医院如何通过医保支付方式提升管理能力

张艳

摘 要： 现阶段我国卫生事业改革力度不断加强，社会保障体系逐渐完善，已经初步建立覆盖全国范围的医保网络。医保制度改革的根本目的是完善与优化社会保证体系并确保其健康运行，有效控制医疗费用的不健康增长，进而有效解决社会中普遍存在的‘看病难与看病贵问题。医保支付制度的改革推动公立医院规范化、健康化发展，更好的适应现行的医疗保险制度。本文中主要分析医保支付方式对医院管理的影响，给出如何通过强化医保支付以提高医院管理能力。

关键词： 公立医院；医保支付方式；管理能力

引言

近年来我国不断推进现代社会建设，其中一项重要举措就是医疗报销支付制度。医疗报销支付制度通过限定与明确医疗支付标准与范围，制定详细的结算方法，降低老百姓看病负担，最终达成医保全民化的目的。国家持续推进医疗体制改革的基本要求就是改革医保支付方式，大幅度提高医保基金的利用率，同时有效规范各种医疗行为，推动医院改革良性发展，维持社会稳定，为老百姓提供安全可靠的医疗服务。

1、医保支付改革现状

医保支付方式根据支付对象分成两类，即直接支付与对间接支付。前者又包括起付线、报销比例及封顶线等，后者主要有项目付费及单病种付费等。本部分主要阐述医保支付改革现状。

1.1 后付制变预付制

医疗费用支付由传统的后付制转变为预付制。所谓的预付制指的是国家、医疗机构通过预先支付医疗费用的方式，患者接受治疗时仅需要支付部分费用。但这种费用支付方式造成医疗费用风险增加，改变以医院为主的医疗方式及激励机制，直接提高医院经济风险，促使医院不断优化与调整内部结构，提高医疗资源的利用率。但预付制可以有效控制医疗费用的快速增加，降低老百姓看病成本。

1.2 混合型支付方式

在医疗形式不断变化的背景下，医疗支付形式也发生变化。每种医疗方式都有自己适用范围，存在明显的优缺点，没有可以适应所有标准要求的支付形式。不同的医疗形势下采取相应的结算方式可以推动医疗发展。通常体检中采用项目付费，预防性保健通常选择总额预付制，专科医疗机构治疗危急重症的治疗合适DRGs-PPS。混合型支付方式可以综合各种支付优点，有效弥补单一支付的不足，也是医疗保险支付方式改革的趋势。

2、医院管理受到医保支付方式的影响

医保支付制度会对医院管理产生多方面的影响，直接造成患者对治疗不满意。联系实际情况将影响归纳总结如下。

2.1 直接影响医疗行为

患者入院接受治疗时，医院会考虑各方面的因素，如并发症、身体状况、治疗费用及治疗措施等。随着医保病人数量增多，多种医保费用支付方式应用，促使医院不断关注医疗质量、技术及效果，还需要考虑使用参保病员医保目录、控制住院费用及个人自付比例等，是否存在医保病员违规收治、用药不合理及检查不合理等。这就使得医院内部绩效考核中纳入医保考核，提高医保病员医治的规范性，提高患者治疗满意度。医院需要对不同的医保结算方式进行分类管理，如按病种收费项目中，院方要重点关注是否存在诊断升级、病情夸大等情况；人头付费项目时，重点关注是否存在降低服务标准或服务效率偏低等情况；服务单元付费项目时，重点关注是否存在重复住院、分解住院及推诿扯皮等现象。

2.2 影响医院质量管理

医院医疗业务活动临床开展时，要求医务人员掌握一定的医保政策，熟悉掌握不同类比医保政策间的区别，引导患者规范就诊，如按服务项目付费的患者重点关注重复治疗问题，依据病情合理申请检查项目，术前需论证可行性，治疗方案是否对应患者病情等。医院科室绩效考核依据管理要求进行，科室绩效考核与医保超支费用挂钩，直接影响医务人员工作积极性，实际中频繁出现医保超支造成的推诿、扯皮及拒收情况等，在社会中产生极差的影响，严重时直接造成医患冲突，影响区域社会稳定。

2.3 影响医院运行效率

造成医院医保费用超支现象并不新鲜，如床位紧张、新增医保药品及服务项目价格调整等，根据医院与医保管理机构的协议合同规定：医院主要承担超支医保费用，这就直接对医院效益产生影响，对医院长远发展造成影响。

目前医保资金中医院现金流量的占用额度年年上涨，特别是公立医院愈发依赖医保基金，而医院发展与医保管理的重点就是公立医院医保的资金回笼问题，医院医保业务获取的现金流量低于医院需支付营运成本的现金流量，造成医院流动资产中应收医疗款比例上升，医院负担加重，医院每年制定发展规划时不得不考虑医保资金回笼问题，医保超支直接影响预算管理。

3、通过医保支付方式提升医院管理质量的措施

通过上文分析可以明确，医保支付方式对医院管理的影响深远，采取积极有效措施发挥医保支付方式促进医院管理质量提升具有现实意义。将其归纳总结如下：

3.1 保证医疗质量基础降低医疗成本

医疗支付方式的改变直接转变医院盈利模式，医院工作重心逐渐向医疗质量倾斜，通过一切可行措施提升自身医疗水平。医保部门管理医院主要通过评级方式进行，科学评定医院费用控制、医疗安全、信息管理等，最终全面评价医院等级，促使医院不断提升治疗水平。此外在总额预付支付模式下，医院想要获得最大经济效益只能不断降低医疗成本，选择合适的医疗方案，同时积极与医保管理机构合作。

3.2 强化应收医疗款监督管理与控制

第一强化事前控制，提高医院人员培训力度，不断完善相关人员的专业知识，熟练掌握财务相关的知识；第二完善监督措施，仅凭一个人或一个部门不可能做好应收款管理工作，需要各部门相互交流与沟通，共同参与管理，强化监督，避免产生欠费情况；第三做好事后考核。患者病愈出院前医院要求欠费患者按期归还欠款。此外，医院可以成立专门追收欠款的工作小组，最大程度上保证医院的利益，实现医院健康发展。医院应收医疗款管理过程中，必须重视数据采集与整理环节，可以有效提高管理质量。第一时间将应收医疗款信息提供给管理部门，促进管理水平的提高；醫院共享数据信息，通过网络查询系统与网络数据传输实现数据信息的共享。科室人员可以通过医院局域网查询科室成本信息与医疗现状，依靠平台访问查询信息。促进科室医疗工作效率的提高。

3.3 合理预算医保费用，重视医保风险管控

根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象。

按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略。医院与医保管理机构形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制，不断完善医保基金管理制度。

4、结语

综上所述，科学合理的医保支付方式既能降低患者经济负担，充分发挥医保基金的作用，还能一定程度提高医院管理能力，实现自身可持续发展。本文中联系医保改革现状与医院实际情况，详细分析医保支付方式对医院管理的影响，给出切实可行的改革措施，充分发挥医保支付提升医院管理能力的作用，给患者提供物美价廉的服务。希望通过本文论述，能为同类型研究课题与实际提供经验借鉴。■

参考文献

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