慢性心力衰竭患者心脏植入CRT/CRTD起搏器后心功能状况及预后分析

张莹，张杰，宋红星，何冉，刘怀霖，袁义强，谭洪勇

慢性心力衰竭患者心脏植入CRT/CRTD起搏器后心功能状况及预后分析

张莹1，张杰1，宋红星1，何冉1，刘怀霖1，袁义强1，谭洪勇2

目的分析慢性心力衰竭（CHF）患者CRT/CRTD植入后心功能演变状况及预后。方法选择2014年4月～2015年4月于郑州市第七人民医院心内科采用CRT/CRT-D治疗的CHF患者18例为研究对象，比较CRT/CRTD治疗前后NYHA心功能分级、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、肺动脉收缩压、左房内径、LVEDD返流面积、右室大小等心功能指标变化，分析患者心功能改变情况及预后状况。结果慢性心力衰竭患者CRT/CRT-D术后心力衰竭症状明显改善，心电图QRS波时限显著缩短，NYHA心功能分级好转（2.5±0.76级 vs. 3.7±0.65级），LVEDD返流情况减弱，6 min步行距离增加（401.21±152.48 m vs. 235.51±108.45 m），肺动脉收缩压、左房内径、LVEDD返流面积较术前指标都明显改善，以上指标术前术后对比，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CHF患者CRT/CRT-D治疗有效。术后随访12个月，植入CRT/CRTD的CHF患者没有出现死亡例数，有效率为100%；在术后，CRT/CRT-D患者出现1例左心室导线脱位和1例膈肌刺激，总并发症发生率为11.11%，而无其他不良反应，出现并发症的患者均接受了CRT治疗，接受CRT-D治疗的患者在随访期间未出现任何并发症。结论采用CRT/CRT-D治疗CHF患者可有效改善CHF患者的心功能，疗效突出，不良反应作用小。

慢性心力衰竭；CRT/CRTD；心功能；预后

慢性心力衰竭（CHF）是各种器质性心脏病发展的终末阶段。慢性心力衰竭患者由于其心肌不可逆损害导致心室内阻滞，形成不同步心脏收缩现象，严重危害心脏功能[1,2]。目前治疗心力衰竭患者的重要方法之一是心室同步起搏。心脏再同步治疗（CRT）能够调节心室功能，改善患者的临床症状。同时部分患者实施植入式心脏复律除颤器（ICD）可预防患者突发的心脏性猝死，而具有ICD和CRT联合功能的CRT-D植入便成为改善CHF患者预后的有效疗法[3,4]。本文旨在分析慢性心力衰竭患者CRT/CRTD植入治疗的心功能演变状况及预后。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择郑州市第七人民医院心内科于2014年4月～2015年4月采用CRT/CRT-D治疗的CHF患者18例为研究对象，分析患者心功能演变状况及预后。其中，男性12例，女性6例，平均年龄（54.54±6.42）岁；病因有10例缺血性和8例扩张型心肌病；纳入标准[5,6]：①经药物治疗后CHF患者纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级；②左室射血分数（LVEF）＜35%；③左心室心电图Q波/R波/S波（QRS）不同步；④左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm。患者和家属在知情条件下签署随访同意书。

1.2 治疗方法所有患者常规消毒，采用1%利多卡因实施局部麻醉，先行冠状静脉造影后，明确各分支走行，将右心室、左心室、右心房电极分别置于右室心尖部、后侧支分支内或冠状静脉侧支、右房心耳部，而后经锁骨下静脉置入对应的3根电极，同时在左侧胸前皮下埋入脉冲发生器，连接完成后，电极固定好缝合皮肤，在进行包扎伤口。CRT-D患者植入进行VT/Vf的诱发及参数等设置。以上患者共有12例植入Jude 5510型CRT，6例植入Jude V-350 CRT-D。术后继续服用治疗慢性心力衰竭的口服药物，随访12个月，术后每3个月定期复查心电图、超声心动图，并记录术前、术后心电图QRS时限、超声心动图LVEF、LVEDD、肺动脉收缩压、左房内径、LVEDD返流面积、右室大小，手术前与后的6 min步行距离、心血管事件、并发症情况、心脏同步性检测及死因。根据患者NYHA分级评级提高，则评价为疗效改善显著；患者NYHA分级无变化甚至降级及患者自觉症状改善不显著甚至恶化，则评价为无显著疗效。

1.3 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较用t检验，计数资料数据采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF患者CRT/CRT-D术前、术后心功能指标改变情况术后12个月，行CRT/CRT-D植入的患者CHF症状明显改善，NYHA心功能分级有所提高，心电图QRS波时限也显著缩短，同时LVEDD返流情况减弱，6 min步行距离增加，差异有统计学意义。肺动脉收缩压、左房内径、LVEDD返流面积较术前指标有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CHF患者采用CRT/CRT-D植入疗效突出。患者右室大小术后有改善，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～2）。

2.2 CHF患者CRT/CRT-D患者疗效评价对比术后CRT/CRT-D患者的随访时间无差异（P＞0.05），但植入CRT-D患者的疗效例数明显多于植入CRT的CHF患者，且无死亡例数，说明CRT-D疗法能有效地保障患者生命安全（表3）。

2.3 植入CRT/CRT-D的CHF患者术后并发症情况对比在术后，植入CRT/CRT-D的患者出现1例左心室导线脱位和1例膈肌刺激，而无其他毒副反应，总并发症率为11.11%。其中出现并发症的均是植入CRT的CHF患者，给予适当药物治疗可改善。植入CRT-D的CHF患者在随访期间没有出现任何不良反应，提示CRT-D疗法更利于保障患者的生命安全（表4）。

3 讨论

表1 CHF 患者CRT/CRT-D术前、术后心功能指标对比（±s）

表1 CHF 患者CRT/CRT-D术前、术后心功能指标对比（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左心室舒张期内径

项目 NYHA分级 LVEF（%） LVEDD（mm） QRS（ms） 6 min步行距离（m）术前 2.5±0.76 27.7±10.14 76.3±10.45 170.75±34.17 235.51±108.45术后 3.7±0.65 43.2±15.6 68.2±10.89 151.36±20.57 401.21±152.48 t值 5.0909 3.5344 2.2769 2.0626 3.7571 P值 ＜0.001 0.0012 0.0292 0.0469 0.0006

表2 CHF 患者CRT/CRT-D术前、术后心血管功能指标对比（±s）

表2 CHF 患者CRT/CRT-D术前、术后心血管功能指标对比（±s）

注：LVEDD：左心室舒张期内径

项目 肺动脉收缩压（mmHg） 左房内径（mm） LVEDD 返流面积（cm2） 右室大小（ml）术前 48.5±14.7 50.2±7.1 5.5±1.9 38.5±8.9术后 36.5±13.5 45.2±6.4 4.1±1.1 34.9±6.4 t值 2.5509 2.2192 2.7055 1.3933 P值 0.0154 0.0332 0.0106 0.1726

有研究表明，慢性心力衰竭5年存活率仅有50%，严重影响人们生命健康，同时给社会与患者家庭带来较大经济负担。因此，CHF已成为严重的公共卫生问题[7]。CHF患者由于自身心脏功能及结构引起的左束支传导阻滞诱发了心室不同步收缩，严重危害心脏功能并加重心衰程度[8]。通过植入CRT/CRT-D后，一定程度上可消除患者心室内传导阻滞。本研究表明，CRT/CRT-D植入术后患者心衰症状明显改善，左心室心电图QRS波时限也显著缩短，NYHA心功能分级也有所提高，同时LVEDD返流情况减弱，6 min步行距离增加，肺动脉收缩压、左房内径、LVEDD返流面积较术前指标都明显改善，提示CHF患者采用CRT/CRT-D植入疗效突出。这是因为CRT/CRT-D在右房、右室起搏的基础上，又同步增加了左心室的起搏，恢复了房室、双室间及室内运动的同步性，恢复患者心室同步收缩，提高心功能[9]。MIRACLE研究与近期的CARE-HF研究都表明，心脏再同步化治疗可以有效治疗CHF患者，改善患者生活安全及质量，改善患者的预后，故CRT/CRT-D被用来作为严重CHF患者治疗的里程碑式突破[10,11]。

表3 CRT/CRT-D患者疗效评价对比（n，%）

本研究发现，在对植入CRT/CRT-D的CHF患者随访中发现，CRT-D植入者的疗效明显例数多于CRT植入者，且没有出现死亡例数，提示CRT-D疗法可有效保障患者的生命安全。这是由于CRT-D包含了双腔ICD，可识别并记录心脏的收缩状态，分析其电活动的规律，能够快速、准确地识别并终止心脏室速，并能很好地自动分析NYHA心功能、LVEDD返流情况、QRS波时限等指标[12]。

本研究显示，CRT/CRT-D植入术后患者出现左心室导线脱位、1例膈肌刺激等并发症的比例仅为11.11%，而且此类并发症主要在CRT植入的患者中，经给予适当药物治疗病情出现改善，提示CRT-D疗法更有利于保障患者生命安全。

表4 CRT/CRT-D患者术后并发症情况对比（n，%）

[1] 杨玉春,周晓欢,木胡牙提,等. 心脏再同步治疗对中重度慢性心力衰竭的疗效研究[J]. 中国循环杂志,2014,29(3):194-7.

[2] Kawano H,Arakawa S,Satoh O,et al. Effect of pimobendan in addition to standard therapy for heart failure on prevention of readmission in elderly patients with severe chronic heart failure[J]. Geriatrics &Gerontology International,2014,14(1):109-14.

[3] 祝益民,张昱,徐耕,等. CRT治疗心力衰竭136例床疗效观察[J].临床心血管病杂志,2014,30(10):910-1.

[4] 刘西平,秦瑶,郝星,等. 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的临床效果及无反应原因的分析[J]. 重庆医学,2013,42(2):209-11.

[5] Jin Y,Zhang Q,Mao JL,et al. Image-guided left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy for patients with heart failure: a meta-analysis[J]. BMC Cardiovascular Disorders,2015,15(1):1-10.

[6] 何亚峰,曾和松. 非缺血性心肌病心脏再同步治疗的临床研究和随访观察[J]. 中国全科医学,2015,18(6):635-44.

[7] 闻小林,黄向阳,杨冬妹,等. 心脏再同步化治疗对慢性心力衰竭患者功能性二尖瓣反流的影响[J]. 中国超声医学杂志,2015,31(4):318-21.

[8] 关正宇,马春燕,王永槐,等. 超声心动图预测慢性充血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗急性反应[J]. 中国医学影像技术,2015,31(5):737-41.

[9] 曾智桓,陈泗林,赵艳群,等. 心脏再同步治疗对慢性心力衰竭患者心功能及心律失常的影响[J]. 实用医学杂志,2015,31(11):1775-8.

[10] 汤雪柏,徐伟,李晓宏,等. 合并符合新诊断标准的左束支阻滞的慢性心力衰竭患者应用心脏再同步化治疗的疗效分析[J]. 中国循环杂志,2016,31(4):345-8.

[11] 王蔚,杨希立,李健民,等. SPECT/CT门控心肌显像相位分析对慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗的疗效评价[J]. 中国现代医学杂志,2016,26(7):69-72.

[12] 吴春风,曾建平,黄河,等. 慢性心力衰竭患者CRT治疗前后心功能及血浆ADMA和NT-proBNP水平的变化[J]. 安徽医药,2014,18(12):2289-91.

本文编辑：陈亚磊，田国祥

Analysis of cardiac function and prognosis after implantation of CRT/CRTD pacemaker in patients with chronic heart failure

Zhang Ying*, Zhang Jie, Song Hongxing, He Ran, Liu Huailin, Yuan Yiqiang, Tan Hongyong.
*Department of Cardiology, Zhengzhou Cardiovascular Hospital (Zhengzhou No.7 People's Hospital),Zhengzhou 450000, China.

ObjectiveTo study cardiac function and prognosis after implantation of CRT/CRTD pacemaker in patients with chronic heart failure (CHF).Methods18 patients with CHF who were implanted CRT/CRT-D therapy were selected from April 2014 to April 2015. The patients were divided into two groups. Cardiac function and prognosis data, such as NYHA cardiac function grade, left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), 6 min walking distance, pulmonary artery systolic pressure, LVEDD area,right ventricular size and other indicators were analyzed in these patients.ResultsAfter treatment, the symptoms of CHF in CRT/CRT-D patients were improved significantly. The QRS wave duration of left ventricular ECG was significantly shortened. The NYHA cardiac function grade was improved from (2.5±0.76) before operation to (3.7±0.65) after operation, while LVEDD regurgitation was reduced, and the final 6-minute walking distance was significantly increased from (235.51±108.45) m to (401.21±152.48) m. These results suggested that CRT/CRT-D implantation was effective on patients with CHF (P＜0.05). The pulmonary artery systolic pressure, left atrium diameter and LVEDD area in CR/CRT-D patients were significantly improved after operation (P＜0.05). The size of the right ventricle improved after operation, but the difference was not significant (P＞0.05). There were no deaths in CHF patients implanted with CRT/CRTD for 12 months. The effective rate was 100.00%. There were only 1 case of left ventricular tachycardia and 1 case of diaphragmatic stimulation, all patients were implanted CRT, the total incidence of complications was 11.11%, patients implanted CRT-D during follow-up did not appear any complications.ConclusionCRT/CRT-D treatment of CHF patients can effectively improve cardiac function, and the effect is outstanding, with less adverse reactions.

Chronic heart failure; CRT/CRTD; Cardiac function; Prognosis

Tan Hongyong, E-mail: thy888766@aliyun.com

R514.61 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1086-03

1450000 郑州,郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心内科;2272000 济宁,济宁医学院附属医院心内科

谭洪勇,E-mail:thy888766@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.18