针刺配合康复训练治疗卒中后吞咽障碍疗效观察

韩林,高旸



针刺配合康复训练治疗卒中后吞咽障碍疗效观察

韩林,高旸

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

目的 观察针刺配合康复训练改善脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法 将60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组30例,两组均给予内科基础治疗及吞咽康复训练,治疗组患者在内科治疗及康复训练基础上给予针刺治疗。两组治疗前后分别进行标准吞咽功能评价(SSA)、洼田饮水试验评定及吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评定。结果 两组患者治疗后SSA评分较治疗前均明显降低(＜0.01), SWAL-QOL评分较治疗前均明显增高(＜0.01);治疗组患者治疗后SSA评分明显低于对照组(＜0.01),SWAL-QOL评分明显高于对照组(＜0.05);治疗组治疗后患者洼田饮水分级明显优于治疗前(＜0.01),与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 针刺配合康复训练能明显改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能,疗效优于单纯康复训练。

中风并发症;吞咽障碍;针刺;康复训练;洼田饮水试验;吞咽障碍特异性生活质量量表

脑卒中后吞咽障碍是由于吞咽器官或吞咽相关神经受损而导致吞咽过程中不同阶段损伤而出现的临床综合征,是脑卒中常见的并发症之一,也是临床康复治疗的难题。吞咽障碍严重影响患者的康复质量,可引发吸入性肺炎和营养不良,严重者可导致患者窒息而危及生命。研究显示,急性脑卒中患者发生吞咽障碍的比例高达44.7%,伴有误吸的中重度吞咽障碍的比例高达33%[1]。中医学把本病归属于“中风”范畴,与“喑痱”“喉痹”等相类似。笔者自2014年起采用针刺配合康复训练治疗中风后吞咽障碍,并与单纯康复训练治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部60例患者均来自2014年1月至2016年1月天津中医药大学第一附属医院针灸科及康复科住院治疗的脑卒中伴吞咽障碍患者。按入院先后顺序编号,按随机数字表法分为对照组和治疗组,每组30例。治疗前两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中风病西医诊断标准参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2],中医诊断参考国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。吞咽障碍诊断标准为具有中风病主要症状突然昏仆、半身不遂、偏身麻木和口眼歪斜中2项主要症状及吞咽困难者[4]。

1.3 纳入标准

①符合中风病中西医诊断标准且神志清楚,生命体征平稳;②发病1～90 d;③年龄40～80岁;④受试者接受针刺和吞咽康复训练并配合吞咽功能评分且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重的肝、肾、血液病及内分泌系统疾病者;②精神或智力障碍、听力障碍者;③既往患有或同时合并影响吞咽功能的其他疾病,如颅脑损伤、头颈部肿瘤、食管肿瘤、格林巴利综合征、重症肌无力等;④不适合或不接受针刺和康复训练的患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均给予神经内科常规对症治疗,如控制血压、调节血脂、控制血糖及营养神经等治疗,并对患者进行针对吞咽障碍的饮食管理、健康宣教及心理疏导。

2.2 康复训练

两组患者均接受吞咽康复训练[5]。①面部肌群训练,指导患者进行缩唇、咂嘴、鼓腮、微笑等动作的训练;②舌的控制训练,指导患者伸舌、收舌、翘舌,旋转舌体舔触上下口唇;③软腭的训练,用冰棉棒轻刺激软腭、舌根、咽后壁,指导患者发“a”音,然后嘱患者做空吞咽动作,反复进行;④喉肌的训练,嘱患者以舌顶住硬腭、屏住呼吸做吞咽动作,同时让其食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上感受喉部上抬,若出现喉部上抬无力医生施用手法刺激喉部浅表肌群促进喉上抬;⑤进食训练,进食时尽量取坐位,使躯干前倾约20°,颈部稍向前弯曲,如果为卧位,取健侧在下,头部前屈,抬高躯干30°,食物由健侧咽部进入食道,一般先选用糊状食物如菜泥、蛋羹等进行训练,逐渐过渡到固体食物和液体食物。

2.3 治疗组

在基础治疗及康复训练基础上,配合针刺治疗。

取风池(双)、完骨(双)、翳风(双)、上廉泉(任脉走行线上,舌骨上缘至下颌之间1/2处)、天突、通里(双)、列缺(双)、三阴交(双)、照海(双)、太溪(双)。穴位处常规消毒,选0.35 mm×75 mm毫针,双侧风池、完骨、翳风向喉结方向斜刺,进针2～2.5寸,施小幅度、高频率捻转补法(捻转幅度＜90°,频率为120～160转/min),双手施捻转手法1 min。上廉泉穴针尖向上刺入舌根,进针1.5寸,施快速捻转手法,然后退至皮下,分别向舌体两侧斜刺深达舌根,施小幅度捻转手法以舌根部麻胀感为度。选0.35 mm×40 mm毫针,天突穴先直刺进针0.2寸,然后将针尖向下延胸骨柄后缘缓慢刺入0.5～1寸。列缺穴针尖与桡骨小头呈30°向肘关节方向进针1寸;通里穴直刺0.3寸,三阴交、照海、太溪均直刺,进针0.5～1寸,均施以捻转手法,以局部酸胀为度。留针30 min,每日1次,14次为1个疗程。

2.4 对照组

患者在内科治疗基础上进行吞咽康复训练。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者于治疗前、治疗6星期后分别由专业人员进行吞咽功能、生活质量评定,评测人员未参加患者分组及治疗。采用标准吞咽功能评价量表(SSA)[6]、洼田饮水试验[7]评定患者吞咽功能,采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[8]评定生活质量。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,两组治疗前后比较采用配对检验,两组间比较采用独立样本检验;计数资料比较采用卡方检验。以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后SSA评分比较

由表2可见,治疗前两组患者吞咽功能SSA评分无明显差异(＞0.05),表明两组患者治疗前SSA评分基线一致,具有可比性。两组患者治疗后SSA评分与同组治疗前相比均明显降低(＜0.01),表明对照组与治疗组均明显改善了患者的吞咽功能;与对照组相比,治疗组患者SSA评分降低明显(＜0.01),表明针刺加康复训练治疗效果优于单纯康复训练。

表2 两组患者治疗前后SSA评分比较 (±s,分)

表2 两组患者治疗前后SSA评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 对照组3029.37±7.9826.70±7.491) 治疗组3030.83±7.9521.63±4.171)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.3.2 两组患者洼田饮水试验分级比较

由表3可见,治疗前两组洼田饮水试验分级比较差异无统计学意义(＞0.05),表明基线一致,两组具有可比性。经治疗后,两组洼田饮水试验分级比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组评分为1级和2级的患者明显多于对照组,表明治疗组疗效优于对照组。同组治疗前后比较,治疗组治疗后洼田饮水分级明显优于治疗前(＜0.01),而对照组治疗后洼田饮水分级与治疗前比较差异无统计学意义(＞0.05)。

表3 两组患者洼田饮水试验分级比较 (例)

3.3.3 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较

由表4可见,治疗前两组患者SWAL-QOL评分无明显差异(＞0.05),表明两组治疗前SWAL-QOL评分基线一致,具有可比性。两组患者治疗后SWAL-QOL评分与同组治疗前相比均明显升高(＜0.01),表明对照组与治疗组均明显改善了患者的吞咽功能;与对照组相比,治疗组患者SWAL-QOL评分改善明显(＜0.05),表明针刺加康复训练治疗效果优于单纯康复训练。

表4 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

表4 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 对照组3091.33±11.23118.13±19.231) 治疗组3090.47±11.90130.73±20.241)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

脑卒中所致的吞咽障碍系上运动神经元性延髓麻痹,其主要表现为随意性舌运动时间延迟,与吞咽有关的肌肉运动协调性降低,依据损伤部位不同分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。可能的发生机制为支配吞咽肌的颅神经的周围性或中枢性(皮质延髓束系统)损害后,导致舌运动受限、软腭麻痹,食物由口腔经咽部进入食管的过程中缺乏足够的动力,使食物通过期延长,滞留于咽部[9]。中医学认为本病属“中风”“喉痹”范畴,症在咽喉,根在大脑。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍在中国有上千年的历史,具有疗效肯定、操作简单、费用低廉的特点。

本研究所选用的风池穴为足少阳胆经和阳维脉的交会穴,可平肝潜阳、清利头目、调和气血,《类经图翼》载:“风池治中风不语,汤水不能入口。”翳风是手少阳三焦经腧穴,《针灸甲乙经》:“不能言,翳风主之。口僻不正,失欠,口不开,翳风主之。”完骨为足少阳胆经穴,《铜人腧穴针灸图经》中记载完骨穴治疗“喉痹颊肿”。风池、完骨、翳风三穴均在吞咽和迷走神经感觉纤维支配区域内,三穴进针时均刺向喉结,可刺激穴位处的神经,起到改善局部神经调节、血管营养、淋巴循环等作用[10]。上廉泉为经外奇穴,正当舌下,穴位周围没有其他骨性器官组织,适量刺激麻痹的神经和肌肉,可改善咽肌肌力、肌张力,使吞咽肌群运动障碍得以缓解,提高吞咽动作的协调性[11]。天突穴为任脉与阴维脉的交会穴,具有宣肺化痰、下气平喘、利咽开音之功。研究表明针刺天突穴可刺激咽部周围肌肉收缩,改善周围神经功能,恢复舌咽部的随意运动并能尽早建立起新的突触连接,加速吞咽反射的修复和重建[12]。列缺、照海为八脉交会穴对穴,两穴相配可治疗咽喉不通、吞咽困难的病症,现代研究认为针刺列缺、照海可以对大脑皮层产生较大的兴奋作用,促进其对皮层下神经的调节作用,最终使神经功能得以改善[13]。通里穴为手少阴心经络穴,络穴为病则不能言,针刺通里可活络通经、利咽开窍。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴,可补益肝肾,健脾利湿。太溪为肾经腧穴,已有研究证实针刺该穴可显著改善脑卒中后吞咽困难患者吞咽水、流质、固体食物时出现的误吸[14]。

摄食-吞咽障碍的康复训练作为经典的治疗手段,其治疗效果在国际上已得到认可。由于中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性,通过反复适当的康复训练,可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区,或使处于休眠状态的突触被代偿使用并且逐渐具备发放神经冲动的功能,从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力[15]。因此本研究采用针刺与吞咽康复训练相结合的治疗手段,通过对口唇、面颊部、舌咽部肌肉和神经主动或被动的刺激促进吞咽及构音器官的血液循环,提升咽部肌肉的灵活性和协调性。研究结果表明针刺配合康复训练可明显改善卒中后患者的吞咽功能,效果明显优于单纯康复训练。然而本研究尚存在研究样本量不足、缺乏长期随访数据等问题,这将是今后进一步研究关注的重点。

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Therapeutic Observation of Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Dysphagia

,.

,300193,

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture plus rehabilitation training in improving post-stroke dysphagia. Method A total of 60 patients with post-stroke dysphagia were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases in each group. The two groups were intervened by basic treatment of internal medicine and swallowing rehabilitation training, and the treatment group was additionally given acupuncture treatment. The Standardized Swallowing Assessment (SSA), water swallowing test and Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) were evaluated in the two groups before and after the treatment. Result After the treatment, the SSA scores in the two groups were significantly decreased compared to those before the treatment (＜0.01), and the SWAL-QOL scores were significantly increased compared to those before the treatment (＜0.01); the SSA score in the treatment group was significantly lower than that in the control group (＜0.01), and the SWAL-QOL score was significantly higher than that in the control group (＜0.05). The water swallowing test classification after the treatment was significantly superior to that before the treatment in the treatment group (＜0.01), and there was a significant difference compared to that in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training can obviously improve the swallowing function of patients with post-stroke dysphagia, and the clinical efficacy was superior to single rehabilitation training.

Post-stroke syndrome; Deglutition disorders; Acupuncture; Rehabilitation; Water swallowing test; Swallowing Quality of Life Questionnaire

1005-0957(2017)08-0910-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0910

2016-12-20

国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项课题(JDZX2015018)

韩林(1981—),男,主治医师,博士,Email:tjhanlin@163.com

高旸(1960—),女,主任医师,Email:gly712712@163.com