低血糖症引发心电图尼加拉瀑布样T波改变一例

徐凌云 孙怡春

病例报告

低血糖症引发心电图尼加拉瀑布样T波改变一例

徐凌云 孙怡春

急性脑卒中可出现特殊的心电图改变，其典型表现为多个导联广泛深而倒置的T波，且倒置T波的两肢不对称。这种波2001年由Hurst 教授命名为“尼加拉瀑布样T波”，特指脑血管意外患者出现的这种特殊形态的巨大倒置T波。尼加拉瀑布样T波由交感神经过度兴奋引起，并且与其他巨大倒置的T波不同，它的演变迅速，可持续数日自行消退。本文报道我院发现的一例低血糖引发的尼加拉瀑布样T波改变的患者。

胰岛素；低血糖症；尼加拉瀑布样T波、心电图

患者女，83岁，2013年6月19日因突发神志不清、口吐白沫、呼之不应，送我院急诊，患者有2型糖尿病病史20余年，伴“冠状动脉粥样硬化性心脏病”和“高血压”。最高血糖曾达15 mmol/L，平时以胰岛素控制血糖;此次发病前1 d，胃纳减退，进食较少，未监测血糖，仍常规使用胰岛素。

查体：意识不清，呼之不应，血压130/64 mmHg，体温37.7℃，脉搏82次/min，呼吸20 次/min，瞳孔等大等圆，对光反应存在，中枢神经系统检查阴性，颈软，病理反应阴性，未见肢体偏瘫，两下肺闻痰鸣，心脏未闻病理性杂音，肺动脉第二心音>主动脉第二心音。脑CT提示“老年脑”，未见占位病变，未见脑实质和蛛网膜下腔出血征象，未见脑缺血坏死灶。

辅助检查：白细胞10.1×109个/L，中性粒细胞88.7%，肾功能正常，随机血糖2.2 mmol/L，电解质正常。C反应蛋白11 mg/L，脑钠肽前体776 pg/mL，肌酸激酶449 U/L，乳酸脱氢酶309 U/L，肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶弱阳性。

经上述检查后初步拟诊：① 低血糖症；② 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死？③ 2型糖尿病收治入院。对患者予以纠正血糖治疗。经纠正血糖后第三天，除肌酸激酶外的其余心肌酶均转阴。7月4日心超提示：主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉弹性减退，主动脉瓣老年性钙化，左室顺应性降低。

住院期间心电图变化：

6月20日上午10:03心电图示：V1、V2导联呈rs型，rV2qV4>qV5>qV6，STV2～V5弓背上抬0.1～0.3 mV，TV2、V3正负双向，TV4～V6倒置，最深达0.45 mV，下壁T波浅倒，QT间期延长0.51 s(83 次/min)。见图1。

6月20日晚心电图示：窦性心律，房性早搏，T波倒置，Q波消失，QT间期延长0.52 s(94 次/min)。见图2。

6月22日心电图示：窦性心动过缓ST-T改变(巨大倒置瀑布样T波)伴显著QT间期延长0.70 s(56 次/min)。见图3。

6月23日心电图示:窦性心动过缓ST-T改变(倒置T波较前变浅)，QT间期延长。

7月8日心电图显示T波和QT间期延长均改善。

讨论本例患者临床表现有以下特点：① 患2型糖尿病20余年，伴“冠状动脉粥样硬化性心脏病”和“高血压”，因用胰岛素过量，引起低血糖性昏迷；② 伴有轻度谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶轻度异常，在血糖改善后转为正常；③ 心电图示T波倒置宽大，不对称，伴有显著的QT间期延长，伴一过性ST段偏移和病理性Q波，演变快速，随低血糖的纠正，数天后即消失，符合尼加拉瀑布样T波特征。

图1 6月20日 10：03心电图

图2 6月20日晚心电图

图3 6月22 日10:00心电图

如此巨大的倒置T波常见的有心肌缺血、心尖肥厚型心肌病和尼加拉瀑布样T波。患者虽有冠心病史，但无心梗相关症状，心肌酶学改变与心梗时间窗不符，心电图演变过程、一过性病理性Q波和ST段改变以及T波形态均不支持心梗;心尖肥厚型心肌病患者心电图可表现为巨大倒置T波，T波窄不对称，伴明显的R波高电压及ST段压低，心电图短期内固定不变，超声心动图可见异常，此例也不支持。

尼加拉瀑布样T波多与脑血管意外相关[1]。患者有高血压史，发生意识障碍，应考虑脑血管意外，但体检和脑CT检查不支持。

患者因用胰岛素过量，引起低血糖性昏迷后心电图动态变化，出现巨大倒置的瀑布样T波伴明显的QT间期延长，且有心肌酶学改变，随着低血糖的纠正，上述改变在短期内恢复，提示与低血糖相关;其机制为在低血糖应激状态下，机体反应性增强肾上腺素能神经系统功能，交感神经兴奋，分泌大量儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张肽等物质，引起冠脉痉挛损伤[2]，而过量的儿茶酚胺能刺激下丘脑星状神经节，引起T波改变和QT间期的显著延长，过量的儿茶酚胺也可直接作用于心室肌，致心肌复极异常，造成瀑布样T波。另外，血糖水平的下降也会引起心肌细胞能量不足，诱发心肌细胞损害[3]，以致心肌酶改变。低血糖会诱发心脏病变。在治疗过程中应密切观察血糖，避免低血糖对心脏造成损害。

[1] 曲秀芬.尼加拉T波[J].临床心电学杂志，2013，22(3)：170-171.

[2] Koivikko ML，Salmela PI，Airaksinen KE，et al.Effects of sustained insulin-induced hypoglycemia on cardiovascular autonomic regulation in type 1 diabetes[J].Diabetes，2005，54(3)：44-50.

[3] 仇颖，邹艾桂.低血糖对2型糖尿病患者心脏的影响[J].吉林医学，2011，32(32)：6762-6763.

200050 上海，上海天山中医院心电图室(徐凌云)，内科(孙怡春)

徐凌云，主治医师，主要从事心电学方面的研究。

孙怡春，E-mail：syc13579@163.com

R540.41

C

2095-9354(2017)05-0375-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.015

2017-07-06)

(本文编辑：李政萍)