联合检测大脑中动脉及脐动脉阻力指标对胎儿宫内缺氧的诊断价值*

阳春芳，刘志辉，叶 江，胡 驰

(四川省宜宾市第二人民医院超声科 644000)

联合检测大脑中动脉及脐动脉阻力指标对胎儿宫内缺氧的诊断价值*

阳春芳，刘志辉，叶 江，胡 驰

(四川省宜宾市第二人民医院超声科 644000)

目的探讨彩色多普勒超声检测大脑中动脉(MCA)和脐动脉(UA)阻力指标对胎儿宫内缺氧的诊断价值。方法选取该院临床确诊的胎儿宫内缺氧孕妇121例，正常单胎无并发症孕妇200例，利用彩色多普勒超声检查胎儿MCA及UA阻力指标，比较分析其敏感性、准确性。结果与对照组比较，缺氧组胎儿MCA各阻力指标均明显降低，而UA各阻力指标显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；缺氧组MCA与UA各阻力指标比值较对照组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；MCA联合UA评估胎儿宫内缺氧灵敏度、准确率高，漏诊率低，而单以MCA较UA评估胎儿宫内缺氧灵敏度、准确率高，漏诊率低。结论联合检测MCA及UA阻力指标能够较准确预测胎儿宫内缺氧，且较单项指标灵敏度高、准确率高，漏诊率低。

超声检查，产前；胎儿；大脑中动脉；脐动脉；宫内缺氧

胎儿宫内缺氧是常见的产科严重并发症之一，是导致胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，围生儿死亡的主要原因之一。胎儿宫内缺氧易导致神经系统损害、大脑智力发育低下等严重后遗症，且缺氧时间越长对胎儿损害越大[1]。因此，早诊断、早治疗胎儿宫内缺氧，对新生儿神经系统影响越小[2]。目前产前诊断对胎儿宫内缺氧及病情发展判断的主要方法是胎心监护、胎动监测等，对胎儿宫内缺氧没有定量指标，无法及时有效地对临床疗效进行评估，且多种因素影响其结果判断的准确性(如产科医师的经验、母体肥胖、胎位不佳、胎动频繁等)[3-4]。本研究拟通过研究大脑中动脉(MCA)、脐动脉(UA)血流参数在胎儿宫内缺氧中的变化，较快捷、准确地对胎儿宫内缺氧作出诊断，以期为临床及时采取合理治疗措施提供有效依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2016年3月本院诊断为胎儿宫内缺氧孕妇121例为缺氧组，年龄25～39岁，平均(32.4±4.3)岁，孕周30～41周，平均(36.13±1.12)周，缺氧组胎儿均为单胎，且全部检查记录完整。另选取本院同期正常单胎孕妇200例为对照组，年龄23～38岁，平均(31.2±4.5)岁；孕周31～40周，平均(36.33±1.55)周。对照组纳入标准：(1)未合并糖尿病、妊娠高血压综合征、先天性心脏病、单脐动脉等疾病，无明显脐带打结、绕颈、绕腹等可能引起脐带血运障碍的情况；(2)胎儿无宫内缺氧表现；(3)超声检查胎儿大小与孕周基本相符。

1.2仪器与方法 使用GE-E8、Philips-iuElite 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz和5 MHz，并配有电影回放和录像功能。启动彩色多普勒，将取样线置于脐带胎盘插入口区域测量UA频谱；选定胎儿标准丘脑平面，探头向颅底移动，显示完整的大脑动脉环(Willis环)，于MCA中段测量频谱。尽量使取样线平行于动脉血流，取样夹角小于20°，测量收缩期峰值血流速度(Vmax)，舒张期平均血流速度(Vmin)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)及收缩期峰值与舒张末期流速的比值(S/D)。以上指标均连续测量4次取平均值，且为临床第一次确诊胎儿宫内缺氧后行产前超声检查测得的数据。

表1 两组MCA与UA各阻力指标比较

*：P<0.05，与对照组比较

2 结 果

2.1胎儿MCA、UA阻力指标比较 与对照组比较，缺氧组胎儿MCA各阻力指标均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而UA各阻力指标显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2MCA与UA各阻力指标比值比较 缺氧组MCA与UA各阻力指标比值较对照组均明显降低，组间差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组MCA与UA各阻力指标比值比较

*：P<0.05，与对照组比较

2.3MCA、UA及二者联合组诊断胎儿宫内缺氧结果比较 MCA确诊胎儿宫内缺氧101例，漏诊20例；UA确诊93例，漏诊28例；MCA联合UA确诊110例，漏诊11例；各组Youden指数、Kappa值均大于或等于0.70，但联合组灵敏度、准确率最高，漏诊率最低；MCA较UA灵敏度、准确率更高，漏诊率更低(表3)。

表3 MCA、UA及二者联合诊断胎儿宫内缺氧结果比较(%)

*：P<0.05，与MCA或UA组比较；#：P<0.05，与UA组比较

3 讨 论

胎儿宫内缺氧是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%～38.5%[5]。急性胎儿宫内缺氧多发生在分娩期，而慢性胎儿宫内缺氧常发生在妊娠晚期，产后往往表现为急性胎儿缺氧，最终导致不良妊娠结局或并发症，甚至死亡[6]。因此，加强缺氧胎儿的监测对提高围生医学质量有着极其重要的意义。

MCA是大脑半球血供最丰富的血管，可反映胎儿颅内血液循环的动态变化。正常妊娠时，随孕周增加胎儿脑发育逐渐完善，氧需求增加，胎儿MCA血流阻力指标降低。当胎儿发生轻度宫内缺氧时，母体及胎儿可发生一系列适应性改变，为保证胎儿重要器官(脑、心、肾)的血液供应，机体将重新进行血流分配，以达到代偿平衡，该过程称为脑保护效应[7]。UA是胎儿与母体连接的唯一枢纽，它的血流变化可反映胎儿-胎盘循环的血流变化。正常妊娠时，随孕周增加及胎盘的逐渐发育成熟，为了保证胎儿发育的血液供应，胎盘内RI、PI及S/D下降[8]。本研究结果显示缺氧组胎儿MCA RI、PI及S/D均较对照组明显降低，而胎儿UA以上阻力指标却显著加快，且缺氧组MCA与UA各阻力指标比值较对照组均明显降低。表明胎儿在宫内一旦出现缺氧，首先出现大脑保护效应，即脑血流阻力下降，血流速度加快，但该代偿保护效应有一定限度，若没有解除导致宫内缺氧的因素，大脑保护效应将失去代偿能力，出现胎儿脐动脉各阻力指标升高，进一步加重胎儿缺氧状态[9]。然而，MCA不能反映胎儿宫内缺氧失代偿后的脑血管收缩情况[10]，且UA作为胎儿与母体的桥梁血管，其血流参数不仅受胎儿自身诸多因素影响(如胎动、胎位、羊水等)[11]，还受母体诸多因素影响(如母体血容量、母体自身疾病、母体肥胖等)。因此，单以MCA或UA阻力指标来预测胎儿宫内是否缺氧可能存在一定的局限性。

本研究发现MCA联合UA评估胎儿宫内缺氧灵敏度、准确率最高，漏诊率最低，而单以MCA较UA评估胎儿宫内缺氧灵敏度、准确率高，漏诊率低，可能与MCA相对UA较少受胎儿及母体因素影响，易准确显示并测量其血流参数有关[12-13]。因此，MCA联合UA阻力指标监测对临床诊断胎儿宫内缺氧提供了更为准确且可以量化的依据，具有及时、有效、简单、安全、方便快捷、直观且可动态观察的优势，避免了以往研究中单一检测MCA或UA的不足，同时也避免了因临床诊断胎儿宫内缺氧常用方法(胎心监护、胎动监测)的敏感性低而导致漏诊[14]。

综上所述，应用联合检测MCA及UA阻力指标能够较准确预测胎儿宫内缺氧，且较单项指标灵敏度高、准确率高，漏诊率低，是一种简单、有效、方便快捷及可行的方法，能及时有效地为临床诊断胎儿宫内缺氧提供量化依据，对提高围生医学质量有重要意义。

[1]Burd I,Welling J,Kannan G,et al.Excitotoxicity as a common mechanism for fetal neuronal injury with hypoxia and intrauterine inflammation[J].Adv Pharmacol,2016,76(1):85-101.

[2]李天刚，杨磊，王艺璇，等．胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数及其比值在诊断胎儿宫内缺氧中的价值[J]．临床超声医学杂志，2013，15(5)：311-314．

[3]史亚萍，曹小荣．胎心监护在诊断胎儿宫内缺氧时漏诊病例分析[J]．吉林医学，2013，34(14)：2752-2753．

[4]乐杰．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：135-136．

[5]Perrone S,Santacroce A,Picardi A,et al.Fetal programming and early identification of newborns at high risk of free radical-mediated diseases[J].World J Clin Pediatrics,2016,5(2):172-181.

[6]Herrera A,Silver M.Perinatal asphyxia from the obstetric standpoint:diagnosis and interventions[J].Clin Perinatol,2016,43(3):423-438.

[7]Hirshberg A,Levine D,Schwartz N,et al.Reversed end-diastolic flow in the middle cerebral artery preceding death in a normally grown fetus[J].Obstet Gynecol,2013,122(2):507-509.

[8]Su J.Role of the fetoplacental endothelium in fetal growth restriction with abnormal umbilical artery Doppler velocimetry[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S123-S130.

[9]Nomura RM,Niigaki JI,Horigome FT,et al.Doppler velocimetry of the fetal middle cerebral artery and other parameters of fetal well-being in neonatal survival during pregnancies with placental insufficiency[J].Rev Assoc Med Bras,2013,59(4):392-399.

[10]Cheema R,Dubiel M,Gudmundsson S.Fetal brain sparing is strongly related to the degree of increased placental vascular impedance[J].J Perinat Med,2006,34(4):318-322.

[11]Mone F,Mcconnell B,Thompson A,et al.Fetal umbilical artery Doppler pulsatility index and childhood neurocognitive outcome at 12 years[J].BMJ Open,2016,6(6):e008916.

[12]Karlsen O,Ebbing C,Rasmussen S,et al.Use of conditional centiles of middle cerebral artery pulsatility index and cerebroplacental ratio in the prediction of adverse perinatal outcomes[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95(6):690-696.

[13]Haugen G,Bollerslev J,Henriksen T.Human umbilical and fetal cerebral blood flow velocity waveforms following maternal glucose loading:a cross-sectional observational study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95(6):683-689.

[14]潘慧琴，马献花，杜凤香，等．彩色多普勒超声检测脐动脉血流对评价胎儿宫内窘迫的临床应用价值[J]．宁夏医学杂志，2015,37(4):324-326．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.029

R445.1

B

1671-8348(2017)27-3837-03

2016-12-13

2017-03-28)

四川省宜宾市卫生和计划生育委员会基金资助项目(2015SF026)。

阳春芳(1981-)，本科，主治医师，主要从事产前超声方面研究。