二代PFNA与ITST内固定系统治疗老年股骨转子间骨折的临床效果比较

王成军 苏振炎 栗磊 李晓龙 邱文奎

(开封市中心医院 骨科 河南 开封 475000)

二代PFNA与ITST内固定系统治疗老年股骨转子间骨折的临床效果比较

王成军 苏振炎 栗磊 李晓龙 邱文奎

(开封市中心医院 骨科 河南 开封 475000)

目的比较内锁股骨近端髓内钉(ITST)内固定系统与二代防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定系统治疗老年股骨转子间骨折的治疗效果。方法回顾性分析2011年5月至2014年5月开封市中心医院收治的老年股骨转子间骨折患者59例的临床资料，均符合AO/ASIF协会AO分型中不稳定骨折诊断标准，且出院后均接受大于1 a的随访。按照手术方式不同分为A、B两组，两组患者均由同一医疗组人员采用经股骨外侧小切口入路途径完成手术。其中A组31例，采用二代PFNA内固定系统进行内固定；B组28例，采用ITST内固定系统进行内固定。出院后对两组患者进行随访。结果患者平均随访时间为(14.3±3.6)个月，随访结束时所有患者骨折均已达到临床愈合。两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、平均愈合时间、Harris评分及髋关节功能优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论两种手术方案治疗老年股骨转子间骨折均能提供足够坚强的内固定支持，均取得满意的临床效果，可根据患者骨折具体情况选择手术方式。

内锁股骨近端髓内钉内固定系统；防旋股骨近端髓内钉内固定系统；股骨转子间骨折；疗效

老年人骨质疏松最严重的后果是股骨转子间骨折，导致患者的生活质量急剧恶化，同时死亡风险骤增[1-3]。因此，尽可能通过一次手术达到不伴有并发症的骨性愈合，并且尽量恢复到伤前的功能水平，是老年患者股骨转子间骨折的治疗目标。随着手术技术的进步，老年人股骨转子间骨折术后并发症已经逐渐减少[4-7]，这主要得益于目前髓内钉内固定技术的普及应用[8-12]。内锁股骨近端髓内钉(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)内固定系统和防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定系统是目前股骨转子间骨折的主流手术内固定方式，两种手术方式不仅适应证广泛，有效率高，而且并发症发生率低，得到了临床医师和患者的广泛认可[8-16]，但目前对两种手术方式治疗效果比较的研究较少。本研究通过回顾性分析59例老年股骨转子间骨折患者的临床病历资料，对两种手术方式治疗效果进行比较，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年5月至2014年5月开封市中心医院收治的59例老年股骨转子间骨折患者病历资料，所有患者均符合AO/ASIF协会AO分型中不稳定骨折诊断标准，均不伴有神经损伤。其中男16例，女43例；年龄≥65岁且≤95岁；左、右股骨转子间骨折分别为31、28例；参照AO/ASIF协会制定的分类法，31-A2.2、31-A2.3、31-A3.1、31-A3.2四型不稳定性转子间骨折患者分别为31例、19例、6例、3例；所有患者均非病理性骨折患者。按照手术方式不同分为A、B两组，A组年龄为65～92岁，平均(70.9 ±11.2)岁；B组年龄为65～95岁，平均(69.4±9.8)岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法术前患者均需行X线确定固定物型号，手术为全麻或腰硬联合麻醉。A组患者接受二代防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定系统治疗。患者取仰卧位，常规行患肢牵引内收内旋固定。C臂透视下可见复位基本满意。对于31-A3.1、31-A3.2等粉碎过于严重，引起骨质远端向后方移位者，可通过抬高患侧髋部及患肢稍过牵引以取得相对理想复位，尽量防止暴力复位。复位满意后从体表股骨大转子标记处向近心方向约4 cm处行纵行切开，逐层锐性钝性交替分离皮下组织、阔筋膜，直至转子尖，寻找并标记梨状窝前缘，进针并C臂透视下明确进针部位，扩孔开髓后将3 mm导针置入髓腔，扩髓后沿导针插入带靶向器主钉，C臂透视下控制好前倾角后，导针穿经主钉进入股骨颈，直达软骨下约10 mm。扩髓后放置螺旋刀片，锁定钉动态或静态锁定在主钉远端，拧紧主钉头端拧紧防旋帽，结束内固定操作。B组患者接受内锁股骨近端髓内钉(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)内固定系统治疗。股骨颈内上11 mm拉力螺钉，同时可选择置入6.5 mm抗旋螺钉，其他操作与FPNA操作类似。

1.3观察指标①骨折愈合总体情况。②治疗效果。应用Harris髋关节评分系统评估两组患者治疗效果，包括患者疼痛级别、髋活动功能、下肢畸形、髋关节活动度等，总分为100分，其中Harris评分90～100分为优良，优良率=优良例数/总例数×100%。③手术情况及愈合时间。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况及骨折愈合时间。

2 结果

2.1骨折愈合情况所有患者随访时间均大于1 a，平均(14.3±3.6)个月，所有纳入研究的患者骨折均在随访时间内达到临床愈合。

2.2手术及术后恢复情况两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、平均愈合时间、Harris评分及髋关节功能优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况及术后恢复情况比较

3 讨论

股骨转子间骨折指的是股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，是老年人骨质疏松的最严重的后果，大多需要手术治疗。近年来，随着手术技术的进步和髓内固定技术的普及应用，老年股骨转子间骨折的手术并发症较前明显减少。

ITST内固定系统和PFNA内固定系统是目前股骨转子间骨折的主流手术内固定方式。ITST内固定系统的主要生物力学特性包括髓内钉长，主钉解剖外翻角度(5 °)适当、远端弹性可变，极大地降低了主钉远端的应力集中效应。此外，ITST系统具有骨干扩髓、远端或者近端锁定等多种内固定方式可选，其在股骨颈内可增加额外的6.5 mm防旋拉力螺钉，适用范围包括转子间、转子下骨折等多种骨折类型，尤其适用于治疗复杂性骨折，术者可根据术中情况改变内固定方案。研究发现，ITST系统与PFN髓内钉系统或者Gamma钉系统术后并发症发生率相似甚至更低[8-16]。当股骨大转子粉碎性骨折时，ITST系统也会出现骨折分离移位的问题，但对骨折愈合没有显著影响，患者可进行早期负重锻炼[9,11-12,15]。PFNA为股骨转子间骨折的主流手术方式之一，其能够有效预防髋内翻，还可减少股骨干应力集中[17-18]，减少骨量丢失，提升把持力[19]，且手术操作简便、手术相关并发症发生率低。尽管PFNA内固定系统治疗股骨转子间骨折获得了巨大的成功，但有文献报道亚洲患者应用该技术过程中存在一系列问题，如一代PFNA内固定系统与亚洲人股骨的解剖结构不匹配，难以插入髓腔，且主钉长度(最短为170 mm)对于亚洲人股骨来说过长，术后容易引起股骨干骨折等[20]。为结局此类问题，2009年AO/ASIF组织发布了针对亚洲患者的二代PFNA，目前在临床得到了广泛应用。

目前针对股骨转子间骨折手术内固定系统治疗效果的研究包括DHS与PFNA之间的比较或DHS与ITST之间的比较[21-24]，但少有人将ITST内固定系统和PFNA亚洲型内固定系统比较。本研究通过回顾性分析2011年5月至2014年5月开封市中心医院收治的59例老年股骨转子间骨折患者病历资料，研究结果显示，所有患者随访时间均大于1 a，平均(14.3±3.6)个月，所有纳入研究的患者骨折均在随访时间内达到临床愈合；两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、平均愈合时间、Harris评分及髋关节功能优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。其中3例存在不同程度的手术相关并发症：PFNA组1例，是由于患者骨质疏松严重且术后过早下地活动，股骨颈内螺旋刀片切出；ITST组2例，均为术后复查中发现明显的股骨偏心距短缩。研究结果提示，两组患者总体疗效差异无统计学意义。

综上所述，ITST和二代PFNA两种内固定系统均能够为股骨转子间骨折患者提供足够坚强的内固定支持，且均能够取得令人满意的临床效果，患者骨折均达到临床愈合，临床上可根据患者具体情况选择合适的内固定系统。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.012

2017-03-13)