带状疱疹引起的院内聚集性水痘疫情调查分析

韩 麦，徐 潜

（中日友好医院 感染疾病科，北京 100029）

带状疱疹引起的院内聚集性水痘疫情调查分析

韩 麦，徐 潜★

（中日友好医院 感染疾病科，北京 100029）

目的：回顾调查2016年8月～9月，我院重症监护病房（ICU）收治1例带状疱疹患者引起医务人员聚集性水痘疫情，分析暴露后发病者的危险因素和未发病者的保护因素。方法：追踪并走访所有发病医务人员，发放问卷调查。使用逻辑回归分析暴露后发病的危险因素。结果：（1）传染源为ICU长期卧床的带状疱疹患者，共引起全院10名医护人员发生水痘，根据出疹时间分为二批。（2）患者出疹后曾与其直接接触的ICU医护人员共52名，其中6人（11.5%）发生水痘。危险因素包括：接触频率高、夜班时接触、既往未接触过水痘和（或）发热出疹性疾病患者、近期有健康问题。主要的保护因素为工作年限（因素系数-0.188）和住房条件（因素系数-0.744）。（3）发病的医护人员均能做到佩戴医用外科口罩，重视手卫生，提示上述措施不能完全阻断传播。结论：带状疱疹患者作为水痘传染源不容忽视。在个人防护中应该重视水痘－带状疱疹病毒（VZV）以气溶胶形式的传播途径。工作年限较短、有基础疾病或近期有应激因素的医护人员应作为重点防护的易感人群。院内出现医护人员传染病发病后，应及时严格隔离，避免二次传播。

带状疱疹；水痘；危险因素

水痘由水痘－带状疱疹病毒 （varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道传染病，主要通过患者的飞沫和疱液接触传播。带状疱疹皮损处含有高浓度VZV，可形成气溶胶传播，患者从出现皮疹至结痂均有传染性，能够导致易感人群受感染而出现水痘[1，2]。由于传播途径不同，一般认为带状疱疹的传染性小于水痘。水痘在我国属于“其他法定管理和重点监测传染病”，而带状疱疹尚不在其中。我院2016年8月～9月重症监护病房（ICU）发生一起带状疱疹患者引起的医务人员聚集性水痘疫情。本文为回顾性调查分析，希望对医务人员的安全防护和医院感染管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料采集

通过回顾病案记录了解患者J病情经过。根据我院感染科、皮科接诊记录和传染病报卡记录，对我院受感染医护人员逐一走访。

1.2 问卷调查

对患者出疹后曾与其有直接接触的所有ICU医护人员发放问卷，全部回收，共52份。问卷为本文作者设计，采用无记名形式，共30个问题，分为4大项。（1）受访者一般资料：年龄、性别、身高、体重、工作年限、住房条件等。（2）与患者J接触情况：包括进行过何种护理操作；操作频率；采取何种防护措施；患者J出疹后1个月内，受访者是否出现不适症状；是否被诊为水痘。（3）受访者的流行病学资料：包括是否曾在家庭、学校、工作单位接触过水痘患者或发热出疹性疾病患者；是否曾接种水痘疫苗。（4）受访者近期的生活事件和应激因素：包括是否因伤、因病不能工作或住院治疗；睡眠情况；是否有应激性事件[参考Holmes等人的生活事件心理应激评定表[3]，接受心理咨询/治疗或服用抗抑郁/抗焦虑药物情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计算问卷中各因素的OR值，判断该因素对于水痘发病为保护因素还是危险因素及作用大小。

2 结果

2.1 疫情摘要

2.1.1 传染源

患者J男性，83岁。5个月前出现呼吸心跳骤停1次，复苏后脱机困难，予气管切开，持续呼吸机辅助通气，隔日CRRT治疗。2016年8月16日出现全身泛发性薄壁水疱，以左侧腰部、左下腹、阴囊最重，部分水疱破溃、糜烂，有浆液性渗出。皮科考虑带状疱疹，给予泛昔洛韦抗病毒及营养神经药物。患者8月21日因病情加重行深静脉置管，8月22日因呼吸循环衰竭抢救无效后死亡。

2.1.2 疫情过程与转归

本次疫情持续4周，先后共有2批水痘发病医护人员，共10人，出疹时间间隔2周，无重症病例。第1批6人，病程3～10d。均为患者J出疹后与其直接接触的ICU医护人员，见表1。第2批4人，病程5～9d，均不曾直接接触患者，见表2。首例出疹时间为9月1日，最后1例出疹时间为9月23日。上述时间内，我院其他科室工作人员，ICU其他住院患者、呼吸科病房、手术后患者均无水痘病例出现。9月23日以后21d，全院工作人员中未再出现水痘病例，疫情结束。

表1 第一批水痘发病人员概况

表2 第二批水痘发病人员概况

表3 第一批发病人员的危险因素

2.2 发病人员危险因素分析

2.2.1 第一批发病人员的危险因素和保护因素

患者出疹至死亡期间，ICU与其直接接触的医护人员共52人，其中6人出现水痘，在剩余未发病的46人中，有18人既往有明确的水痘病史。由于水痘患病后为终身免疫，因此我们排除了这18人的资料，将暴露后发病和未发病的人员分为2组，即发病组6人，未发病组28人。经统计学分析，结果如下。

单因素分析提示，对接触患者后水痘发病具有统计学意义的危险因素为：居住条件较差、接触频率高、夜班时与患者接触、既往未接触过水痘患者、未接触过发热出疹性疾病患者、近期有健康问题。见表3。

根据逻辑回归得出的因素系数，接触频率（因素系数0.309）和既往未接触过水痘患者，未接触过发热出疹性疾病患者（因素系数为0.611）为暴露后发病的危险因素。同时，还发现以下因素起到保护作用：（1）工作年限，工作年限长的个体发病风险降低（因素系数为-0.188）。 （2）住房条件：整租或有独立住房的个体发病风险较合租或住宿舍的个体低（因素系数为-0.744）。

2.2.2 第二批发病人员的易感因素和感染途径

第二批发病人员均未直接接触患者，出疹时间上距离患者死亡3周以上，距第一批发病人员出疹约2周。因此，第二批发病人员的感染来源不是患者，而是第一批发病人员。其中，3人与第一批发病人员曾有明确的接触史、另一人在9月1日～9月4日曾多次往返ICU转运、交接术后患者。易感因素方面，感染者I在发病前因手术室工作量大，已有1个月时间精神压力较大，休息不足。感染者K既往有哮喘病史，近期加重，水痘发病前3周以来一直糖皮质激素治疗。

3 讨论

回顾本次疫情，对我们的启示有以下几方面：（1）带状疱疹患者作为水痘传染源的意义不容忽视。在我国传染病管理上，带状疱疹不属于法定甲乙丙类传染病，又不属于其他法定管理和重点监测传染病，人们对带状疱疹为水痘传染源的重要性认识不足。医疗、疾控等部门应对此提高警惕，从源头上预防VZV的传播。

（2）在个人防护中应重视VZV以气溶胶形式的传播途径。在访谈中我们发现，医护人员普遍对手卫生比较重视，操作前后注意洗手或使用快速手消毒液，操作中常规佩戴一次性乳胶手套，但多数人忽略了带状疱疹渗液形成的病毒气溶胶能够经呼吸道传播，且不能被医用外科口罩阻断。受访的医护人员，在操作中均只佩戴外科口罩，无一人佩戴N95等防护口罩。而事实证明，病毒以气溶胶形式的呼吸道传播，恰恰在本次疫情中起到重要作用。因此，未来应对医护人员加强上述内容的培训和宣教。

（3）医护人员中暴露后发病以年轻护士为主，后者应为重点防护的易感人群。在本次疫情当中，暴露后发病和未发病人员在个人防护措施方面大致相当，手卫生、呼吸道防护等行为未见统计学差异，而最终ICU医师和轮转医师无一人发病。这一现象符合上文中我们对危险因素的分析结果，即主要的危险因素包括接触频率高，既往未接触过水痘和（或）发热出疹性疾病患者，近期有健康问题；主要的保护因素为工作年限和住房条件。①医师普遍临床工作年限较长，轮转期间有较多机会接触水痘患者，可能由隐性感染获得了对水痘的免疫力。②医师每次查房接触患者的时间远远短于护士进行护理操作的时间，频率也低于护士，与护士在病毒暴露方面有量的不同。③医师整体居住条件优于护士群体，卫生、营养等情况也有差异，造成对疾病的免疫力不同。

（4）院内出现医护人员传染病后应及时严格隔离，避免二次传播。有文献报告在水痘流行期间对易感人群注射单剂水痘疫苗，有效率约为55%，特别是能减少中至重型病例的发生[5，6]，值得我们借鉴。

[1]Leung J，Kudish K，Wang CB，et al.A 2009 varicella outbreak in a Connecticut residential facility for adults with intellectual disability[J].The Journal of Infectious Disease，2010，202（10）：1486-1491.

[2]Norman J，Politz D.Shingles （Varicella Zoster）outbreaks in patients with hyperparathyroidism and their relationship to hypercalcemia[J].Clinical Infectious Diseases，2008，46：1452-1454.

[3]Dargahi H，Shaham G.Life Change Units （LCU） rating as stressors in Iranian hospitals’ nurses[J].Acta Med Iran，2012，50（2）：138-146.

[4]欧阳丽，程爱国.93例成人水痘门诊病例临床特征及治疗分析[J].中国药物经济学，2013，8：368-369.

[5]Zhang X，Yu Y，Zhang J，et al.One-dose vaccination associated with attenuated disease severity ofadolescentand adultvaricellacasesin beijing’sfengtaidistrict[J].Hum Vaccin Immunother，2014，10（8）：2417-2420.

[6]Minh HN，Li LC，Kiat WL，et al.Vaccination in older adults in singapore：A summary of recent literature[J].Proceedings of Singapore Healthcare，2015，24：94-101.

R511.5

B

1001-0025（2017）04-0226-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.007

* 本文通讯作者。

韩 麦（1982-），女，主治医师，医学博士。

2017-05-16

2017-06-26