维持性血液透析患者治疗依从行为与治疗态度的关系研究*

石 梅,曹晓翼,张颖君,陈 林

(四川大学华西医院肾内科血液透析中心，成都)

维持性血液透析患者治疗依从行为与治疗态度的关系研究*

石 梅,曹晓翼,张颖君,陈 林△

(四川大学华西医院肾内科血液透析中心，成都)

目的探讨维持性血液透析(MHD)患者治疗依从行为与治疗态度的现况并分析二者间的关系。方法采用方便抽样调查2016年8-9月在四川省成都市某三甲医院行MHD的271例患者。结果患者的透析治疗依从率最高(89.9%)，其次为服药依从率(72.2%)，液体摄入依从率(37.9%)和饮食摄入依从率最低(34.4%)；89.9%的患者认为定期血液透析非常重要，认为按时服药、限制液体摄入和控制饮食非常重要的患者比例为62.1%～79.3%；相关分析结果显示，按时服药的重要性与服药依从性呈正相关，限制液体的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，饮食控制的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。单因素方差分析显示，综合治疗依从组患者的血液透析前肌酐和血磷控制优于不依从组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论MHD患者的服药、液体摄入、饮食控制依从率较低，对药物、液体和饮食管理的重视程度不足，患者的治疗依从性显著影响患者预后，今后需加强对患者的健康管理，提高其治疗依从性。

肾透析；治疗依从性；治疗态度

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者最主要的治疗方式之一。MHD治疗成功与否很大程度上取决于患者的治疗依从性。既往研究显示，绝大多数MHD患者不能依从治疗方案，其透析治疗不依从率、药物不依从率、液体限制不依从率和饮食摄入不依从率高达32.3%～82.4%[1-2]。上述结局可严重影响患者的生存质量，增加其入院率和治疗费用，提高患者的病死率[3]。

治疗依从性一直是慢性病研究关注的热点。目前国内外依从性测评以自评量表为主，但针对ESRD患者依从性的测评工具相对较少，且缺乏信度和效度较高的测量工具同时评估MHD的4种治疗依从行为(透析治疗、服药、液体限制和饮食摄入)，导致既往研究报道的MHD患者治疗不依从率的变异度较大。研究显示，针对ESRD患者研制的透析饮食和液体不依从性问卷是目前信度和效度较高且应用最为广泛的依从性测量工具[4]。该问卷包含4个条目分别评估液体和饮食依从的频率和程度，但工具相对简单且不能综合评估MHD的4种治疗依从行为[4]。终末期肾病依从性问卷(End-Stage Renal Disease Adherence Questionnaire，ESRD-AQ)是由美国学者近期研制的可测量MHD患者4种治疗依从行为的综合测评工具，信度和效度较高，可有效测评患者的治疗依从行为和治疗态度，识别依从性较差的患者以便及早采取有效的策略实施干预。因此，本研究旨在采用该工具测评四川省成都市某三甲医院MHD患者的综合治疗依从行为及患者对治疗的感知和态度并分析二者间的关系，以期为制订针对性的患者管理干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样的方法选取2016年8-9月在四川省成都市某三甲医院两个院区血液透析中心行MHD治疗的患者。共发放问卷280份，回收278份，有效问卷271份，有效回收率为96.8%。纳入标准：(1)年龄大于或等于18岁；(2)行MHD≥3月；(3)每周行MHD 2～3次；(4)自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：(1)精神障碍；(2)无阅读和书写能力。

1.2方法

1.2.1调查工具 (1)一般人口学资料调查表：由研究者自行设计，包括患者的性别、年龄、文化程度、医保费用支付方式等。(2)ESRD-AQ[5]：由Kim等学者2011年研制，通过文献回顾和专家咨询形成，包括46个条目和5个部分(一般人口资料和HD治疗信息5个条目、HD治疗依从性14个条目、服药依从性9个条目、液体限制依从性10个条目和饮食摄入依从性8个条目)，其中后面4个部分有4个条目直接测评患者的治疗依从行为、有4个条目直接测评患者对治疗的态度和感知。该问卷采用里克特评分和多项选择评分相结合的回答形式，其中依从行为分量表采用里克特评分(0～4分)，得分越高提示依从性越差，0分评定为完全依从，1～4分评定为不依从；对治疗的感知与态度分量表采用里克特评分(0～4分表示“非常重要”到“根本不重要”)，得分越高提示患者对治疗的感知水平越低；其余条目均不赋值，不计算得分。信度与效度分析结果显示，量表的内容效度指数为0.99，重测信度为0.83～1.00，具有较好的区分效度。

1.2.2资料收集 所有问卷均由研究者亲自发放。研究开始前先向调查对象讲解研究目的，获取调查对象知情同意后采用面对面调查的方法，当场发放问卷并当场收回。研究者逐一核查问卷填写的完整性，剔除无效问卷；采用双人双录入的方法，保证资料录入的准确性。

2 结 果

2.1一般人口学资料 纳入的271例患者中，男147例(54.4%)，女124例(45.6%)；年龄20～85岁，平均(57.45±16.03)岁；已婚者216例(79.9%)，未婚、离异、丧偶者55例(20.1%)；初中及以下文化者77例(28.4%)，大学及以上文化者125例(46.2%)；参与各类医疗保险266例(98.2%)，5例为全自费医疗(1.8%)。

表1 MHD患者的治疗依从行为

表2 MHD患者对治疗的态度与感知

2.2MHD患者的治疗依从行为 患者的透析治疗依从率最高(89.9%)，其次为服药依从率(72.2%)，液体摄入依从率(37.9%)和饮食摄入依从率最低(34.4%)，见表1。

2.3MHD患者对治疗的态度和感知 89.9%的患者认为定期血液透析非常重要，认为按时服药、限制液体摄入和控制饮食非常重要的患者比例为62.1%～79.3%，见表2。

2.4MHD患者对治疗的态度和感知与治疗依从行为的关系 按时服药的重要性与服药依从性呈正相关，限制液体的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，饮食控制的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 MHD患者对治疗的态度和感知与治疗依从行为的相关性分析

*：P<0.05；**：P<0.01

表4 MHD患者的综合治疗依从行为与临床指标的关系

2.5MHD患者的综合治疗依从行为与临床指标的关系 单因素方差分析显示，综合治疗依从组(完全依从4种治疗行为)患者的透析前肌酐和血磷控制优于不依从组(存在任意1种不依从行为)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

本研究综合评价MHD患者的4种治疗依从行为现状及患者对治疗的态度和感知与治疗依从行为之间的关系。研究结果显示，患者透析治疗、服药、液体摄入、饮食控制的不依从率分别为10.1%、27.8%、62.1%和65.7%，其中后3种行为的不依从率远低于透析治疗。本研究结果与Kim等[6]对美国MHD患者的调查结果类似。究其原因，可能源于绝大多数血液透析治疗是医院透析，患者若未按时到达指定医院透析，医务人员亦会及时提醒和督促；而服药、液体摄入、饮食控制均属于患者的居家自我管理行为，更多依赖于患者的居家自我管理知识和技能。此外，Kugler等[7]学者采用透析饮食和液体不依从性问卷对比利时和德国的MHD患者研究表明，患者的液体摄入、饮食控制不依从率分别为74.6%和81.4%，高于本研究的结果，可能与选用不同的测评工具有关[7]。陶珍晖等[8]对北京2家医院MHD患者的研究表明，患者的透析、药物、液体管理和饮食的不依从率分别为29.1%、6.6%、20.9%和23.1%，其药物、液体管理和饮食依从性远高于本研究，提示今后尤其应加强MHD患者的药物、液体和饮食管理，提高患者的居家自我管理能力。

本研究结果表明，89.9%的患者认为定期血液透析非常重要，而认为按时服药、限制液体摄入和控制饮食非常重要的患者比例相对较低(62.1%～79.3%)。Kim等[6]研究显示，98.7%的美国MHD患者认为定期血液透析非常重要，98.0%认为按时服药非常重要，95.0%和92.1%的患者认为限制液体摄入和控制饮食非常重要。该研究结果明显高于本研究，提示相对于透析治疗，患者对药物、液体和饮食管理的重视程度不足，这可能与患者的思想观念相关。本研究对部分研究对象进行访谈，结果表明多数患者认为药物、液体和饮食管理的作用微乎其微，即使不控制饮食和液体摄入，定期血液透析治疗亦可帮助其排除多余的毒素和水分。该结果提示，加强患者的健康管理指导，改变患者传统的思维方式，鼓励其积极参与药物、液体和饮食管理非常重要。

本研究结果亦显示，按时服药的重要性与服药依从性呈正相关，限制液体的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，饮食控制的重要性与液体摄入依从性、饮食控制依从性呈正相关，提示加强患者对透析治疗各方面的重视程度可提高患者的治疗依从性。因此，今后护士在临床护理中应加强对患者血液透析相关知识的宣教，帮助患者了解不依从治疗可能带来的严重后果，增加MHD患者对血液透析各方面治疗的重视程度，进而提高患者的治疗依从性[9]。

本研究结果表明，综合治疗依从组患者的透析前肌酐、血钙、甲状旁腺素和血磷水平均低于不依从组，Kt/V值高于不依从组；且透析前肌酐和血磷控制明显优于不依从组，差异有统计学意义(P<0.05)。该研究结果与陶珍晖等结果类似[8]，提示血液透析患者的综合治疗依从行为是其临床预后指标的主要影响因素，今后研究需加强血液透析患者综合治疗依从行为相关影响因素的探讨，并有针对性地采取干预策略，进而改善患者预后。

MHD患者服药、液体摄入、饮食控制依从率较低，对药物、液体和饮食管理的重视程度不足，今后需加强对患者的健康管理，提高其治疗依从性。

[1]Durose CL,Holdsworth M,Watson V,et al.Knowledge of dietary restrictions and the medical Consequences of noncompliance by patients on hemodialysis are not predictive of dietary compliance[J].J Am Diet Assoc,2004,104(1):35-41.

[2]Hecking E,Bragg-Gresham JL,Rayner HC,et al.Haemodialysis prescription,adherence and nutritional indicators in five European countries:Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J].NephrolDial Transplant,2004,19(1):100-107.

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[4]Vlaminck H,Maes B,Jacobs A,et al.The dialysis Diet and fluid non-adherence questionnaire:validity testing of a self-report instrument for clinical practice[J].J Clin Nurs,2001,10(5):707-715.

[5]Kim Y,Evangelista LS,Phillips LR,et al.The End-Stage renal disease adherence questionnaire(ESRD-AQ):testing the psychometric properties in patients receiving In-Center hemodialysis[J].Nephrol Nurs J,2010,37(4):377-393.

[6]Kim Y,Evangelista LS.Relationship between illness perceptions,treatment adherence,and clinical outcomes in patients on maintenance hemodialysis[J].Nephrol Nurs J,2010,37(3):271-281.

[7]Kugler C,Vlaminck H,Haverich A,et al.Nonadherence with diet and fluid restrictions among adults having hemodialysis[J].J Nurs Scholarsh,2005,37(1):25-29.

[8]陶珍晖，陈育青，曹立云，等．影响维持性血液透析患者依从性相关因素的研究[J]．中国血液净化，2016，15(7)：372-376．

[9]Clark S,Farrington K,Chilcot J.Nonadherence in dialysis patients:prevalence,measurement,outcome,and psychological determinants[J].Semin Dial,2014,27(1):42-49.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.036

R459.52

B

1671-8348(2017)27-3856-03

2016-11-25

2017-05-10)

四川省卫生和计划生育委员会基金资助项目(150144)。

石梅(1977-)，本科，护师，主要从事临床护理方面的工作。△

，E-mail:hxxuctou@163.com。