推拿结合针刺治疗痉挛性构音障碍的临床疗效观察*

李同军，于志国，刘旭东，武良群

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

临床报道

推拿结合针刺治疗痉挛性构音障碍的临床疗效观察*

李同军，于志国，刘旭东△，武良群

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

目的：通过对比推拿结合针刺与单纯针刺治疗痉挛性构音障碍的疗效，证实推拿手法对痉挛性构音障碍的治疗效果。方法：按照临床标准纳入符合条件的患者120例，随机分为针刺组和推拿配合针刺组，针刺组单纯针刺廉泉、外金津玉液、吞咽穴、发音穴、提咽穴，每次针刺30 min，每10 min行针1次，每日两次，7天为1个疗程，治疗3个疗程；推拿配合针刺组在与针刺治疗组相同的针刺治疗的基础上，选取廉泉穴、吞咽穴、发音穴、提咽穴，每个穴位指振法操作1～3 min，再对人迎穴、扶突穴、天突穴采用拇指点穴，每个穴位3 min，每日1次，7天为1个疗程，治疗3个疗程。结果：在Frenchay构音障碍评定级别方面，两组内治疗前后具有显著性差异(t=1.53、1.64，P<0.05)，且推拿配合针刺组明显高于针刺组(t=11.35，P<0.05)。两组GRBAS分级评分治疗前后均具有显著性差异(t=1.22、1.15，P<0.05)，且推拿配合针刺组明显高于针刺组(z=-0.13，P<0.05)。临床疗效上，针刺组60例患者中痊愈21例，显效12例，有效17例，无效10例，总有效率为83.3%；推拿配合针刺组60例患者中痊愈35例，显效15例，有效8例，无效2例，总有效率为96.7%，且经卡方检验证实，P<0.01，两组结果具有极显著性差异。结论：推拿配合针刺治疗痉挛性构音障碍效果较单纯针刺效果好。

推拿;针刺;痉挛性构音障碍;临床观察

中风病导致的患者死亡率在所有疾病总死亡率中占有很大比例,是导致人类疾病死亡的主要原因之一。构音障碍是脑梗塞常见并发症,是指发音器官神经肌肉病变或构造异常所致的言语障碍,它在脑卒中患者的发生率为30%～40%。痉挛型构音障碍是构音障碍中的一种，有学者报道痉挛性构音障碍占脑血管病所致构音障碍的87.8%[1],是由双侧皮质脑干束受损害所致的延髓支配肌肉痉挛性瘫痪无力、活动范围受限、运动缓慢所致。

对痉挛性构音障碍的治疗在国内外都是临床的一大难点，构音障碍在现代医学中的主要治疗方法包括特殊物理疗法、药物治疗和康复训练治疗等。康复手段治疗痉挛性构音障碍的方法主要包括:原发病的治疗、构音障碍的训练康复治疗、沟通交流的替代方法等[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

痉挛性构音障碍的临床实验病例均来源于黑龙江中医药大学附属第二医院推拿科病房，时间段为2015年—2017年，共120例，平均年龄(55±9.94)岁，其中男性患者98例，女性患者22例，使用随机数字表分组方法随机将上述120例患者分为针刺组和推拿配合针刺组，每组60例，对两组患者年龄、性别、病程及发病次数分别进行统计分析，分别经t及χ2检验，两组患者年龄(t=1.15，P=0.20>0.05)，性别(χ2=0.27，P=0.60>0.05),均无显著性差异，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本信息比较

1.2 临床标准

1.2.1 诊断标准 脑卒中西医诊断参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[3]，所有参加临床试验的病例为了明确诊断为脑梗死，均需在本院做头MRI或头CT。诊断标准参照痉挛型构音障碍及中医脑卒中经络诊断标准。诊断病例构音障碍均使用临床试验常用的Cool edit pro录音软件，发音情况使用Praat语音分析软件分析，最后筛选出舌尖前音和舌尖后音发音障碍的患者。

1.2.2 纳入标准 ①患者符合诊断标准；②在40～70岁之间发病；③病程在14天到半年之间；④患者及家属签署知情同意书。

1.2.3排除标准 ①母语非汉语；②发病年龄小于40岁或大于70岁；③重症构音障碍或失语症、言语失用者；④短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑出血者；⑤由于各种原因不能配合言语治疗者；⑥合并有严重感染、急性心梗、血液类疾病、肝肾功能严重受到损害的患者;⑦排除既往外伤、口吃、声音沙哑等导致的类似构音障碍情况。

1.2.4 终止或剔除标准 ①患者依从性差，受试者不能严格执行治疗方案的;②由于各种原因在治疗过程中要求退出的受试者;③临床试验过程中由于出现各种因素，资料数据出现严重偏差的病例;④研究过程中出现了严重的并发症或出现意外及其它重症的受试者。

1.2.5 脱落标准 ①脱落的标准：符合纳入标准，签署知情同意书，经过随机化试验的受试者，由于各种原因未能配合完成研究方案所规定的观察周期和疗程，作为脱落病例;②病例脱落的处理:当病例出现脱落时，应及时与受试者沟通，查明原因，记录之前的治疗情况，尽量完成已知的项目记录评估。如因出现并发症及不良反应，治疗效果不佳而退出者，研究者应及时采取相应的其他治疗措施，脱落病例的相关试验资料均应妥善保存。

2 治疗方法

所有按标准纳入的患者均进行常规的入院检查及对症治疗，两组的操作方法有所不同，针刺组参照高维滨教授治疗延髓麻痹临床经验方法针刺，不配合其他疗法，单纯采用针刺疗法，推拿结合针刺组采用推拿手法和针刺两种方法同时进行治疗。在治疗前后均对其进行Frenchay(弗朗蔡)构音障碍评定及GRBAS分级评定，并进行治疗效果分析。

2.1 针刺组

针刺组采用常规针刺，选取廉泉、外金津玉液、吞咽穴、发音穴、提咽穴，医者常规清洁双手，选用40 mm安迪牌一次性针灸针，将穴位常规清洁，廉泉穴、外金津玉液均沿舌根斜刺13～18 mm深，提插捻转，强刺激约1 min；“发音穴”(位于喉结下0.5寸正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间)针刺时经下颌体和第3颈椎的头部横断面，稍倾斜进针，深约0.5 cm，捻转5～10 s后出针；吞咽穴(“吞咽1”穴位于舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中，“吞咽2”穴位于“提咽穴”后1 cm凹陷处，平下颏唇沟处)针刺时，针尖向前刺约2 cm；“提咽穴”(位于乳突前缘，耳垂下缘的凹陷处)针刺时针尖向前下方直刺1 cm。以上穴位除“发音穴”外，刺入后均缓慢提插捻转，以患者有得气感为度，后留针30 min，每10 min捻转行针1次，所有穴位出针后常规压迫针孔，每日两次，7天为1个疗程，按上述治疗方法治疗3个疗程。

2.2 推拿配合针刺组

在与针刺组相同的针刺治疗的基础上，配合应用推拿手法治疗。选取廉泉穴、吞咽穴、发音穴、提咽穴，每个穴位指振法(以拇指或食指指腹着力作用于穴位，沉肩坠肘，手掌放松握空拳，前臂用力，持续地、保持一定频率的屈伸，产生小振幅、快速交替收缩的轻柔振颤，作用于治疗部位)操作1～3 min；再对人迎穴、扶突穴、天突穴采用拇指点穴，每个穴位3 min；患者仰卧位，操作者另一手扶下颌部，一手扶其头后枕部，双手协调用力，向后下方牵拉发音器官周围的肌肉10次。每日1次，7天为1个疗程，治疗3个疗程。

3 疗效标准

3.1 构音障碍的评定

采用Frenchay构音障碍评定法[4]，检查内容包括反射、呼吸、唇颌、软腭等8大项，每项分2～6个细项，共28项。每细项按严重程度分a～e 5个等级。由于a为正常，e为最严重，将评定结果填在表中，可迅速看出异常项，评定指标：a项数/总项数，评定级别为:正常：27～28/28、轻度障碍：18～26/28、中度障碍：14～17/28、重度及以上障碍：0～13/28。所有患者在治疗前后各进行1次评定。

3.2 GRBAS分级评定法

采用日本的GRBAS分级[5]，以常用稳定的G评估结果为主，参数分为4个水平：0到3级,分别为正常、轻度障碍、中度障碍、重度障碍。具化为分数：满分3分，分数与构音障碍程度成反比。

3.3 临床疗效评定

根据Frenchay构音障碍评定法得分对患者临床疗效进行评定[6]。痊愈：言语清晰度基本正常，28子项得分大于112分；显效：训练后流涎呛咳、面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少有4项提高1级，28子项分数高于78分，且增长12分以上；有效：训练后流涎呛咳、面唇舌运动、言语清晰度、音调音量等8项中至少有4项提高0.5级，28子项得分高于34分，且增长6分以上；无效：训练前后基本无变化，分数无增长。

3.4 统计学方法

将上述数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，统计方法采用卡方检验，P<0.05为结果具有显著性差异，P<0.01为结果具有极显著性差异。

4 临床观察结果

4.1 Frenchay评定构音障碍级别比较

经统计分析：两组治疗前相比较，结果无显著性差异(P>0.05)；治疗后两组之间比较，结果具有显著性差异(P<0.05)。组内治疗前后经卡方检验，结果均具有显著性差异(P<0.05)。可体现出推拿配合针刺在改善患者构音障碍程度(包括语言功能、呼吸、反射等综合评价)上的效果优于针刺治疗的效果。见表2。

表2 Frenchay评定构音障碍级别治疗前后的比较

4.2 两组GRBAS评分分级比较

治疗前两组经Mann-WhitneyU检验分析：P>0.05，不具备显著差距，具有可比性；治疗后经Mann-Whitney检验,P=0.017<0.05，具有显著差异性。可体现出推拿配合针刺对于治疗声带震动、嗓音障碍等方面的疗效明显优于单纯针刺治疗。见表3。

表3 两组治疗前后GRBAS分级评分结果比较

4.3 两组临床疗效比较

经卡方检验，两组临床疗效比较，结果具有极显著性差异(P<0.01)，且推拿配合针刺组总有效率高于针刺组总有效率。见表4。

5 讨论

本临床观察结果证实，在针刺治疗痉挛性构音障碍的同时配合推拿治疗，可较单纯针刺治疗取得更好的治疗效果。

5.1 手法的选择

考虑到发音功能与器官震动的关系及操作部位空间的局限性，故推拿手法以振法及点按法为主，尤能突出朴素古典理论治疗下中医治疗方法的动静结合。振法分为掌振法和指振法，以温补为主，以通调为辅，多用于阳虚气弱之证，其中指振法接触面小，振力集中，适于全身各部腧穴，尤其是颈项部穴位较密集的部位。振法具有调理气血、祛瘀导滞、舒筋活络等作用[7]，同时国外按摩手法基础研究表明振法可对反射功能产生恢复甚至增强的作用，同时能通过增强肌肉的收缩力产生再生效用[8]。不仅可用于治疗消化、呼吸系统病证，也可用于神经系统疾病的治疗，窦氏等[9]在治疗脑血管疾病中应用“百会”振法，有效改善脑组织的电生理活动；王氏等[10]等在治疗脑卒中后偏瘫中，运用振法配合针灸中药，取得良好疗效。因此选择指振法治疗痉挛性构音障碍以发挥其功效。振法动作的技巧难度大、要求高，故而疗效显著，因此医者必须经过长期的训练和学习，才能在临诊时运用自如，得心应手。

5.2 穴位的选择

高维滨教授[11]针对假性延髓麻痹引起的构音障碍的研究工作始于1991年，结合解剖学、神经病学等学科，经过大量的临床试验及治疗工作，总结出了一套完善的理论，不但验证了传统治疗穴位的疗效，如外金津玉液、廉泉等，并发明了若干针之有效的穴位，如“吞咽1”“吞咽2”“发音穴”，可以改善和恢复吞咽功能和发音功能。“提咽穴”可上提喉及咽，使舌根后压，从而改善吞咽及发音功能。这些穴位均在舌咽及迷走感觉纤维支配区内，受到刺激可将兴奋上传后促成反射行为以恢复上下运动神经元的传输功能和反射弧功能。针刺廉泉穴、外金津玉液、吞咽穴等穴位在临床实践中证明有很好的疗效[12]。同时这些穴位下解剖结构亦为组成发声系统的器官和肌肉，通过手法刺激可增强其收缩力从而增强发声作用。

由于治疗该病的穴位，针刺时有一定的危险性，需要有经验的医生谨慎浅刺，不可留针，咽喉部、环状软骨周围及舌根部毛细血管丰富，疼痛敏感，有时患者紧张无法配合，而推拿手法安全可靠，可控性强，患者易于接受。该套手法以调达筋脉、疏筋通络、活血化瘀为主要作用，效果显著，操作简便安全，手法作用于咽部发音器官周围，可有效刺激该部位，恢复其功能，尤其克服了针刺以上穴位危险性较大的特点[13-14]。本研究突出推拿手法在治疗该病中的作用，可为临床治疗该病提供新的手段和思路。

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ClinicalObservationofMassageCombinedwithAcupunctureintheTreatmentofSpasticDysarthria

LI Tong-jun, YU Zhi-guo, LIU Xu-dong△, WU Liang-qun

(TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China)

Objective：To compare the curative effect between acupuncture combined with massage and simple acupuncture in the treatment of spasmodic dysarthria, thus to confirm the therapeutic effect of massage for spasmodic dysarthria.Methods120 patients were randomly divided into the acupuncture combined with massage group (the combination group) and the simple acupuncture group. Points of Lianquan, Wai Jinjin Yuye, Tunyan, Fayin, and Tiyan were used for the acupuncture. On this basis, the combination group was also given massage on points of Lianquan, Tunyan, Fayin, Renying, Futu, Tiantu.ResultsThere were significant differences between before the treatment and after the treatment in terms of the rating scale of Frenchay dysarthria(t=1.53, 1.64,P<0.05), and the combination group was superior to the simple acupuncture group(t=11.35,P<0.05). There were also significant differences in terms of GRBAS score between the two groups before and after the treatment(t=1.22, 1.15,P<0.05), and the combination group was significantly higher than the simple acupuncture group(z=-0.13,P<0.05). On the aspect of the curative effect, the simple acupuncture group was 83.3%(60 cases, 21 cases were cured, 12 cases were markedly effective, 17 cases were effective, and 10 cases were invalid), compared to 96.7% of the combination group(60 cases, 35 cases were cured, 15 cases were markedly effective, 8 cases were effective, 2 cases were invalid), with a significant difference(P<0.01).ConclusionThe therapy of acupuncture combined with massage has better effect than simple acupuncture for spasmodic dysarthria.

Massage; Acupuncture; Spastic dysarthria; Clinical observation

R246.6

A

1005-0779(2017)09-0027-04

哈尔滨市科技局科技创新人才优秀学科带头人项目，编号：2015RAXYJ045。

李同军(1965-)，男，主任医师，研究方向：综合疗法治疗颈肩腰腿痛。

△通讯作者：刘旭东(1984-)，男，主治医师，研究方向：推拿治疗推拿学科优势病种的研究。

2017-03-20