STEMI患者急诊PCI术中应用血栓抽吸导管注射维拉帕米和替罗非班的有效性和安全性

陈少源，吴振垣，刘荣志，王执兵，汪惠芝，谢培益

STEMI患者急诊PCI术中应用血栓抽吸导管注射维拉帕米和替罗非班的有效性和安全性

陈少源1，吴振垣1，刘荣志1，王执兵1，汪惠芝1，谢培益1

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中应用血栓抽吸导管注射维拉帕米和替罗非班的疗效及安全性。方法入选2015年1月～2016年4月于广东医学院附属深圳南山医院确诊的STEMI患者128例，其中男性96例，女性32例。按随机数字表法分为常规组（n=64）和实验组（n=64）。常规组通过指引导管冠状动脉口内联用维拉帕米和替罗非班；实验组通过血栓抽吸导管超选择性到达罪犯病变远端后同等剂量给药。观察患者PCI术后血流、校正的TIMI帧数（CTFC）、ST回落情况、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分数（LVEF），记录住院期间主要不良心血管事件（MACE）和不良反应情况。结果与常规组比较，实验组CTFC和CK-MB降低，ST回落比例和左室射血分数升高，[（27.47±5.58）帧 vs. （23.43±4.57）帧]、[（97.63±15.32）U/L vs. （85.44±14.23）U/L]、（65.6% vs. 81.2%）、[（42.78±7.80）% vs. （47.53±7.50）%]，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组不良反应和MACE发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。结论STEMI患者急诊PCI术中应用血栓抽吸导管在冠状动脉罪犯病变远端注射维拉帕米和替罗非班可有效改善心肌灌注水平，临床使用安全性较高。

急性ST段抬高型心肌梗死；血栓抽吸导管；经皮冠状动脉介入治疗；维拉帕米；替罗非班

目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注治疗是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。对于STEMI患者，再灌注不仅可恢复冠状动脉血流，更重要的是恢复心肌灌注水平[1]。而无复流、慢血流对患者预后产生负面影响，降低了PCI所带来的获益[2]。无复流、慢血流在急性心肌梗死直接PCI中发生率可高达11%～41%[3]。冠状动脉无复流、慢血流发生与夹层、超钙负荷、微血管功能失调、阻力增加和微小栓塞密切相关。强化抗血栓及抗痉挛治疗有助于减少上述情况。研究表明STEMI患者术中冠状动脉内应用维拉帕米和替罗非班能够明显改善冠状动脉血流和心肌组织灌注[4]。无复流时相关冠状动脉血流极其缓慢甚至停滞，从指引导管注射药物后可能返流至主动脉或其他血管。本研究对比血栓抽吸导管与常规指引导管注射替罗非班和维拉帕米的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组入选2015年1月～2016年4月于广东医学院附属深圳南山医院确诊的STEMI患者128例，其中男性96例，女性32例。入选标准：经18导联心电图和/或肌钙蛋白I（cTnI）等诊断为STEMI；发病时间＜12 h；行急诊冠状动脉造影和PCI治疗。排除标准：心源性休克、左主干病变、既往冠状动脉旁路移植术；有溶栓治疗或抗凝、抗血小板治疗禁忌证者；既往脑出血病史、动脉瘤病史、颅内肿瘤、动静脉畸形、严重肝肾功能不全。入选患者按随机数字表法分为常规组和实验组，每组各64例。

1.2 研究方法所有患者冠状动脉造影确认需要干预的梗死相关动脉（IRA），在术中行预处理，导丝通过IRA罪犯病变后，对于血栓高负荷者行血栓抽吸、高度狭窄者球囊预扩张。常规组通过指引导管冠状动脉内联用维拉帕米200 μg（30 s缓慢推注）和替罗非班20 μg/kg（3 min缓慢推注）；实验组通过血栓抽吸导管（泰尔茂Extractor）超选择性到达罪犯病变远端后同等剂量给药。根据病变情况置入支架。所有入选患者术前均常规嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，术中使用普通肝素100 U/Kg，手术时间超过2 h追加普通肝素1000 U/h。治疗过程中出现严重出血、严重血小板减少时均停用替罗非班。

1.3 观察指标①术后评估TIMI血流分级：TIMI 0级：闭塞血管远端无血流；TIMI 1级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；TIMI 2级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢，多于3个心动周期；TIMI 3级：造影剂完全快速充盈远端血管并迅速清除。②术后校正的TIMI帧数（CTFC）：由两位医师独立进行计帧，回放速度25 帧/s，取其均值是记录第一帧和最末帧之间的帧数，以造影剂完全接触到冠状动脉起始部血管壁的两侧并开始前向运动作为计数第一帧，以造影剂进入远端分支血管特定的解剖标志显影为最末帧：右冠状动脉选取左室后侧支的第一个分支；前降支选取“八字胡”或“干草叉”的远端分叉处；回旋支选取钝缘支最远端分叉；测定最末帧时直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧；前降支计帧帧数除1.5为CTFC。以CTFC＜27帧为正常血流，以CTFC≥27帧为慢血流[1]。③ST段回落定义：术后即刻心电图与术前心电图对比，完全回落（＞70%）、部分回落（70%～30 %）和未回落（＜30 %）；④肌酸激酶同工酶（CK-MB）：发病后取静脉血清化验；⑤超声心动图检查：术后7 d检查左室射血分数（LVEF）。

1.4 住院期间不良反应包括缓慢性心律失常、房室传导阻滞、出血事件、血小板减少等。出血事件标准[1]：①轻微出血：临床可见出血（包括影像学诊断），血红蛋白浓度下降＜3 g/dl；②小出血：临床可见出血（包括影像学诊断），伴血红蛋白浓度下降（3～5）g/dl；③主要出血：颅内出血或临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dl。血小板（PLT）减少标准[1]：轻度：PLT＜100×109/L；中度：PLT＜50×109/L；重度；PLT＜20×109/L。

1.5 住院期间主要不良心血管事件（MACE）统计住院期间的MACE发生情况，如再发心绞痛、靶血管重建术、非致死性心肌梗死、死亡等。

1.6 统计学分析所有数据使用SAS 9.2统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组患者年龄、性别比、合并疾病情况、吸烟比例、病变血管部位和数量、梗死相关动脉直径等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），表1。

2.2 两组PCI术后相关指标比较与常规组比较，实验组CTFC和CK-MB降低，ST回落比例和左室射血分数升高，[（27.47±5.58）帧 vs. （23.43±4.57）帧]、[（97.63±15.32）U/L vs. （85.44±14.23）U/L]、（65.6% vs. 81.2%）、[（42.78±7.80）% vs. （47.53±7.50）%]，差异有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 两组不良反应和MACE情况比较两组不良反应和MACE发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），表3。

3 讨论

抗血小板治疗是急性心肌梗死患者介入治疗后的基石。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体介导的血小板聚集是形成血栓的最后共同途径，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）是急性心肌梗死PCI患者治疗的有效手段之一[1,5]。但降低缺血事件的同时增加出血并发症的风险，出血是远期死亡率的预测因素[2]。2015年欧洲心脏病学会指南中不推荐急性心肌梗死患者术前常规使用GPI，而对于术中、术后GPI的使用并无明确规定。临床实践中对于富含血栓的急性闭塞血管，介入操作增加血栓脱落和远端微循环栓塞风险，术中使用GPI有助于改善心肌微循环的灌注[6,7]。

表1 两组患者临床特征比较

表2 两组患者PCI术后临床指标比较

表3 两组不良反应和MACE比较（n，%）

微血管功能失调、内皮细胞在缺血后肿胀、坏死等因素影响冠状动脉血流[8]。维拉帕米对于扩张微血管、解除痉挛有一定的作用。术中应用钙离子拮抗剂可即刻改善血流状态[9]。

PCI是否出现慢血流或无复流是决定心肌再灌注的关键。研究表明超过30%恢复TIMI 3级的患者并没有恢复有效的心肌组织再灌注[10]，实质上也属于无复流或慢血流。PCI术中慢血流或无复流主要发生在病变的远端，而一般通过指引导管冠状动脉口给药可能导致药物分流至其他血流正常的血管，超选择性病变部位远端给药主要优势在可直接作用于微血管[11]。本研究对比冠状动脉口和超选择病变远端给予替罗非班和维拉帕米，观察STEMI患者急诊PCI术中冠状动脉血流，结果发现，裸眼评估血流TIMI分级无明显差别，校正TIMI帧数观察组优于常规组。

研究证实行PCI的急性心肌梗死患者30 min内ST段回落越明显，出院前射血分数改善越明显，与梗死面积的减少和存活心肌相关[12]。本研究也观察到相似的结果。两组间的不良反应无明显差别。常规组1例出现轻微出血（上消化道出血），实验组出现1例轻度血小板减少，经对症处理后均缓解。常规组死亡1例为心脏破裂。本研究的局限性在于样本量偏小，远期情况尚待进一步随访观察。

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本文编辑：姚雪莉

Effectiveness and safety of injection of verapamil and tirofiban with thrombus aspiration catheter in STEMI patients during emergent PCI

Chen Shaoyuan*, Wu Zhenyuan, Liu Rongzhi, Wang Zhibing, Wang Huizhi, Xie Peiyi.
*Department of Cardiology, Nanshan Hospital, Guangdong Medical University, Shenzhen 518052, China.

ObjectiveTo investigate the curative effect and safety of injection of verapamil and tirofiban with thrombus aspiration catheter in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) during emergency emergent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsSTEMI patients (n=128, male 96 and female 32) were chosen from the Shenzhen Nanshan Hospital affiliated to Guangdong Medical University from Jan.2015 to Apr. 2016, and then they were divided into routine group (n=64) and test group (n=64) according to random digital table. The routine group was given verapamil and tirofiban through ostium of coronary artery by using guiding catheter, and test group was given the same dose of verapamil and tirofiban by using super-selective thrombus aspiration catheter after reached distal criminal lesion. The postoperative blood flow, corrected TIMI frame count(CTFC), ST-segment resolution, creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) and left ventricular ejection fraction(LVEF) were observed, and major adverse cardiovascular events (MACE) and adverse reactions were recorded during hospitalization.ResultsCompared with routine group, CTFC [(27.47±5.58) vs. (23.43±4.57)] and CKMB [(97.63±15.32) U/L vs. (85.44±14.23) U/L] decreased, ST-segment resolution proportion (65.6% vs. 81.2%)and LVEF [(42.78±7.80)% vs. (47.53±7.50)%] increased in test group (all P＜0.05). The difference in incidence of adverse reactions and MACE had no statistical significance between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionThe injection of verapamil and tirofiban by using thrombus aspiration catheter at distal criminal lesion of coronary artery can effectively improve myocardial perfusion and has higher safety in STEMI patients during emergent PCI.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Thrombus aspiration catheter; Percutaneous coronary intervention; Verapamil; Tirofiban

Xie Peiyi, E-mail: xiepeiyi-123@126.com

R514.4 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1083-03

1518052 深圳，广东医学院附属深圳南山医院心血管内科

谢培益，E-mail：xiepeiyi-123@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.17