患者信任度第三方评价对改进医疗质量的效果

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(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海 201101; 2上海交通大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系 上海 200032)

患者信任度第三方评价对改进医疗质量的效果

栾晶1蒋敏1张兆文1张奕1潘建权1詹隆文1苏华林1鲍勇2成玉萍1△

(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海201101;2上海交通大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系 上海200032)

目的探讨患者信任度第三方评价在改善医院医疗服务质量和改进患者信任度方面的作用。方法选取上海市闵行区某二级综合医院的出院患者进行信任度评价,A组患者由第三方团队实施电话随访评价,B组患者由医院住院部在出院时进行评价,比较两种评价方式的效果。结果第1次测评时A组1 073人,满意度均分3.83±0.57,满意率54.99%;B组1480人,满意度均分3.83±0.49,满意率57.03% (P>0.05)。第4次测评时A组1 233人,B组1 512人,A组满意度均分4.18±0.33,满意率84.43%,患者复诊均分3.44±0.83,患者推荐医师均分3.52±0.88,患者与医师发生过争执均分4.33±0.60,患者表示会找别的医师诊断均分3.31±0.72,患者表示完全遵医嘱服药均分3.45±0.72,均优于B组(P<0.05);在医疗服务信任程度比较的28个条目中,A组15个条目的评分均高于B组(P<0.05);A组患者中等强度活动均分3.60±0.81,情感协调均分3.71±0.76,家庭协调均分3.69±0.58,朋友协调均分3.73±0.74,整体健康程度均分3.31±0.77,均优于B组(P<0.05)。结论第三方信任度评价是医院管理实际需求的补充,在提升医疗机构的医疗服务质量、协助医院绩效考核体系的建设和完善、改善患者就医体验及提高患者信任度等方面有一定的积极作用。

第三方评价; 医疗质量; 患者信任度

欧美发达国家对医院医疗质量的评估极为重视,经过40年的发展,欧美国家的医疗质量第三方评估已经形成了较为完善的制度和机制。而在我国的医疗卫生领域,第三方评价的应用局限于三甲医院等公立医院的管理质量评估,且主要以医院患者满意度评价为研究方向[1]。在卫生部《第四次国家卫生服务调查》中,同时使用了患者对门诊医疗服务和住院医疗服务的满意程度和对医师的信任程度作为衡量医患关系的指标[2],与患者满意相比,患者信任具有的主观性和展望性,使其与患者的评价能力相匹配,以患者信任作为评价医患关系质量的标准具备相应的理论基础。因此,本文在基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系构建的基础上,以上海市闵行区某二甲医院的出院患者为研究对象,每季度由第三方评价机构以电话随访调查的方式对部分出院患者进行信任度调查,与医院住院部在患者出院时对其进行评价的对照组进行对比分析,总结并对比两组患者的信任度评价效果,为构建适合我区的第三方评价模式提出建议。本文属于在既往研究基础上的后续研究,将国内首建的患者信任评价指标体系和第三方评价相结合应用于区级医院,是基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系的实际应用,是对第三方评价患者信任与健康成果关系的实证研究,将第三方患者信任度评价和医疗服务质量研究结合起来,是患者信任度评价体系的延续,这不仅是医疗卫生研究领域的一个空白点,还是对卫生经济学和患者信任研究方法的补充。

资 料 和 方 法

研究对象选取2016年1月至12月上海市闵行区某二甲综合医院27个病区的出院患者,每次在一个病区抽取150位新出院患者作为调查对象,每季度末1次,共4次。

研究方法抽样调查可有效地保证覆盖范围广,根据通常周期内住院人数的比例,以病区为单元进行分层抽样调查,抽取 1～13病区1 950名患者为A组,11～27病区2 100名患者为B组,即每次计划调查4 050人。在每季度末,A组由第三方评价机构进行信任度电话随访调查,B组由医院住院部负责在出院时进行信任度评估。

此次测评的第三方机构为上海交通大学国家健康产业研究院评估研究院,它是以上海交通大学为依托,跟踪国家重大战略与决策的专业研究发展机构。

调查所用问卷是经过信度、效度检验,在前期信任度评价课题中一直使用的评价量表。其中,信任程度评价28个条目,信任态度评价5个条目,健康成果评估6个条目,问卷为Likert 5级量表类型的测量问题,被访者选择1～5分进行评分。

本研究设计是两组均依照PDCA 循环,即按照计划 (Plan)、执行(Do)、检查(Check)、整改(Action) 的顺序反复进行质量改进[3]管理的原理，是在质量管理过程中通过周而复始的循环不断发现问题并进行针对性整改,有效改善医院医疗服务质量,提高患者满意度和信任度。计划阶段通过分析找出现状问题,根据患者反馈的意见和建议,与实际工作进行对照,寻找可能存在的不足,针对薄弱环节制订整改措施及检查标准[4],以1个季度为1个周期,实施1次完整的 PDCA 循环。每1次循环并不是简单重复,而是通过循环不断发现新的问题和解决旧的问题。将第1次评价时2组的数据和项目实施后即第4次评价时2组的数据进行对比分析。

第1次评价时,A组有效回复1 073人,B组1 480人,应答率64.9%;第4次评价时,A组有效回复1 233人,B组1 512人,应答率67.8%。

统计学方法数据用EXCEL进行处理分析。用SPSS 16.0统计软件进行分析。均数的比较采用方差分析,率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

基本情况两组患者在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作性质、医疗保险形式等差异无统计学意义。

第1次测评时,A组满意度得分平均为3.83±0.57,满意590人(54.99%),B组满意度得分平均为3.83±0.49,满意844人(57.03%),差异无统计学意义。第4次测评时,A组满意度得分平均为4.18±0.33,满意1 041人(84.43%),B组满意度得分平均为3.84±0.59,满意983人(65.01%),差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两次测评时患者接受医疗服务的总体满意情况

第4阶段出院患者对医疗服务信任程度的比较第4阶段时,28个条目中,A组有15个条目的评分高于B组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

第4阶段出院患者对医疗服务信任态度的比较第4阶段测评时,A组患者复诊得分为3.44±0.83,B组为2.84±0.88;A组患者推荐医师得分为3.52±0.88,B组为2.86±0.89;A组患者与医师发生过争执得分为4.33±0.60,B组为3.92±0.71;A组患者表示会找别的医师诊断得分为3.31±0.72,B组为3.08±0.81;A组患者表示完全按照医师的叮嘱服药得分为3.45±0.72,B组为3.06±0.99;差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

第4阶段出院患者健康成果评估的比较A组患者中等强度活动均分为3.62±0.81,B组为3.02±0.94;A组患者情感协调得分为3.71±0.76,B组为3.54±0.80;A组患者家庭协调得分为3.69±0.58,B组为3.07±0.86;A组患者朋友协调得分3.73±0.74,B组为3.25±0.92;A组患者整体健康程度得分3.31±0.77,B组为3.18±0.84;A组患者整体幸福程度得分2.94±0.82,B组为2.89±0.84 (P<0.05,表4)。

讨论

第三方信任度评价可以提升医院整体服务品质2010年2月,卫生部《关于公立医院改革试点的指导意见》指出,要建立社会多方参与的监管制度,特别提到了引进第三方机构开展评价的相关政策[5];基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系构建及相关研究指出[6],信任度监测的引导与约束作用能够充分调动医院职工的主观能动性,改善医疗服务质量。本研究将第三方评价与信任度评价相结合,自2016 年1 月起,由第三方评价团队每季度对A组出院患者进行信任度评价,B组则由医院进行评价,均与调查对象说明调查目的和规则,消除其顾虑,最大程度上真实、客观地反映出调查对象的实际情况和想法。本次研究可见,第三方评价与医院自评相比,有更好的公正性、独立性及客观真实性,更有利于推动医院进行系统的医疗服务质量改进,提升医院整体服务品质。医院进行自我信任度评价,存在调查问卷实用性不强,信度和效度不足、调查方案不合理、数据分析不深入等问题,第三方评价机制

No．Youagreewiththefollowingdescriptions：AgroupBgrouptP1Ifeelthattheinfrastructureofthemedicalestablishmentis convenient3．31±0．852．89±0．854．5180．0212Ifeellikethemedicalstaffinthehospitalaredecent3．38±0．953．20±0．881．8350．4123Ifeelthatthehealthcareenvironmentisquiet，cleanandhumane3．04±0．782．72±1．003．8780．0494Ifeellikewaitingforappointmentsandconsultingservicesforalong time3．33±0942．76±1．044．2420．0395Doctorsprovidetimelyemergencyservices3．47±0．853．17±0．893．1780．0026IfeelthatIhavereceivedrespectformyhealthservice3．44±0．852．86±0．857．8020．0007Ifeelthatthemedicalserviceproviderhasobtainedmyconsentprior totheexecutionofthetreatmentorlaboratoryexamination3．42±0．852．89±0．852．4080．0188Ifeelthatmybody(especiallytheprivacypart)isprotectedwhenI undergoaphysicalexamination3．42±0．852．89±0．855．9810．0009TheDoctorisveryconcernedaboutthepatient，listenstothepatient totell3．31±0．752．88±0．862．9580．00410Ifeelliketalkingtoadoctorwhenourconversationsarenotkept confidentialandothersmayhearorknow4．83±0．654．74±0．430．8290．41311Whetheryourconditionislightorheavy，thedoctorcanalways pinpointtheproblem3．84±0．483．83±0．480．1470．88212Doctorsthinkmoreaboutmyhealththanthecostoftreatment4．83±0．654．74±0．430．2120．82913Mydoctorwillexplaintomethedifferencebetweenall possibletreatments4．15±0．383．60±0．752．3270．02114Mydoctorputmyinterestsfirst，nothisownorhospitalinterests4．04±0．513．55±0．523．1310．00215Thedoctornevermisledmeonanything3．79±0．253．01±0．714．9520．00016Doctorsdon’tdoanythingillegalorunethical1．43±1．121．43±1．170．6510．50317Doctorscanprovidemewithhighqualitymedicalcare3．84±0．483．83±0．480．4680．65218Doctorsoftenusethetechniqueshespecializesin，andmakethe mostefforttodiagnoseyou2．89±0．652．89±0．550．2230．83119I’mconfidentthatthedoctor’sdiagnosisiscorrect4．83±0．654．83±0．451．0670．29520TheDoctorisveryconcernedaboutmyhealth1．45±0．951．45±1．080．7630．76221TheDoctorisabletoguidemeproperly4．05±0．954．05±1．150．2230．83122Thedoctorwillgivemeachancetoaskhimabouthiscondition4．62±0．974．00±0．979．0010．00023Patientsgetfullinformationtheycanunderstand3．48±0．592．96±0．9412．9650．00024Thedosageandtimeofthedoctorsareappropriate3．84±0．853．82±0．532．7290．00525Doctorssometimesdotoomuchcheckingandtesting3．60±0．753．62±0．382．0360．04326Medicalexpertscanalwaysworktogether2．96±1．452．95±1．850．4120．68927ItrusttheskillsoftheHospitalDoctors3．83±0．583．83±0．490．3290．74328Itrustthehospitaloverall2．67±0．992．17±0．924．3470．000

No．TheattitudeorbehaviorthatyoumayhaveAgroupBgrouptP1IfIcomeback，I＇llreturntothishospital3．44±0．832．84±0．886．0230．0002I’llrecommendmydoctortomyfriend3．52±0．882．86±0．895．8640．0163Ihadanargumentwiththedoctor4．33±0．603．92±0．715．2210．0234I’llfindanotherdoctortodiagnoseme3．31±0．723．08±0．812．3310．0205Itotallyfollowedthedoctor＇sinstructions3．45±0．723．06±0．992．9780．003

OutcomesAGroupBGroupχ2PPhysiology Mediumintensityactivity3．62±0．813．02±0．945．9830．000Psychologicalbehavior Emotionalcoordination3．71±0．763．54±0．802．3060．043 Familycoordination3．69±0．583．07±0．867．0800．000 FriendCoordination3．73±0．743．25±0．922．8720．018Sociology Overallhealthlevel3．31±0．773．18±0．844．5180．041 Overalllevelofhappiness2．94±0．822．89±0．840．8290．413

有效克服这些缺陷,不仅对医院管理和服务现状进行调查,还针对上次调查所反馈的问题的整改情况的调查和分析,这些综合全面的调查形成的评价报告比行政管理部门的检查更具有专业性、全面性和可操控性。

第三方信任度评价协助医院绩效考核体系的建设和完善依托PDCA循环的阶段调查,2组患者评价后均根据患者意见,在医疗质量安全、医务人员服务态度、医疗环境等方面制定整改措施。由于A组是第三方机构在回访中穿插信任度调查,以服务满意为目的,患者可以轻松和坦然地对各环节提出意见,协助院方挖掘问题。第三方评价机构的独立性使评价结果和反馈意见令科室信服,科室及时分析汇总的合理化整改建议,加速落实[7]。例如根据意见反馈,针对重点科室 MRI 室、心电图室等进行全程跟踪评价诊疗过程,提出整改意见,简化流程,开通紧急绿色通道;组织病友分享会和开办健康促进俱乐部获得广大患者及医护人员好评;在医院增加离线电子地图,方便就诊。项目实施半年后,第4次评价时,A组28项考察条目中有16项信任程度得分明显优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。可见,第三方评价比自我评价有更好的约束和激励作用,可以作为当前评估手段的补充[8]。医院自行信任度评价后,存在对评价结果不重视,意见无法有效反馈等缺陷;第三方信任度评价过程和结果中立,其特殊身份使调查结果更具说服力,依据评价结果进行的绩效考核更深入人心[9]。

第三方信任度评价改善患者就医体验及信任度医院为健康提供可靠的保障而得到民众的信任,患者的健康是医疗质量的直观表现,医疗质量综合反映医院整体工作情况,是医院工作的重心,医院必须努力提升服务质量才能发展壮大。由于医疗行业的垄断性、强制性和不透明性,医疗质量评价不易落实,繁杂的工作易存在漏洞,可能威胁到患者生命和财产安全。日益增多的医疗纠纷和不断紧张的医患关系使得医疗服务质量评价的相关研究意义重大。通过专业的第三方机构对患者的信任度进行常态化监测,借助PDCA 等质量管理与改进工具促进医疗服务质量的改进[10],是医院管理手段的一种补充,能提升医疗机构的医疗服务质量、改善患者就医体验与满意度以及信任度,符合卫生发展需求,值得进一步研究探讨并确认。

第三方信任度评价仍需改善医务人员是医院的重要主体,只有调动医务人员的主观能动性,使医务人员更加明确自己的职责,意识到需要解决的问题的重要性,提高自身素质,改善服务态度,才能改进服务质量[11]。由于保密制度无法得知患者的主管医师、责任护士,因此无法落实责任到人,影响了评价的约束效力,值得进一步探讨如何改善。研究中两组测量对象不同,方法比较存在缺陷。第4次测量结果不同的原因可能是:(1)测量后无反馈而影响了两组的结果差异;(2)反馈后不同部门的改善措施实施状况不同而产生了后续结果的差异;(3)可能第三方测量更加具体,便于改进;(4)可能是第三方测量公信力较强,科室愿意接受。同时,第三方评价也存在着自身的不足,在评价过程中,如果被评价对象不配合或者表达一些不客观的内容,会影响评价结果;评价过程中无相关外部监督机制,缺乏对评价主体和评价对象不合理行为的惩罚机制,造成评价中漏洞的产生。因此,第三方信任度评价体系仍需改进,同时相关配套的政策和制度也有待完善。

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Theeffectofthethirdpartyevaluationofpatienttrustonimprovingmedicalquality

LUANJing1,JIANGMin1,ZHANGZhao-wen1,ZHANGYi1,PANJian-quan1,ZHANLong-wen1,SUHua-lin1,BAOYong2,CHENGYu-ping1△

(1CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the third party evaluation on improving the quality of medical service as well as the degree of patient trust in hospital.MethodsDischarge patients from a two-level hospital in Minhang District was enrolled to evaluate their trust for medical service.Telephone follow-up were implemented in group A by the third party evaluation team.Group B was evaluated by the in-patient department when they left the hospital.These two evaluation methods were compared for the effects.ResultsDuring the first evaluation, 1 073 people in group A,the equipartition satisfaction was 3.83±0.57,the satisfaction rate was 54.99%.While in group B of 1 480 people,the equalization satisfaction was 3.83±0.49, the satisfaction rate was 57.03% (P>0.05).At the fourth evaluation, 1 233 people in group A and 1 512 people in group B were evaluated.Regarding group A,the patient satisfaction scores was 4.18±0.33,patients satisfaction rate was 84.43%, the

equipartition of patients referral was 3.44±0.83,the equipartition of patients recommends the physician was 3.52±0.88,the equipartition of the doctor and patient had a quarrel was 4.33±0.60, the equipartition of patients will find another doctor for diagnosis was 3.31±0.72, the equipartition of patients expressed fully in accordance with the doctor’s order of medication was 3.45±0.72,group A were better than group B (P<0.05). Of the 28 entries in the level of trust related to medical services,15 entries of group A were higher than group B (P<0.05).In group A,the equipartition of moderate intensity activity was 3.62±0.81, the equipartition of emotional coordination refers to 3.71±0.76, the equipartition of family coordination was 3.69±0.58,the equipartition of friends coordination was 3.73±0.74, the equipartition of overall health was 3.31±0.77, all were superior to group B (P<0.05).ConclusionsThe third party evaluation is a supplementation for hospital management,which has positive effects on improving medical service quality of medical institutions,the hospital performance appraisal system,patients’ experiences and trust degree.

the third party evaluation; medical quality; patient trust

R197

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.023

2017-04-03;编辑:王蔚)

上海市中西医结合学会重点项目(ZXHK-15-201);上海市公共卫生与预防医学Ⅰ类高峰学科建设计划

△Corresponding author E-mail:cypsscc@hotmail.com

*ThisworkwassupportedbytheKeyProgramofShanghaiAssociationofChineseIntergrativeMedicine(ZXHK-15-201)andShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.