深圳市25家公立医院急性ST段抬高型心肌梗死救治基线调查

庞新利 董少红 陈瑞绵 李江华 罗林杰 陈科奇 刘华东 李军 林峰

深圳市25家公立医院急性ST段抬高型心肌梗死救治基线调查

庞新利 董少红 陈瑞绵 李江华 罗林杰 陈科奇 刘华东 李军 林峰

目的 初步了解深圳市公立医院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治现状。方法 在深圳市公立医院管理中心行政指令下，由深圳市人民医院胸痛救治质量管理与控制中心（以下简称“深圳市胸痛质控中心”）牵头，选取深圳市25家公立医院［包括15家具备经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院和10家非PCI医院］，进行胸痛救治医院综合条件和2015年10-12月STEMI患者救治情况的基线调查。结果 总计纳入深圳市25家公立医院2015年10-12月383 例STEMI 患者，其中15家PCI医院组324 例，10家非PCI医院组 59 例。PCI医院根据心内科开放床位数均配备了相应数量心内科专科医师并设立有冠心病重症监护室（CCU）。PCI医院组工作≥3年心内科专科医师人数［（18±6）人比（6±2）人,P＜0.001］，心内科床位数［（62±8）张比（25±3）张，P＜0.001］，CCU/心脏重症专用床位数［（6±4） 张比（3±1）张，P=0.008］均显著高于非PCI医院组，差异均有统计学意义。两组医院均具备床旁完成18导联心电图（ECG）能力，首份ECG完成时间比较，差异无统计学意义（P=0.052）。PCI医院在快速检测肌钙蛋白、D-二聚体（100.0%比30.0%，P=0.001），肌钙蛋白检测完成时间［（25.0±4.2）min比（58.0±2.8）min，P=0.002］均明显优越于非PCI医院组。而在建立ECG远程传输信息平台方面，非PCI医院组优于PCI医院组（80.0%比20.0%，P=0.005）。PCI医院组建立完善的急性冠状动脉综合征（ACS）救治流程图（100.0%比80.0%，P=0.042），具备安装临时起搏器能力医院比例（100.0%比10.0%，P=0.002），配备安装主动脉内球囊反搏（IABP）能力的医院比例（80.0%比0，P=0.001）均优于非PCI医院组，差异均有统计学意义。PCI医院组STEMI患者到达医院至球囊开通最短时间为25 min，最长时间为720 min，平均时长为320.3 min；首次医疗接触至球囊开通最短时间为25 min，最长时间为856 min，平均时长为380.2 min；到达医院至溶栓开始（D-to-N）最短时间为70 min，最长时间为756 min。而非PCI医院组D-to-N最短时间20 min，最长350 min。因溶栓总病例数仅有8例，数量过少，未进行统计学分析。结论 非PCI医院在医院综合条件和胸痛救治水平较PCI医院差距大。

心肌梗死；基线调查；经皮冠状动脉介入治疗

深圳作为一座著名的移民城市，在作为改革开放前沿阵地的30年后，人口数量不断增加，人口结构亦发生变化，其中，老龄人口比例呈递增态势。从深圳市近5年统计数据来看，深圳市每年发生包括急性心肌梗死（AMI）在内的心血管急症患者共3万余例，其中仅有不足10%患者能够得到及时救治[1]。本研究通过了解深圳市公立医院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治现状，拟进一步规范深圳市胸痛救治流程，为改进深圳市经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院、非PCI医院分级标准及STEMI救治质控标准提供有意义的证据，提高深圳市胸痛救治整体水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入深圳市卫计委和深圳市医管中心登记备案的25家公立医院，其中包括15家具备PCI医院和10家非PCI医院。2015年10～12月在25家公立医院诊治的STEMI患者为研究对象。

1.2 研究方法

在深圳市公立医院管理中心行政指令下，由深圳市人民医院胸痛救治质量管理与控制中心（以下简称“深圳市胸痛质控中心”）牵头，制订 “深圳市公立医院胸痛救治综合条件评估表”“2015年10～12月深圳市PCI医院、非PCI医院STEMI救治时间登记表”。25家公立医院由院长和（或）心内科主任安排专人填报上述基线调查表。基线调查主要包括四大要素：（1）人员资料及专科救治条件；（2）胸痛诊断及鉴别诊断的基本条件；（3）对STEMI患者能在黄金救治时间点实施救治能力的评估；（4）主要时间节点数据填报能力的评估。所有数据上传深圳市胸痛质控中心汇总。

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医院患者基线资料情况比较

15家PCI医院组324 例，其中男288例，年龄32.0～92.0（63.0±6.8）岁；10 家非 PCI医院组 59 例，其中男50例，年龄28.0～86.0（61.2±7.7）岁。两组医院患者性别、年龄、发病至就诊时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 医院综合条件评估情况

2.2.1 人员资质及专科救治条件比较 PCI医院根据心内科开放床位数均配备了相应数量心内科专科医师并设立冠心病重症监护室（CCU）。PCI医院组工作≥3年心内科专科医师人数 ［（18±6）人比（6±2）人,P＜0.001］，心内科床位数［（62±8）张比（25±3）张，P＜0.001］，CCU/心脏重症专用床位数［（6±4）张比（3±1）张，P=0.008］均显著高于非PCI医院组，差异均有统计学意义（表2）。

2.2.2 胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件比较 两组医院均具备床旁完成18导联心电图（ECG）的能力，首份ECG完成时间比较，差异无统计学意义（P=0.052）。PCI医院组快速检测肌钙蛋白、D-二聚体检查条件（100.0%比30.0%，P=0.001）、肌钙蛋白检测完成时间［（25.0±4.2）min比（58.0±2.8）min，P=0.002］均明显优越于非PCI医院组。而在建立ECG远程传输信息平台方面，非PCI医院组优于PCI医院组（80.0%比20.0%，P=0.005，表3）。

2.2.3 对STEMI患者能在黄金救治时间实施救治能力的评估 PCI医院组建立完善的急性冠状动脉综合征（ACS）救治流程图的比例（100.0%比80.0%，P=0.042），具备安装临时起搏器能力医院比例（100.0%比10.0%，P=0.002）、配备安装主动脉内球囊反搏（IABP）能力医院比例（80.0%比0，P=0.001）均优于非PCI医院，差异均有统计学意义（表4）。

文献[15]提出了换向流反应器一维数学模型的一种理论解析方法与2种不同的数值计算方法，并将这3种不同求解方法与试验数据进行了对比，认为解析法在处理实际问题过程中更容易，更具有优势。

2.3 PCI医院组救治STEMI患者关键时间分析

PCI医院组STEMI患者到达医院至球囊开通（D-to-B）最短时间为25 min，最长时间为720 min，平均时长为320.3 min；首次医疗接触至球囊开通（F-to-B）最短时间为25 min，最长时间为856 min，平均时长为380.2 min；到达医院大门至溶栓开始（D-to-N）最短时间为70 min，最长时间为756 min。而非PCI医院组D-to-N最短时间20 min，最长350 min，因溶栓总病例数仅有8例，数量过少，未进行统计学分析。

表1 两组医院患者基线资料情况比较

表2 两组医院人员资质及专科救治条件比较（±s）

表2 两组医院人员资质及专科救治条件比较（±s）

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CCU，冠心病重症监护室

项目 PCI医院组（15家） 非PCI医院组（10家） P值工作≥3年心内科专科医师人数（人） 18±6 6±2 ＜0.001心内科床位数（张） 62±8 25±3 ＜0.001 CCU/心脏重症专用床位数（张） 6±4 3±1 0.008

表3 两组医院胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件比较

表4 两组医院对STEMI患者能在黄金救治时间点实施救治能力比较［家（%）］

3 讨论

3.1 中国及深圳市AMI救治现状

2015年CHINA-PEACE研究[2]结果显示，从2001年至2011年，我国AMI患者的住院人数和再住院患者中的相对比例呈持续快速上升趋势，但AMI患者住院病死率一直维持在10%以上且10年未发生显著变化，远远高于同期西方发达国家5%～6%的平均水平。说明我国AMI救治水平与发达国家的差距仍然很大，且在这10年并未取得显著的进步。

深圳作为中国改革开放的前沿阵地，经历30年的社会建设，城市发展日新月异。市区现分罗湖、福田、南山、盐田、宝安、龙岗、光明新区、龙华新区8大区域，地域结构清晰。但从深圳市近5年统计数据来看，深圳市每年发生包括AMI在内的心血管急症患者共3万余例，其中仅有不到10%患者能够得到及时救治[1]。

3. 2 深圳市胸痛救治质量管理与控制体系初始方案

在中国胸痛中心建设推动和深圳市医疗行政主管部门大力支持之下，深圳市胸痛质控中心于2015年9月制订出以STEMI救治为核心流程，按PCI医院和非PCI医院分组、PCI医院分级、全面量化评估深圳市胸痛救治质量管理与控制体系。在这套体系中，深圳市首创胸痛质控制中心，以常务委员会、咨询委员会、执行秘书组、办公室为基本架构，同步创建深圳市第一批胸痛质控中心专家库。中心管理办公室设置在深圳市人民医院胸痛中心。质控体系初始方案包括下列四方面核心内容。

（1）针对PCI医院：将深圳市内15家PCI医院分成四级：一级为已经通过国家胸痛中心认证的3家医院；二级为建立长期胸痛急救绿色通道的2家市属医院；三级为已经建立胸痛急救绿色通道的5家区属医院及市中医药医院；四级为具有PCI能力但起步较晚，技术力量相对薄弱的5家医院。分级主要参考国家卫生计生委《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函［2015］189号）中《急性ST段抬高型心肌梗死患者医疗救治技术方案》，同时结合深圳地区近20年来各家医院实际能力水平。

（2）针对非PCI医院：非PCI医院能在患者发病后最短时间内实施有效诊疗行为是对非PCI医院胸痛救治的最重要评估，具体评估指标包括：第一时间完成基本检查和信息交流的能力，第一时间作出可能性诊断的能力，对STEMI患者能在黄金救治时间实施溶栓治疗比例，保障患者安全转运的能力。同时，非PCI医院应作为低危患者的安全大本营，是患者二级预防、追踪随访的依靠单位。考虑到深圳市非PCI医院基础运行状况欠清的因素，初始方案中未制订非PCI医院分级质控标准。

（3）将STEMI患者从起病到完成救治的规范化流程分为6组进行质控，这6组分别为：深圳市胸痛院前急救质控组、非PCI医院协同转运质控组、PCI医院介入技术质控组、深圳市胸痛数据信息管理质控组、深圳市胸痛培训质控组、深圳市胸痛急救信息终端汇总组。各组由相应负责人和专家组成员构成，确立各组质控目标，制定各组质控核心环节，根据各组量化评分进行质控评估，最后根据质控汇总结果不断改进各个流程。全市所有医院在胸痛救治过程中统一使用深圳市胸痛救治质量管理及控制一站式登记表，以便统一管理和量化评估。

（4）建立胸痛救治质量管理与控制检查制度。胸痛质控中心专家组将定期对上述6大质控组的工作进行检查，依据量化评分表给予综合评分。评分结果将纳入深圳市卫生系统年终考核，作为医院年终评比的一项重要指标，同时，考核结果将作为未来医院、医护人员分级的重要参考。

3.3 深圳地区25家公立医院STEMI救治基线调查结果分析

本次基线调查以国家胸痛中心建设规范为指引[3]，集合了深圳地区近90%PCI医院和非PCI医院基线资料。从医院人员资质及专科救治条件来看，PCI医院根据心内科开放床位数均配备了相应心内科专科医师人数，且设立CCU以加强高危胸痛患者救治；而非PCI医院中，50%以上为心内科专科医师和全科医师共同承担STEMI患者救治，专科医师和救治条件不足，部分二甲医院甚至没有心内科专科医师和CCU。

从胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件来看，所有医院均具备床旁完成18导联ECG的能力，首份ECG完成时间两组医院比较，差异无统计学意义。与PCI医院组比较，非PCI医院组在快速检测肌钙蛋白、D-二聚体检查方面条件薄弱，与PCI医院组存在显著差异。值得庆贺的是在过去两年深圳市胸痛中心建设过程中，相当一部分非PCI医院加入了胸痛中心区域协同救治网络，通过远程传输、微信群等形式与中心医院之间实现胸痛救治全程信息共享，大大提高了AMI患者救治效率。

对STEMI患者的救治能力和黄金救治时间是核心指标，本次基线调查采集STEMI患者从首次医疗接触到血管开通的时间数据，PCI医院组D-to-B平均时间为320.3 min，F-to-B平均时间为380.2 min。

3.4 根据基线调查结果对深圳市胸痛救治现行体系的体会

总体而言，基线调查结果表现为以下四个特点：（1）根据2015年深圳市胸痛质控中心发布的《深圳市STEMI救治质控评估标准》，PCI医院院内救治效率基本与其相匹配，医院在综合条件评估方面尚存在差距。（2）非PCI医院在医院综合条件和胸痛救治水平评估方面较PCI医院差距大。（3）在过去的1年中，以胸痛中心为核心的区域协同救治网络发展迅速，区域内PCI医院和非PCI医院积极执行急性胸痛的快速诊疗通道，建立良好的信息共享和双向转诊机制，通过定期的培训、交流学习：胸痛救治水平均明显提高。（4）所有医院均期望在心血管病救治方面能获得适应其自身的长足发展，并愿意付诸努力。

根据本研究结果，笔者有如下体会：（1）政府主管部门的正确理念和长期支持是深圳市胸痛救治整体水平不断提高的重要保障；（2）加大深圳本地医护人员胸痛救治理念和能力培养投入，改善各级医院人员、设备配置，创建有效的激励机制促进了深圳市胸痛救治整体效率的提高；（3）改进“120”胸痛急救模式，创建深圳市STEMI救治地图，逐步实现了胸痛质控中心即时指导下的“120”统筹调配救治模式，彻底解决单纯根据距离上的就近原则导致STEMI患者救治延误的问题；（4）应改进非医疗保险重病救治的费用模式，建议由市医疗行政主管部门与市政府、市财委协商，建立胸痛急救专项救助基金，对高危胸痛拟行急诊PCI术的贫困患者给予救助，这些患者签署还款承诺书，待未来经济状况改善后努力还款，所还款项纳入基金；（5）通过实行胸痛区域协同救治全民培训计划，进一步加强公众认识，提高公众发病呼救率和自我救治能力。

深圳市25家公立医院STEMI救治基线调查数据为回顾性数据，存在部分患者救治信息不全、脱漏现象，且因为25家医院数据填报能力悬殊，使得基线调查汇总数据准确性下降，仅能为深圳市胸痛救治现状提供参考。但是，深圳市公立医院作为一个整体联合制订统一质控标准，并在体系内推行，这是深圳地区针对自身特点进行胸痛区域协同救治的新尝试。在此基础上，自2016年起，深圳市已全面开展公立医院STEMI救治的前瞻性观察，所有数据资料尽快实现质控中心专项管理，后续结果将陆续发布。相信在这种统一的规范化救治模式推进下，深圳市胸痛救治整体水平将会不断提高，使更多患者获益。

［1］谢荣迪，陈林莉，赵伟.深圳市急性心肌梗死的流行病学调查.中国医药导报，2013，10（19）：141-143.

［2］Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet，2015，385（9966）：441-451.

［3］中国胸痛中心认证工作委员会.中国胸痛中心认证标准（2015年11月修订）.中国介入心脏病学杂志，2016，24（3）：121-130.

Treatment conditions of ST-elevation myocardial infarction in 25 public hospitals in Shenzhen

PANG Xin-li，DONG Shao-hong，CHEN Rui-mian，LI Jiang-hua，LUO Lin-jie，CHEN Ke-qi，LIU Hua-dong，LI Jun，LIN Feng .Department of Cardiology，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518026，China Corresponding author：DONG Shao-hong，Email：dsh0904z@126.comCollaborating parties：25 public hospitals in Shenzhen

Objective To understand the treatment circumstance of ST-elevation myocardial Infarction (STEMI) patients at public hospitals in Shenzhen.Methods Directed by Public HospitalAdministration at Shenzhen Municipality (PHASM) and led by Chest Pain Treatment Quality Control Center at Shenzhen People’s Hospital (CPTQCC-SZ)，25 public hospitals in Shenzhen, including 15 PCI-capable hospitals and 10 non-PCI-capable hospitals，we investigated on the overall treatment conditions and the STEMI patient treatment situations from October to December 2015 in these hospitals. A regression analysis was performed between a few factors and the success rate of STEMI treatment was reviewed.Results 383 STEMI cases twere registered between October to December 2015 in the 25 public hospitals in Shenzhen，with 324 case treated in PCI-capable hospitals and 59 cases in non-PCI-capable hospitals.There were statistical differences between the PCI-capable hospitals and non-PCI-capable hospital in fi elds of total number of senior cardiologists (work year≥ 3 year)，total number of beds in general cardiology beds and number of beds in cccu(allP＜0.01). There was no difference in the time of obtaining the fi rst ECG at patient arrival between hospitals(P=0.052).Time for laboratory results availability for troporin was signif i cantly shorter in PCI-capable hospital[(25.0±4.2)min vs.(58.0±2.8)min,P=0.002] .Among the PCI-capable hospitals，the mean D-to-B time was 320 minutes, and mean F-to-B time was 380 minutes. In non-PCI-capable hospitals，D-to-N time ranged from 20 to 350 minutes and F-to-N time ranged from 25 to 380 minutes. Conclusions There are gaps among the overall conditions of the public hospitals in Shenzhen.The overall conditions and chest pain treatment conditions of non-PCI-capable hospitals had bigger gaps with PCI-capable hospitals.

Myocandial infarction；Baseline Surveys；Percutaneous coronary intervention

R542.22

2017-02-27）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 007

518026 广东深圳，深圳市人民医院心内科

董少红，Email：dsh0904z@126.com

协作部门：深圳市25家公立医院