急性肺栓塞用药4问

方健

急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。该病最常见症状是胸痛，常用的治疗措施是药物治疗。临床中，常有患者咨询种种问题，其中较为常见的问题有4个。

1.急性肺栓塞发生后，选用尿激酶还是rt-PA溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂）治疗好？溶栓需警惕哪些风险，监测哪些指标？

根据急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015），建议急性肺栓塞尿激酶的用法为20000IU/kg/2h静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是rtPA50～100 毫克持续静脉滴注，无需负荷量。

溶栓注意事项：（1）溶栓前应行常规检查，血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。（2）备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素；rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。（4）使用rt-PA时，可在第l 小时内泵入50 毫克，如无不良反应，则在第2 小时内序贯泵入另外50毫克。溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。（5）溶栓治療结束后，每2～4 小时测定APTT，水平低于基线值的2倍（或<80 S）时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。

2.肠道外抗凝剂使用有何注意事项？

普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均为肠道外抗凝剂，有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低。

普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）或重度肥胖患者。

使用肝素期间，需监测血小板数量，防止肝素诱导血小板减少症的发生。另外，低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，若活性下降，需考虑更换抗凝药物。

3.抗凝用药疗程多久？

急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防VTE（静脉血栓栓塞）复发。目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。对于有明确诱发危险因素的急性肺栓塞，一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗，可诱发VTE，称为有明确诱发危险因素的急性肺栓塞。此类患者，如已去除暂时性危险因素，推荐口服抗凝治疗3个月。

低分子肝素使用时间不超过10天。

4.新型口服抗凝药利伐沙班服用有何注意事项？

服用利伐沙班的患者应密切注意有无出血体征，注意有无鼻、牙龈、胃肠道、泌尿生殖道等部位出血和贫血表现，切记不能擅自停用药物。

（编者注：IU=国际单位；Kg=公斤体重；h=小时；S=秒；APTT=活化部分凝血活酶时间；ml=毫升；min=分钟）