医疗保险基金内部控制管理探析

张玉红

【摘 要】医疗保险基金是通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在我国当前对医保基金的管理中，个人缴纳部分进入个人账户，由个人支配使用；企业等组织缴纳部分进入社会医疗保险基金账户，由国家统一安排使用。医疗保险基金在人民群众福利提升中起到了重大作用，但在其资源有效配置，人民群众享受公平医疗待遇方面，仍然有很多工作要做。医疗保险基金内部控制是需要持续加强和改进的一项重要工作。本文首先分析了医疗保险基金内部控制管理的重要意义，进而阐明了医疗保险基金内部控制方面存在的主要问题，在此基础上，提出了加强医疗保险基金内部控制管理的主要措施。

【关键词】医疗保险基金；内部控制

伴随我国医疗保险制度的实施和我国医改步伐的逐步深入，人民群众的医疗福利待遇得到了较大程度的提升，保障了人民群众的医疗服务质量与水平。与此同时，医疗保险基金作为有限资源，在管理方面仍然存在一些不足与问题，需要不断加强与完善。特别是内部控制管理方面，应不断加强问题分析与持续改进，以保证医疗保险制度的稳定实施，提高医疗保险基金的使用效率。

一、医疗保险基金内部控制管理的重要意义分析

1.有利于推进我国医改进程的逐步深入

医疗改革是我国对医疗领域进行的中长期改革工作，近期，药品零加价改革、免收挂号费等新的医改措施正在实施与全面推进过程中，为人民群众提供了较为良好的医疗环境。与此同时，医疗保险基金的有限资源如何配置到无限的医疗需求中去，发挥最大的效用，也成为医疗保险基金管理的重要课题。医疗保险基金内部控制是从控制环境、风险评估、控制活动、沟通交流、监督考核等五个方面全方面实施的内部控制系统，在推进我国医改进程，促进医疗资源优化配置方面，将发挥具有针对性的有的放矢的积极作用，促进我国医改进程的深入实施。

2.有利于提升人民群众的医疗福利水平

医疗需求是人民群众的必然需求之一，伴随我国市场经济的持续推进发展，人民物质财富得到了有效的积累与增长，同时，人民群众对医疗服务质量与水平的要求也日益提高。对于国家社会福利及医疗保险基金的集中和使用，人民群众亦提出了更高的要求，这些都为医疗保险基金的管理质量与效率提升提出了更为严峻的挑战。加强医疗保险基金内部控制管理，在环境分析与控制活动建设方面，以医疗保险基金的有效使用为目标，将对人民群众的医疗福利水平提升起到更为关键的作用。

3.有利于促进我国国家治理的不断提升

国家治理是一个国家的顶层设计，国家治理的不断深入与提升，将为国家各项管理制度制定、实施与改进建立完善的机制体制，成为国家人民群众生活质量提升的基础。医疗保险基金制度是医疗保险基金内部控制的基础，也是国家在顶层设计方面建立的有效基础制度。加强医疗保险基金内部控制管理，将有效发现医疗保险基金的问题，通过问题的分析，发现医疗保险基金管理过程中的不足，为不断提升国家治理水平与能力提供一定的基础。

二、医疗保险基金内部控制方面存在的主要问题

1.内部控制制度建设仍需提升

医疗保险基金内部控制制度建设是医疗保险基金内部控制体系建设的基础，医疗保险基金连接着企业事业单位、员工个人、卫生组织、医院等单位和人员，在制度方面，国家建立了基本医疗保险制度，特别对城镇职工医疗保险缴纳与享有明确了相关要求。由于我国各区域之间发展并不均衡，一些区域在医疗保险内部控制制度建设方面较为初步，没有形成实施细则与控制标准，制度建设仍需提升。

2.内部控制实施执行仍需提升

医疗保险基金内部控制的目标是以内部控制建设，不断提升医疗保险基金的实施使用效率与效果，需要各地各区域结合实际情况，全力推进医疗保险基金的内部控制实施。在医疗保险基金内部控制实施过程中，有的地区医院与病人内控实施不到位，联合套取医疗保险基金的情况，造成医疗资源的不公平发展。也有的地区在医疗保险基金缴纳方面的监管较为初步，缴纳基数管理较为松散。

3.内部控制评价改进仍需提升

医疗保险基金内部控制管理是一项持续改进与提升的过程，需要建立较为完善的评价改进机制。对于医疗保险基金内部控制而言，全国各地对于医疗保险基金内部控制的评价改进层次不齐，有的地区对内部控制实施的效果评价停留于表面，没有深入其中查找与发现问题，使得内部控制建设与实施形同虚设，难以发挥其应有的效果。

三、加强医疗保险基金内部控制管理的主要措施

1.持续提升医疗保险基金内部控制制度建设

通过规范医疗保险的经办流程、基金征缴、待遇支付、财务管理、信息系统的内部控制制度，真正实现权责明晰和岗位制约。通过医疗保险网络监控预警平台，对医保基金运行实行全程监控，确保医疗保险待遇支付等环节安全运行，及时发现和纠正业务经办工作中出现的问题。

2. 持续提升医疗保险基金内部控制实施执行

严格按照国家关于医保基金管理的相关法规和制度进行账务管理，将征收的各项医疗保险基金及时分别缴入财政专户，实行收支两条线管理，各险种独立核算，运用会计电算化进行账务处理，做到医保基金专款专用。同时，在经办过程中，取消现金收支方式，基金征缴和待遇支付均通过银行代收代支，确保基金安全平稳运行。

3. 持续提升医疗保险基金内部控制评价改进

按照相关政策文件的要求，在就医、住院、转诊转院、特殊病种门诊医疗等方面进一步完善医疗服务管理。同时进一步完善定点医疗机构服务协议、制定详尽的考核管理办法，重点加强对事前和事中的监管力度，严格要求定点医院、药店认真履行医疗服务协议，同时开展两定单位考核，完善服务第三方监管。

四、结束語

医疗保险基金是国家为保障全国人民医疗质量与效果的重要抓手，内部控制是对其实施有效性的基本保障措施，国家、医疗机构、各地主管部门应加强内部控制建设，以不断提升人民群众的医疗福利水平。endprint