单囊胚复苏移植中不同年龄妇女妊娠结局的比较

吕兴钰，黄军，耿丽红，钟影，孟祥黔

(四川省成都市锦江区妇幼保健院生殖医学中心，成都 610051)

单囊胚复苏移植中不同年龄妇女妊娠结局的比较

吕兴钰，黄军，耿丽红，钟影*，孟祥黔*

(四川省成都市锦江区妇幼保健院生殖医学中心，成都 610051)

目的探讨冻融单囊胚移植周期中年龄对妊娠结局的影响。方法回顾性分析本院生殖中心2008年1月至2015年12月行冻融优质单囊胚移植的1 005个周期的临床妊娠结局，根据患者年龄分为4组：A组：≤29岁(n=296)；B组：30～34岁(n=389)；C组：35～37岁(n=151)；D组：≥38岁(n=169)。比较4组的临床结局，探讨年龄对妊娠结局的影响。结果4组临床妊娠率、单胎妊娠率、双胎妊娠率、异位妊娠率、晚期流产率及早产率均无统计学差异(P>0.05)；与A、B、C组相比较，D组的早期流产率、足月产率及活产率差异有统计学意义(P<0.01)。A至D组，早期流产率呈递增趋势，足月产率和活产率呈递减趋势。在年龄≥38岁组，早期流产率高达38.82%，足月产率41.18%，活产率仅有25.44%。结论年龄≥38岁的患者行优质单囊胚移植，妊娠率与其它年龄组无差异，早期流产率明显升高，足月产率及活产率明显降低，建议行双囊胚移植。

冻融单囊胚移植； 年龄； 早期流产率； 活产率

Objective： To compare the clinical outcome of frozen-thawed single blastocyst transfer in women with different age.

Methods： The clinical data of single frozen-thawed blastocyst transfer cycles of 1005 patients in Reproductive Medicine Center，Jinjiang Maternal and Child Health Hospital from January 2008 to December 2015 was retrospectively analyzed.All patients were divided into four groups by age：the patients’ age≤29 years in group A(n=296)，the patients’ age from 30 to 34 years in group B(n= 389)，the patients’ age from 35 to 37 years in group C(n=151)，the patients’ age≥38 years in group D(n=169).The clinical outcomes were compared among the four groups.

Results： There were no significant differences in the clinical pregnancy rate，single pregnancy rate，twin pregnancy rate，ectopic pregnancy rate，the late abortion rate and preterm birth rate among the groups.The early abortion rate had increasing trend，and the full-term birth rate & live birth rate had decreasing trend from group A to group D.In the group of women ages≥38 years，early abortion rate was 38.82%，full-term birth rate 41.18% and live births rate only 25.44%.

Conclusions： The pregnancy rate of frozen-thawed single blastocyst transfer in women aged≥38 years is not different with the younger women，but their early abortion rate is significant increased and full-term birth rate and live birth rate are significant decreased，so double blastocyst transfer should be considered for them.

Keywords： Frozen-thawed single blastocyst transfer； Age； Early abortion rate； Live birth rate

(JReprodMed2017，26(10)：967-971)

虽然目前对于女性晚生育年龄没有确切的定义，但诸多经典的大样本流行病学调查认为，35岁以上妇女的生育能力明显下降，不孕症的发生率显著上升[1-2]。IVF-ET在解决不孕妇女生育问题的同时，相应的并发症多胎妊娠带来了母婴安全问题，高龄女性较年轻女性妊娠期并发症的发生率高，尤其是多胎妊娠。多胎妊娠严重威胁着母婴安全，妊娠期并发症增加3～7 倍，新生儿死亡率及发病率增加4～40 倍[3]。减少多胎妊娠的最有效的办法是单胚胎移植。本研究探讨怎样在保证不孕女性妊娠率的同时，减少多胎妊娠的发生，确保妊娠期母婴安全，回顾性分析不同年龄阶段单囊胚冻融复苏移植的妊娠结局，探寻行单囊胚冻融复苏移植起决定作用的时机。

资料与方法

一、研究对像

2008年1月至2015年12月在本院生殖中心接受单囊胚冻融复苏移植(SFBT)2 253个周期，所有冷冻囊胚均为D5或D6的扩张期囊胚，其中SFBT优质囊胚的共1 005个周期。根据患者年龄分为4组：A组：≤29岁，n=296；B组：30～<35岁，n=389；C组：35～<38岁，n=151；D组：≥38岁，n=169。

二、方法

1.促排卵方案：根据患者年龄，卵巢功能情况选用常规长方案、拮抗剂及微刺激方案。

2.囊胚冻融：采用玻璃化冷冻法(KITAZA-TO，日本)。

3.囊胚冷冻：先对囊胚行辅助孵化，囊胚充分皱缩后，室温下转移入平衡液中，停留10 min，再转入玻璃化冷冻液中，反复冲洗数次，以连续点滴的方式将囊胚放置在Cryotop的前端。迅速浸入液氮，套上盖子，最后投入液氮中保存。

4.囊胚解冻：室温下将囊胚迅速从液氮中浸入到事先预热至37 ℃的解冻液中，1 min后转移至平衡液中，停留3 min后，转移至冲洗液1中，停留5 min后转移至冲洗液2，反复冲洗数次，37 ℃停留5 min，移入囊胚培养液中培养至移植。解冻后及移植前，根据倒置显微镜下囊胚形态学表现，囊胚再次扩张为囊胚判断为存活。

5.内膜准备及移植后的处理：月经规律、排卵正常的患者多采用自然周期，确定排卵后第5天，内膜≥8 mm移植，移植后予口服和阴道用黄体酮以及人绒毛膜促性腺激素(HCG)行黄体支持；无排卵、月经周期不规则或外地患者不方便到院监测排卵的患者，采用激素替代周期，月经第3天予戊酸雌二醇口服，递增方案，当内膜≥8 mm时加用肌肉注射黄体酮60mg，qd，5 d后进行移植，移植后继续用药。移植14 d，查血HCG阳性，确定为生化妊娠，移植28 d超声检查，见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠。黄体支持维持至移植后58 d。

6.囊胚分级：囊胚分级标准按Garden标准执行，囊胚腔形成分6个时期(表1)。冷冻标准：囊胚腔形成在3至6期，内细胞团及滋养外胚层评分均在C级及以上。优质胚胎标准：囊胚腔形成在3至6期，内细胞团及滋养外胚层评分至少有一项评分为B级及以上。

表1 囊胚评分标准

7.检测指标：临床妊娠率、单胎妊娠率、双胎妊娠率、异位妊娠率、早期流产率、晚期流产率、早产率、足月产率及活产率。活产率=活产分娩周期数/移植周期数。

三、统计方法

采用χ2检验统计不同年龄段人群的妊娠结局差异。对于不符合χ2检验的数据采用Fisher确切概率法进行统计。采用统计软件SAS 9.3，检验水准a=0.05。

结 果

4组中临床妊娠率、单胎妊娠率、早期流产率、早产率、足月产率及活产率采用χ2检验，双胎妊娠率、异位妊娠率及晚期流产率采用Fisher确切概率法进行统计。早期流产率、足月产率及活产率有统计学差异(P<0.01)。随着年龄的增长，早期流产率呈上升趋势；足月产率及活产率呈下降趋势，在年龄≥38岁组，早期流产率高达38.82%，足月产率41.18%，低于其它3组近20%，活产率25.44%，低于30%(P<0.01﹚(表2)。

表2 不同年龄组妊娠结局的比较(%)

注：与其他3组比较，*P<0.01

讨 论

有研究显示，冻融周期单囊胚移植与双囊胚移植比较，临床妊娠率与活产率均低于双囊胚移植(50.4%vs.34.7%)，(45.8% vs.30.6%)[4]。何巧花等[5]研究显示：双囊胚移植的临床妊娠率比单囊胚高(78%vs.64.49%)，但多胎率显著增高(48.72%vs.1.21%)。目前，单胚胎移植是降低多胎妊娠的有效办法，但同时妊娠率降低。

随着玻璃化冷冻技术的发展，囊胚冻融存活率显著提高，冻融囊胚移植，可以获得比新鲜囊胚移植更高的种植率和临床妊娠率[6-7]。Kato等[8]回顾性分析7 244个不孕患者的 20 244个微刺激方案周期结合选择性单囊胚移植的临床结局，结果显示：随着年龄的增长，囊胚形成率、活产率均降低，冻融囊胚移植比新鲜周期囊胚移植可获得更高的活产率。冻融囊胚移植周期中，40岁以上患者每移植周期活产率17.7%，45岁以上患者每移植周期活产率6%。一项回顾性研究分析了277 042个冻融单囊胚移植周期，结果显示：单囊胚移植，显著降低了早产率，低体重儿率，小于胎龄儿等并发症[9]。本研究中，冻融单囊胚移植周期，在不同年龄阶段，双胎妊娠率在1.18%～3.40%，早产率8.84%～11.21%，与双囊胚移植比较，双胎妊娠率和早产率显著降低，但同时临床妊娠率和活产率显著降低。单胚胎移植无疑是减少多胎妊娠的有效办法，但对于高龄患者，随着年龄增加，临床妊娠率及活产率均呈下降趋势，对于高龄患者的移植策略是值得探讨的课题。

随着二胎政策的放开，一批高龄妇女不得不面对因高龄导致的卵巢功能减退、生育功能下降引起的不孕。国内生殖中心也面临着一批高龄不孕患者，怎样在辅助生殖助孕过程中保证患者妊娠率的同时减少多胎妊娠带来的产科并发症，一直是生殖医生们探讨的课题。王乐乐等[10]对5 592个 IVF/ICSI 治疗周期按照年龄分组，比较各年龄阶段患者的临床结局，结果显示患者年龄≥38岁，着床率、临床妊娠率、继续妊娠率显著降低，早期流产率显著升高。Goto等[11]回顾性分析1 488个冻融单囊胚复苏移植周期，将患者分为22～33岁，34～37岁，和38～45岁组，分析不同年龄组的临床妊娠结局。随着年龄的增大，优质囊胚比例降低，临床妊娠率、持续妊娠率、活产率降低，尤其是38岁以上患者移植1～2级囊胚妊娠机会降低60%。潘家坪等[12]研究显示：年龄≥38岁患者IVF-ET妊娠率≤30%，活产率≤6%，流产率随着年龄的增加而升高，40岁以上的患者流产率达40%，42岁以上患者妊娠率为0。本中心在对高龄患者新鲜周期与冻融周期移植临床结局的研究中显示：37岁后患者的临床妊娠率急剧下降，早期流产率明显升高。且≥37岁的患者，冻融周期临床妊娠率较新鲜周期高，流产率较新鲜周期低，37岁是本中心高龄妇女的年龄分界点；对高龄妇女行D5冻胚复苏移植，可以获得更好的临床结局[13]。本研究中，选择优质单囊胚移植，各个年龄阶段临床妊娠率无差异，在50%左右，但随着年龄的增大，早期流产率逐渐增高，尤其在年龄≥38岁组，早期流产率高达38.82%，比其他各组高出2倍。

有研究显示[14]，移植前对胚胎行胚胎植入前遗传学诊断(PGD)检测，随着年龄的增高胚胎非整倍体率增高，D3胚胎从53% 到93%，囊胚从32%到85%；经过PGD检测后的整倍体胚胎移植，随着年龄的增高，妊娠率、持续妊娠率无统计学差异，D3胚胎在44%～32%，48.5%～38.1%，囊胚在51%～40%，64.4%～54.5%。患者年龄>42 岁，种植率、妊娠率D3胚胎为23.3%、9.3%，囊胚27.7%、10.3%。Ubaldi等[15]分析了36岁至44岁不孕妇女在移植前胚胎未行胚胎植入遗传学筛查(PGS)和行PGS后的临床妊娠结局，两组年龄平均39.5岁，未行PGS组移植周期2 163个，移植胚胎4 410个，临床妊娠率：25.8%，早期流产率：30.3%，多胎妊娠率：19.8%、活产率：10.5%；行PGS组移植周期172个，移植胚胎180个，临床妊娠率：51.2%，早期流产率：9.1%，多胎妊娠率：1.2%、活产率：45%。随着产妇年龄的增加。越来越多的数据表明，高龄女性在IVF治疗的成功率急剧下降的主要原因可能是非整倍体比例增加。本研究中，年龄≥38岁组，早期流产率高达38.82%，可能与高龄导致胚胎非整倍体率增高，从而引起早期流产率增高有关。

刘吉等[16]分析复苏周期单双囊胚移植的临床结局，按不同年龄分为A组(<35岁组)、B组(35～38岁组)和C组(≥38岁组)。A组和C组单囊胚移植的妊娠率(51.52% vs.32.65%)显著低于双囊胚移植(62.73% vs.50.65%)，而B组的单囊胚移植的妊娠率(48.39%)略低于双囊胚移植(56.84%)。建议<38岁的患者可以选择单囊胚移植，38岁以上的患者建议双囊胚移植。有研究显示：35～37岁和38～40岁患者移植2枚囊胚的活产率比移植1枚高，分别为50.4% vs.40.9% 和 42.1% vs.30.0%[17]。本研究中，随着年龄的增加，足月产和活产率均呈下降趋势，尤其是年龄≥38岁组，足月产率较其他各组明显下降，下降近20%，活产率仅25.44%，较其他各组下降近10%。因此对于年龄≥38岁的患者可考虑移植2枚囊胚提高临床妊娠率和活产率。高龄女性如行单囊胚移植，在移植前行PGS，排除染色体异常胚胎，可能是提高高龄患者单囊胚移植临床妊娠和活产率的可行办法。

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[编辑：谷炤]

Clinicaloutcomeoffrozen-thawedsingleblastocysttransferinwomenwithdifferentage

LUXing-yu，HUANGJun，GENGLi-hong，ZHONGYing*，MENGXiang-qian*

ReproductiveMedicineCenter，JinjiangMaternalandChildHealthHospital，Chengdu610051

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.003

2017-04-23；

2017-06-08

吕兴钰，女，山东菏泽人，硕士，副主任医师，生殖医学专业.(*

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