宫腔容积，解除因宫腔形态限制而导致早产、晚期流产的不利影响，降低早产率；切除纵隔则切除了不利于胚胎着床的部位，从而提高妊娠率，降低早期流产率。本研究92例完全纵隔子宫患者均行TCRS，术后妊娠率88.04%，自然流产率10.52%，早产率1.05%，足月产率1.17%，活产率83.15%，围产儿死亡率0，胎位异常占7.5%，胎盘早剥1.25%。术后妊娠率、足月产率、活产率均高于术前，而自然流产率、围产儿死亡率和胎盘早剥发生率下降，差异均有统计学意义。本研究术前3例早产，术后1例早产，术后早产率较术前下降，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

TCRS近期并发症是子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征（TURP），远期并发症是妊娠子宫破裂、纵隔残留、宫腔粘连，且子宫穿孔占据近期并发症首位[1]。本研究中无子宫穿孔、TURP发生，截至随访为止，未发现妊娠子宫破裂病例，二次宫腔镜探查时发现纵隔残留9例占9.78%，宫腔粘连5例占5.43%。杨保军等[2]认为纵隔残留与原子宫纵隔长度存在相关性，纵隔长度越长，术后纵隔残留可能性越大。而本研究中所有对象均为完全纵隔子宫，纵隔残留9例中合并宫颈中隔5例，均为保留宫颈中隔者。究其原因可能是因保留宫颈中隔时一侧宫腔置Foley导尿管球囊，另一侧宫腔置宫腔镜，切除子宫纵隔后膨宫压力不足，宫腔手术视野欠佳有关。近年的文献报道雌激素、IUD、宫内球囊等TCRS术后的辅助治疗，都不能降低纵隔子宫术后宫腔粘连发生率，对改善TCRS术后患者的妊娠结局意义不明确[3-4]。

据文献报道，为避免宫颈损伤导致宫颈机能不全，对合并宫颈中隔患者的治疗，大多是保留宫颈中隔[5-6]。Parsanezhad等[7]报道28例完全纵隔子宫合并宫颈中隔、阴道纵隔且有不孕或反复流产史的患者被分为切开宫颈中隔组和保留宫颈中隔组，比较两组妊娠结局差异无统计学意义，但前者手术时间较短、术中出血较少、剖宫产率较低，并认为切除宫颈中隔的手术方式操作简单、安全、并发症少，推荐前者为完全纵隔子宫患者的手术方式。本研究中18例同时切除宫颈中隔、20例保留宫颈中隔，两组术后妊娠率、足月产率、早产率和宫颈环扎率差异无统计学意义（P＞0.05），而切除宫颈中隔组的剖宫产率低于保留宫颈中隔组（P＜0.05）。本研究认为切除宫颈中隔不降低完全纵隔子宫患者术后足月产率，亦不增加早产率和宫颈环扎率，是否增加宫颈机能不全发生率仍需扩大样本量进一步研究。而保留宫颈中隔将导致患者妊娠后剖宫产率上升。剖宫产率上升必然增加母儿并发症，如产后紧急子宫切除术、再次妊娠时前置胎盘、子宫疤痕妊娠，新生儿免疫力下降等[8]。

综上所述，完全纵隔子宫常导致不良妊娠结局，而TCRS能够改善患者的妊娠结局。对合并宫颈中隔的患者，切除宫颈中隔不影响术后妊娠率、足月产率、自然流产率、早产率、宫颈环扎率，但可降低因保留宫颈中隔而增加的剖宫产率，从而争取更好的母儿结局。

[1] 赵雪燕，冯力民． 子宫纵隔手术的近期、远期并发症及生殖预后[J]． 国际妇产科学杂志，2017，44（3）：252-256．

[2] 杨保军，冯力民，王明，等．子宫纵隔电切术后二探的临床观察[J]． 中国内镜杂志，2012，18（6）：605-609．

[3] Yu X，Yuhan L，Dongmei S，et al． The incidence of postoperative adhesion following transection of uterine septum：a cohort study comparing three different adjuvant therapies[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016（201）： 61-64．

[4] 贺红菊，徐敏，张欢，等．宫腔镜子宫纵隔切除与妊娠结局关系的 Meta分析 [J]． 实用医学杂志，2016，32（23）：3918-3923．

[5] 聂明月，段华．宫腔镜联合腹腔镜手术治疗完全纵隔子宫伴阴道纵隔的临床疗效[J]． 中华生殖与避孕杂志，2016，36（12）：1036-1039．

[6] 李金玉，王明，杨保军，等． 60例宫腔镜下经宫颈子宫纵隔切除术的临床分析[J]． 中国计划生育和妇产科，2015，34（7）： 27-31，40．

[7] Parsanezhad ME，Alborzi S，Zarei A，et al． Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum， duplicate cervix， and vaginal septum[J]． Fertil Steril，2006，85（5）：1473-1477．

[8] Saleh AM，Dudenhausen JW，Ahmed B． Increased rates of cesarean sections and large families：a potentially dangerous combination[J]． J Perinat Med，2017，45（5）： 517-521．

The Impact of Transcervical Resection of Septum Via Hysteroscopy on Pregnancy Outcome in Patients With Complete Septate Uterus

WANG Zhenhong XIE Xi LIU Chaobin Department of Gynecology and Obstetrics, Fujian Provincial Maternity and Children Health Hospital,Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo evaluated the impact of transcervical resection of septum (TCRS) via hysteroscopy on pregnancy outcome in patients with complete septate uterus.MethodsA retrospective study involved 92 patients with complete septate uterus underwent TCRS was conducted. Their reproductive outcome was followed and analyzed.ResultsAfter TCRS, the spontaneous abortion rate declined from 68.23% to 10.52%, perinatal mortality declined from 75.00% to 0.00%. There were highly significant diferences (P＜0.001). Pregnancy rate rose to 88.04% from 57.60%,full-term delivery rate rose to 82.10% from 1.17%, and live birth rate rose to 84.21% from 3.52%, there were statistically significant differences between postoperative and postoperative(P＜ 0.001). There were no statistically significant differences (P＞ 0.05) in the full-term delivery rate[81.81%(18/22)vs. 80.00%(12/15)], preterm delivery rate[0%(0/22)vs. 0%(0/15)] and the cervical cerclage rate [5.55%(1/18) vs.8.33%(1/12)] between patients treated with removal of the cervical septum (n=18)or keep the cervical septum (n=20).ConclusionTCRS can obviously improvethe pregnancy outcomes, including pregnancy rate, full-term delivery rate, live birth rate and reproductive prognosis, reduce natural abortion rate and perinatal mortality rate. Comparing to keep the cervical septum, removal of the cervical septum doesn’t affect full-term delivery rate, preterm delivery rate or cervical cerclage rate, but it can reduce cesarean rate.

complete septate uterus; cervical septum; hysteroscope;pregnancy outcome

R714

A

1674-9316（2017）20-0058-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．030

2017年福建省自然科学基金（2017J01236）

福建省妇幼保健院妇产科，福建 福州 350001通信作者：谢煕