48例糖尿病合并腕管综合征的临床及神经电生理分析

韦映梅

[摘要] 目的 糖尿病合并腕管综合征的治疗方法与单纯腕管综合征或糖尿病多发性周围神经病的治疗方法均有所区别，通过总结分析糖尿病合并腕管综合征的临床资料，早期识别及诊断，有利于改善预后。方法 对该院2015年4月—2016年8月住院治疗的691例糖尿病患者均进行神经传导速度测定。结果 48例检测出腕管综合征，临床症状主要表现为一侧或双手麻木，以双侧发病多见，感觉纤维损害较运动纤维损害为重。结论 神经电生理技术是诊断腕管综合征的重要辅助检查，糖尿病合并腕管综合征，是糖尿病性周围神经病的一种表现形式，由于其发病机制的复杂性，其治疗方法与单纯腕管综合征或糖尿病多发性周围神经病的治疗方法均有所不同，早期识别，早期治疗，有利于改善患者的生活质量。

[关键词] 腕管综合征；糖尿病；神经传导速度测定

[中图分类号] R338.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）06（a）-0032-03

[Abstract] Objective The treatment of diabetes combined with carpal tunnel syndrome was different from the simple carpal tunnel syndrome treatment or diabetic peripheral neuropathy treatment. By summarizing the clinical data of diabetes combined with carpal tunnel syndrome， the patients can be earlier identified and diagnosed and the prognosis can be improved. Methods The neurological conduction velocity was measured in 691 diabetic patients who were hospitalized from April 2015 to August 2016 in this hospital. Results 48 cases were diagnosed as carpal tunnel syndrome. The most common symptom was paralysis in one or both hands. And it was more common in both hands. The sensory fibers were injured more than motor fibers. Conclusion The electroneuromyography examination is the most common laboratory examination for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Diabetes combined with carpal tunnel syndrome is a form of diabetic peripheral neuropathy， the treatment of which is different from the simple carpal tunnel syndrome or diabetic multiple peripheral neuropathy due to its complicated pathogenesis. Early recognition and treatment could improve the quality of life of patients.

[Key words] Carpal tunnel syndrome； Diabetes； Neurological conduction velocity measurement

糖尿病是内科常见的代谢性疾病，随着生活水平的提高，发病率逐年增高，可引起一系列慢性并发症，神经病变是糖尿病的主要并发症之一，而腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS） 被认为是糖尿病周围神经病变的一种表现形式，随着糖尿病发病率的增高及神经电生理技术的应用，逐渐被发现认识，由于糖尿病合并腕管综合征的治疗方法与单纯腕管综合征或糖尿病多发性周围神经病的治疗方法均有所区别，早期识别及诊断，有利于改善预后，提高患者的生活质量。下面就通过对该院2015年4月—2016年8月收治的48例糖尿病合并腕管综合征的患者进行回顾性分析，报告其临床特征、神经电生理表现，帮助临床认识该病，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院住院治疗并确诊为糖尿病的患者691例。排除标准：患糖尿病之前已經诊断为腕管综合征者，或其他原因（如类风湿，甲状腺功能减退症等）导致腕管综合征者。

1.2 方法

对691例患者均行神经传导速度测定，患者皮温在32℃以上、仰卧或侧卧位、无干扰、放松的条件下采用美国尼高力全功能肌电诱发电位仪进行神经传导速度测定，操作方法参照汤晓芙[1]报道的方法进行，分别对一侧正中神经、尺神经、腓总神经、腓肠神经的运动、感觉传导速度进行测定，其中45例仅出现正中神经损害的的患者进行了对侧正中神经的检测，对运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、末端潜伏期（distal motor latency，DML）、复合肌肉动作电位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、感觉动作电位波幅（sensory nerve action protential，SNAP）、感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）进行测量。endprint

1.3 異常标准

参照北京大学附属第三医院神经电生理室神经传导速度正常参考值，MCV、SCV、CMAP、SNAP低于同年龄组健康人X-SD为异常，DML大于同年龄组健康人X+SD为异常。

2 结果

691例糖尿病患者中，有48例检测出腕管综合征（不包括合并糖尿病其他周围神经损害的患者），其中男11例，女37例，年龄19～79岁，平均年龄（54.85±13.07）岁，病程1 d～25年，平均病程（6.54±6.64）年，有症状者12例，其中表现为双手麻木者6例，一侧手麻木1例，四肢麻木5例。其中45例进行了双侧正中神经的检测，41例提示为双侧正中神经损害，3例表现为一侧正中神经损害，在93条受检的正中神经中，93条均出现正中神经感觉传导速度减慢，41条出现感觉动作电位波幅下降，39条出现运动传导末端潜伏期延长，3条出现运动传导复合肌肉动作电位波幅下降。48例患者入院后均行了空腹血糖及糖基化血红蛋白（HbA1c）的检测，平均空腹血糖为（10.46±5.34）mmol/L，平均HbA1c为（9.39±2.96）。图1、图2为1例腕管综合征患者的正中神经典型神经电生理改变。

3 讨论

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS） 是由于各种原因导致的腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压而引起腕部以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的综合征。典型临床表现为桡侧3个半手指麻木、疼痛伴夜间痛醒，可出现运动功能障碍，如大鱼际肌萎缩、拇指外展、对掌无力等。神经病变是糖尿病的主要并发症之一，而腕管综合征是糖尿病周围神经病变的一种表现形式，据Vinik等[2]报道，糖尿病患者中，CTS的发病率为14%左右，该组研究中CTS的发病率为6%（48/691），发病率偏低考虑与入选标准较严格，排除了合并有糖尿病其他周围神经损害的患者有关。腕管综合征的好发年龄为40～60岁，男女发病比例为3∶7[3]，该文男女发病比例为1：3，与文献报道基本一致，女性患者较男性患者发病率高，说明糖尿病合并腕管综合征的发病机制除了与糖尿病相关危险因素有关外，可能与激素水平的变化，影响到腕周组织[4]，以及妇女在家庭中主要承担洗衣、拖地、抱婴等腕部过度屈伸的家务有关。48例患者中仅12例（25%）患者出现症状，说明在患者出现症状前，已经出现神经的损害，通过神经传导速度测定，可以发现一些亚临床病变，达到早期发现，早期诊断的目的。45例进行双侧正中神经检测的患者，有41例（91%）表现为双侧正中神经受损，表明腕管综合征常常累及双侧。93条受检的正中神经中，100%均出现正中神经感觉传导速度减慢，41条（44%）出现感觉动作电位波幅下降，39条（42%）出现正中神经运动传导末端潜伏期延长，3条（3%）出现运动神经复合肌肉动作电位波幅下降，说明腕管综合征通常先累及正中神经的感觉纤维，以局灶性脱髓鞘为主，可合并轴索损害，当病情进一步加重，可累及运动纤维，出现运动神经传导末端潜伏期延长和波幅下降，感觉纤维损害程度较运动纤维损害程度重。

腕管是由8块腕骨和附于其上的腕横韧带共同围成的一狭窄骨性纤维隧道，正中神经与9条肌腱通过其中[5]，各种因素使腕管内压力增高，正中神经在腕管内受压均可导致腕管综合征。腕管综合征作为一个独立疾病时，其发病机制多与解剖因素有关，但糖尿病引起的腕管综合征，其发病机制尚未完全明确，除与解剖因素有关外，考虑更多的与代谢、血管等因素有关[6]。①代谢性学说，长期高血糖状态，使多元醇通路增强，山梨醇生成增多，果糖堆积，肌醇减少，Na+-K+-ATP酶活性下降，这些改变导致神经细胞水肿、变性、坏死，神经纤维脱髓鞘和轴索变性。该研究显示，48例患者的平均空腹血糖偏高（10.46±5.34）mmol/L，支持该学说。此外，糖基化血红蛋白被认为是糖尿病周围神经病的独立危险因素[7]，长期高血糖状态，可使血红蛋白糖基化，还会使长寿组织蛋白发生非酶糖化，其糖化终产物刺激脂及蛋白质发生氧化应激反应，致使神经纤维轴索及髓鞘损伤。该研究平均HbA1c为（9.39±2.96）%，提示糖基化血红蛋白偏高，可能是糖尿病引起的腕管综合征的危险因素之一。②微循环学说，高血糖致使毛细血管、小动脉的内皮细胞增生，内膜、基底膜增厚，内皮细胞肿胀、增生、透明性变，管壁糖蛋白沉积，管腔狭窄，导致神经缺血、缺氧，神经纤维脱髓鞘及轴索变性。且糖尿病多种代谢异常，还会导致腕管内结构如滑膜、韧带、肌腱等水肿及充血，导致腕管管腔狭窄，压力增高，正中神经慢性受压变性而损害。

神经传导速度测定及肌电图检查是诊断腕管综合征的主要辅助检查，但常规神经传导速度检查存在局限性，对部分症状较轻者可无阳性发现，此时可进行特殊的神经肌电图检查如正中神经节段检查法、正中神经和尺神经无名指-腕感觉神经潜伏时比较法[8]、掌刺激法[9-10]等，有利于发现早期病变，达到早期诊断，早期治疗，改善预后的目的。

糖尿病合并腕管综合征的治疗方法与单纯腕管综合征或糖尿病多发性周围神经病的治疗方法均有所区别，因为它的发病机制不仅与解剖因素有关，可能还与糖尿病所致的代谢、微循环障碍等因素有关，因此将糖尿病合并腕管综合征的患者从糖尿病多发性周围神经病患者及单纯腕管综合征患者中识别出来则显得非常必要，这样有利于更加全面、彻底地治疗，改善患者的症状及预后。主要治疗方法有保守治疗及手术治疗，保守治疗包括：①休息，停止或减少患侧手腕的屈伸活动，使腕部得到休息，可使部分患者症状得到缓解。②固定治疗，即佩戴腕夹板，佩戴时使腕处于中立位，这时腕管内压力达到最低，减轻压迫。此种方法对症状较轻者效果较好。③药物治疗，常用药物为糖皮质激素、非类固醇类抗炎药、神经营养药等，此外还要积极治疗糖尿病，严格控制血糖及改善微循环。手术治疗主要是通过对腕管进行切开、松解，达到解除压迫正中神经的作用，主要用于保守治疗无效或症状较重出现肌肉萎缩的患者。

综上所述，糖尿病合并腕管综合征的患者，由于其发病机制的复杂性，与单纯腕管综合征和糖尿病多发性周围神经病的治疗方法均有所不同，通过神经电生理技术早期识别诊断，并针对性的治疗，有利于改善预后，值得临床重视。

[参考文献]

[1] 汤晓芙. 临床肌电图学[M].北京：北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1995：44-50.

[2] Vinik A，Mehrabyan，Colen L，et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes[J].Acta Neurol Scand，2002，106（3）：168-172.

[3] Kanaan N， Sawaya RA. Carpal tunnel syndrome： modern diagnostic and management techniques[J].Br J Gen Prac， 2001（51）：311-314.

[4] 卢祖能，李本红，杜华，等.腕管综合征病因的复杂性[J].临床实用神经病杂志，1994，1（1）：35-37.

[5] 曹龙，沈为林.腕管综合征患者肌电图检查结果分析[J]，现代中西医结合杂志，2012，21（11）：1191-1192.

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[7] 玄璿，潘晓丽.2型糖尿病患者周围神经病变危险因素分析[J].医学临床研究，2011，28（7）：1292-1294.

[8] 党静霞.肌电图诊断与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2005：185-196.

[9] 卢祖能，曾庆杏，李承晏，等. 实用肌电图学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：301.

[10] Daube JR， Stevens JC. The electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome （a reply）[J]. Muscle Nerve，1993（16）：798.

（收稿日期：2017-03-05）endprint